Организация амбулаторной помощи хирургическим больным – ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И ПО ТЕХНОЛОГИИ «ХИРУРГИИ ОДНОГО ДНЯ», Приказ Минздрава РС(Я) от 11 августа 2009 года №01-8/4-941

Организация амбулаторной хирургической помощи

Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, авто­клавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологи­ческий кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уро­лога, онкологический кабинет.

По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицин­ского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10 000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хи­рурга поликлиники. На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поли­клиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осу­ществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной боль­ницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбула­ториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

При хорошей организации хирургической работы в по­ликлинике производят более разнообразные малые опера­ции. Преобладают вмешательства по поводу липом, ате­ром, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодич­ной области, вмешательства при локтевом бурсите, кон­трактуре Дюпюитрена; несколько реже производят опера­ции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцев кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях не­обходимо производить срочное гистологическое исследова­ние удаленных препаратов. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологи­ческому исследованию в плановом порядке.

Известно, что в поликлиниках хирурги не только зани­маются малой хирургией, но и продолжают лечение боль­ных, выписавшихся из стационара после больших опера­ций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хро­ническими хирургическими заболеваниями, в частности грыжами разных локализаций, варикозным расширением вен нижних конечностей, трофическими язвами голени, посттромбофлебитическим синдромом, доброкачествен­ными опухолями молочной железы, трещинами заднего прохода, параректальными свищами. Этих больных актив­но вызывают для осмотра 1—2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилак­тических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2—4 раза в год. После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуще­ствляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год. Больных с последствиями переломов и вывихов, с хрони­ческим остеомиелитом наблюдает в динамике травмато­лог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии — хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследо­вание 4 раза в год на протяжении 2 лет.

Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).

Наиболее сложная и ответственная задача поликлини­ческого хирурга заключается в организации и практи­ческом выполнении операций. Необходимо иметь не толь­ко соответствующие помещения (операционную, перевя­зочную) и инструментарий, знать показания к хирурги­ческому лечению данного заболевания в амбулаторных ус­ловиях, но и уметь правильно выполнять само вмешатель­ство и правильно вести больного в послеоперационном пе­риоде.

Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следу­ет с его подписью занести в индивидуальную карту амбу­латорного больного (форма № 025/у).

При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно на­правляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие:

1. Невозможность оказать полноценную помощь в ус­ловиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.
2. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стацио­нарного лечения.
3. Острые хирургические заболевания и травмы орга­нов брюшной и грудной полостей.
4. Состояние после проведенных реанимационных ме­роприятий.
5. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирурги­ческих вмешательствах в объеме малой хирургии.

Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга. Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Времен­ная госпитализация их в домашних условиях предусмат­ривает возможность ухода за больным, а также периоди­ческое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

extremed.ru

Оказание помощи на амбулаторном этапе

В большинстве случаев больной вначале сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. Квалифицированная хирургическая помощь больным хирургического профиля оказывается в поликлиниках. Поликлиники делятся на районные, городские, областные, специализированные, клинические. Хирурги поликлиник выполняют следующие задачи: диагностическую, лечебную, диспансеризацию и реабилитацию больных.

Диагностика. Хирург поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания. Используя доступные методы исследований, он устанавливает диагноз и решает вопрос о срочности и месте дальнейшего лечения больного (амбулаторно или в стационаре). Ургентные больные направляются в экстренном порядке в стационар. Больным с хронической патологией проводится необходимый объем обследования для направления на плановое лечение. На стационарное лечение направляются больные: при отсутствии эффекта амбулаторного лечения; больные, с хроническими хирургическими заболеваниями нуждающиеся в оперативных вмешательствах, выполняемых только в стационарах; больные, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях при наличии тяжелого сопутствующего заболевания и высоким операционным риском, но нуждающихся в хирургическом вмешательстве в объеме малой хирургии.

Лечение. В поликлинике выполняются консервативное и оперативное лечение хирургических больных. В поликлиниках производятся различные перевязки, блокады, малые хирургические вмешательства: удаление доброкачественных опухолей, хирургическая обработка небольших ран, наложение вторичных швов на гранулирующую рану, вскрытие абсцессов и флегмон подкожной клетчатки, вскрытие панарициев, удаление вросшего ногтя, поверхностно-расположенных инородных тел, пункция суставов и введение в них лекарственных препаратов и т.д. В последнее время акцент в оказании помощи больным переносится на амбулаторные учреждения. Поэтому при некоторых поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях).

Реабилитация. Одним из основных разделов работы хирургического отделения поликлиники являются наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из хирургического стационара после проведенных операций. Хирурги поликлиник проводят реабилитацию, т.е. восстановление трудоспособности больных, а в случае перехода больного на инвалидность помогают провести социальную адаптацию.

Диспансеризация — это активное выявление, предупреждения взятие на учет, лечение и наблюдение за лицами с хроническими хирургическими заболеваниями (грыжи, желчекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, трофические язвы, облитерирующий заболевания сосудов нижних конечностей и т.д.), за больными, после проведенного оперативного лечения. Больные, состоящие на диспансерном наблюдении, вызываются 2 раза в год, им проводится обследование и решается вопрос о необходимом объеме лечебных и профилактических мероприятий. Своевременная диагностика хирургических заболеваний (грыжи, калькулезный холецистит, варикозное расширение вен нижних конечностей и др.) позволяет рано направить их в хирургических стационар для проведения операции с целью профилактики возможных осложнений заболевания.

studfiles.net

Организация хирургической помощи в России

Организация хирургической помощи в России

С России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений. 1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма. 2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов. 3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.). 4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную помощь могут оказывать в стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи. 5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей. 6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.  

Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую истационарную хирургическую помощь. Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям. В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного центра. Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза. Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах. Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах. Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть — с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Ежегодно неотложная хирургическая помощь оказывается в среднем одному из 200 жителей России. В крупных больницах хирургические отделения реорганизуются в специализированные: травматологические, урологические, колопроктологические и т.д. В лечебных отделениях без специализации выделяют профилированные койки.  

Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 — 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хирургических стационаров. Число хирургических коек, необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5 — 2,0 койки на 1000 чел. Оказание неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопической служб значительно улучшает результаты лечения.

Деонтология в хирургии

Деонтология — наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.

Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:

диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;

родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;

обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения «больной»;

в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;

как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;

умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность — обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;

хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;

в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.

Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на психическое состояние каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен овладеть каждый медицинский работник.

studfiles.net

амбулаторная хирургия

Задачи работы врача-хирургаполиклиники

полное обследование и отбор больных, подлежащих плановым операциям;

своевременное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов грудной и брюшной полостей;

долечивание и реабилитация пациентов после выписки из стационара.

Полнота обследования на догоспитальном этапе позволяет значительно сократить предоперационный период, что улучшает прогноз в отношении профилактики гнойной инфекции и исхода операции.

Главная и основная задача хирурга поликлиники – диагностика, диффе-

ренциальная диагностика заболеваний и их рациональное лечение.

Регламентируемые нормы амбулаторного обследования больных врачами хирургического профиля (приказ № 1000 от 23.08.1981г.):

прием – 9 чел/час;

проф. осмотр — 15 чел/час;

обследование на дому – 1,25 чел/час.

Обследование на дому – важный раздел работы, хирурги обслуживают на дому от 6 до 12% врачебных посещений.

Значительную долю работы врача-хирургаполиклиники занимает экспертиза временной и стойкой потеритрудоспособности работающего контингента.

Диспансеризация больных с хирургическими заболеваниями является одним из основных направлений в работе хирурга поликлиники.

Главным критерием эффективности диспансерного наблюдения является уровень здоровья населения, который определяется методом экспертной оценки по уменьшению факторов риска, снижению заболеваемости.

Расписание приема хирурга составляется так, чтобы больной от начала до конца, по возможности, наблюдался и лечился у одного врача.

Большое значение имеют оперативные методы лечения: при планировании рабочего времени хирурга нужно учитывать, что на каждую плановую операцию требуется 25-35минут, гнойную –15-20минут, блокаду – до 10 минут, включая записи в медицинской документации.

Пристальное внимание уделяется ведению медицинской документации, осо-

бенно амбулаторных карт, имеющих медицинское и юридическое значение.

Структура хирургического отделения зависит от пропускной способности поликлиники и включает

кабинета врача;

процедурный кабинет;

предоперационную;

операционную;

чистую и гнойную перевязочные.

Предъявляются особые требования к устройству и содержанию помещений хирургического отделения. Все должно быть подчинено требованиям асептики и антисептики, отвечать современным требованиям санитарно-гигиеническихнорм:

studfiles.net

Организация и объем хирургической помощи в поликлинике

Поликлиника – специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской помощи больным, ненуждающимся в госпитализации, и осуществляющее мероприятия по предупреждению, выявлению и лечению заболеваний и их осложнений.

Амбулатория отличается от поликлиники более низким уровнем специализации и меньшим объемом работы.

По своему типу поликлиники бывают объединенными с больницами и самостоятельными; по возрасту обслуживаемого контингента населения – для взрослых и детей; по местоположению – городские и сельские; по административному делению – районные (центральные), областные, республиканские и ведомственные. По функциональному назначению различают лечебно-диагностические и консультативно-диагностические поликлиники при медицинских и научно-исследовательских институтах, областных и республиканских больницах и т. д.

Работа городских и районных поликлиник (и амбулаторий) лечебно-диагностического профиля строится по участковому принципу, ведомственных – по цеховому.

Показатель участковости определяется отношением количества посещений пациентов участка к общему числу посещений. Он считается хорошим, если составляет 75-80 %.

В объединенных поликлиниках принят цикловой метод работы (или циклическая система): врачи меняются через 3-6 мес.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению по всем специальностям, в том числе и по хирургии, является самой массовой (около 80 %). Она состоит в проведении лечебно-диагностической и профилактической работы. При этом профилактическая деятельность поликлиники представляет важнейшую задачу ее. Эта сторона деятельности наших лечебно-профилактических учреждений вытекает из профилактической направленности советского здравоохранения и медицины.

Центром предупреждения заболеваний были и остаются поликлиники и амбулатории. Их роль в диагностике, лечении и особенно профилактике заболеваемости резко возрастает в соответствии со стратегией экономического и социального развития советского государства. В содержание профилактической деятельности амбулаторий и поликлиник входят в первую очередь активная пропаганда санитарно-гигиенических знаний (гигиеническое воспитание, гигиена питания, труда и отдыха, ответственное отношение к своему здоровью и т. д.) и диспансеризация населения. К 1991 году предусматривается проведение выборочной диспансеризации (диспансеризация не только хронических больных, но и детей, учащейся молодежи, инвалидов войны и труда, беременных и работников некоторых предприятий и др.), а с 1991 г. – введение всеобщей диспансеризации населения, которая должна быть завершена к 1995 году.
Амбулаторно-поликлиническую помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывают в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник всех типов, в амбулаториях участковых больниц, в травмпунктах, а также в фельдшерских здравпунктах (доврачебную).

Неотложная помощь оказывается поликлиниками совместно со станциями «Скорой помощи». Травматологические пункты для оказания неотложной помощи, работающие круглосуточно, создаются при крупных поликлиниках города из расчета 1 травмпункт на 200 тыс. населения (в областных и республиканских центрах – не менее 100 тыс.), а также при медико-санитарныу частях крупных предприятий.

Однако главную роль в лечении больных с хирургическими заболеваниями играют хирургические кабинеты и отделения городских и районных поликлиник. Структура и штаты кабинетов и отделений зависят от мощности поликлиники, определяющейся количеством посещений в смену, ее функций и задач, от контингента обслуживаемых больных. Норматив потребности населения в поликлиническом обслуживании составляет 12,9 посещений в год на одного жителя города и 8,2 – на жителя села, в том числе 1,4 посещения хирургических кабинетов (отделений). Рабочая нагрузка хирурга на 1 ч работы составляет 9 посещений в поликлинике и 1,25 посещений на дому. Штатные нормативы медицинского персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек, исчисляются на 10 тыс. человек взрослого населения и составляют 0,4 ставки врача-хирурга, 2 – среднего медперсонала и 0,5 ставки санитара.

В хирургических отделениях крупных поликлиник с наличием в штате 5 и более хирургов вводится должность заведующего хирургическим отделением (0,5 ставки – при 5 ставках врача, 1 ставка – при штате из 8 хирургов).

Хирургический кабинет небольшой городской или районной поликлиники обычно состоит из 2 (реже из 1 или 3) комнат. В одной комнате хирург осуществляет прием, регистрацию и обследование больных, другая, соединенная с первой, служит перевязочной. При однокомнатном кабинете рабочее место врача совмещено с перевязочной: стол врача и кушетка для обследования больного находятся в одной половине комнаты, а перевязочный стол – в другой. В таком случае кабинет перегораживают ширмой. Если кабинет или отделение состоит из 3 комнат, в одной из них (обычно средней) врач ведет прием больных, в других, соединяющихся с кабинетом врача и расположенных по обе стороны от него, размещаются перевязочная и операционная или две перевязочные – чистая и гнойная.

В крупных поликлиниках хирургические отделения имеют 4 и более комнат: кабинет врача, чистая и гнойная перевязочные, операционная, а также предоперационно-стерилизационная и комната для анестезиолога. В консультативных и консультативно-диагностических поликлиниках может быть несколько кабинетов для приема больных, диагностических кабинетов (эндоскопический, ультразвуковой диагностики и т. д.) и небольшая перевязочная.

В кабинете врача-хирурга должно быть минимальное количество простой, удобной для пользования мебели: стол, 3 стула, ширма, кушетка для обследования больного. Из аппаратуры и приборов в комнате врача имеются негатоскоп, аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп, термометр, лента измерительная.

Документация кабинета: книга регистрации больных, операционный журнал; журнал для учета вакцинированных; журнал регистрации лиц, прошедших профосмотр, журнал ведения диспансеризации и др.

ksmu.org.ru

Организация амбулаторной хирургической службы — Мегаобучалка

Организация амбулаторной хирургической службы

Главная и основная задача хирурга поликлиники — это диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний и их рациональное лечение. В приказе N 1000 приведены нормативы амбулаторного обслуживания больных врачами хирургического профиля. На приеме нагрузка составляет 9 человек в час, на профосмотрах — 15, при обслуживании на дому — 1,25. Последнее также представляет собой важный раздел работы. Хирурги обслуживают на дому от 6 до 12% всех врачебных посещений больных на дому. Это чаще всего больные с трофическими язвами, сосудистой патологией нижних конечностей, онкологические заболевания и т.д. При необходимости на дому назначают лабораторные обследования, лечение, что требует в ряде случаев активных посещений.

Значительную долю работы поликлинического хирурга занимает экспертиза временной и стойкой потери трудоспособности работающего контингента. Анализ причин нетрудоспособности дает возможность не только сравнения заболеваемости по различным нозологическим формам, разрабатывать и осуществлять мероприятия по его снижению, но и характеризует степень компетентности врача-хирурга в вопросах тактики ведения и лечения больных.

Диспансеризация больных с хирургическими заболеваниями является практическим осуществлением профилактического направления российского здравоохранения и одним из основных методов в деятельности врачей поликлиник. Как записано в приказе 770 от 30.05.86 года «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», основной целью диспансеризации является разработка и осуществление мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения, снижение заболеваемости, улучшение условий труда и быта, увеличение активного творческого долголетия. При переходе к всеобщей диспансеризации населения в первую очередь планируется проведение профилактических осмотров инвалидов Великой Отечественной войны, организованного и неорганизованного населения.

Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является уровень здоровья населения, который должен определяться методом экспертной оценки по уменьшению факторов риска, снижению заболеваемости, изменению группы диспансерного наблюдения в сторону снижения.

Следует отметить, что амбулаторная хирургическая помощь в настоящее время переживает большие трудности, так как, начиная с 1986 года нет новых нормативных документов.

В основу деятельности поликлиническо-амбулаторных учреждений положен территориально-участковый принцип, то есть, оказание медицинской помощи населению, проживающему на закрепленной территории. Такое закрепление дает много преимуществ, главным из которых является полная осведомленность поликлиники и отдельных врачей о населении, демографической ситуации, заболеваемости, условиях жизни и труда.

Штаты амбулаторно-поликлинических учреждений определяются приказом МЗ СССР № 999 от 11.10.82 года, по которому на 10 тыс. взрослого населения для городов с числом жителей свыше 25 тыс. человек приходится 0,4 ставки врача-хирурга для оказания амбулаторно-хирургической помощи. В поликлиниках городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. амбулаториях сельской местности штатные нормативы устанавливаются в соответствии с приказом МЗ СССР №900 от 26.09.78 года.

Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний. В ее функции входят:

оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах,

лечение больных при обращении в поликлинику и на дому,

организация и проведение диспансеризации,

экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы, направление на МСЭ лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности, направление больных на санаторно-курортное лечение,

своевременная госпитализация больных, нуждающихся в стационарном лечении,

профилактические и противоэпидемические мероприятия,

санитарно-просветительская работа,

изучение здоровья прикрепленного контингента населения,

организация статистического учета и анализа показателей состояния здоровья.

В зависимости от мощности, по приказу № 1000 МЗ СССР от 29.09.81 поликлиники делятся на пять групп:

— I группа — свыше 1200 посещений в смену при обслуживании более 80 тыс. населения

— II группа – 751-1200 посещений при населении 50-79 тыс.

— III группа – 501- 750 посещений, 33-44 тыс. населения,

— IV группа — 251 – 500 посещений, 17-32 тыс. населения,

— V группа — 250 посещений при населении до 17 тыс. человек.

Структуру городской поликлиники также определяет приказ № 1000.

Особые требования предъявляются к устройству и содержанию помещений хирургического отделения. Здесь все должно быть подчинено требованиям асептики и антисептики: окраска полов и стен, мебель и т.д., так как от них в значительной мере зависит исходы оперативных вмешательств. По современным СниП, желательно иметь две перевязочные, которые сообщаются с кабинетом врача. При отсутствии такой возможности можно ограничиться одной, площадью не менее 22 м^{2, причем, они должны располагаться вне операционного блока. Стены их окрашиваются масляной краской, лучше их обложить керамической плиткой, как и полы. Мебели должно быть в минимальном количестве, вся она должна быть легко моющейся. Необходимо помнить, что если перевязочная одна, то, кроме регуляции потока больных, нужно иметь отдельные для чистых и гнойных перевязок наборы инструментов.}

Распорядок и расписание приемов врачей–хирургов необходимо составить так, чтоб больной лечился от начала до конца у одного врача. Хирургический прием необходимо вести в течение всего рабочего времени поликлиники.

Большое место в деятельности хирургического кабинета занимают оперативные методы лечения. В современных условиях в поликлиниках можно производить значительное количество плановых операций. Весьма часты также операции по поводу гнойных заболеваний мягких тканей, различного рода блокады, пункции суставов конечностей. При планировании рабочего времени хирурга нужно исходить из того, что на каждую плановую операцию требуется в среднем 25-35 минут, гнойную – 15-20, блокады – до 10 минут, включая записи в медицинских документах. Врачам-хирургам следует уделять пристальное внимание полноценному ведению медицинской документации, особенно заполнению амбулаторной карты, так как они в хирургической практике часто имеют не только медицинское, но и юридическое значение.

 

 

 

megaobuchalka.ru

190. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Объем консервативного и оперативного хирургического лечения.

ВВЕДЕНИЕ

В нашей стране медицинская помощь организована по территориальному принципу, однако с развитием страховой и частной медицины этот принцип особенно в отношении плановой помощи начинает меняться. Организации хирургической помощи Фельдшерско-акушерский пункт — оказывает экстренную доврачебную помощь, проводит профилактику заболеваний и травматизма жителям одного или нескольких сельских населённых пунктов. Участковая больница — оказывает экстренную и неотложную врачебную помощь при острых хирургических заболеваниях и травме, проводит работу по их профилактике, руководит работой фельдшерско-акушерских пунктов расположенных на этом участке района. Районная больница — оказывает хирургическую помощь всем больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, проводит плановое лечение наиболее распространённых хирургических заболеваний (грыжа, язвенная болезнь желудка, холецистит и т.д.) Областная больница — кроме объёма оказываемой помощи в районных больницах, обеспечивает оказания специализированной хирургической помощи: урологической, травматологической, онкологической и т.п. Городские больницы — оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь жителям районов города. Хирургические кафедры медицинских вузов — помимо оказания хирургической помощи ведут научную разработку определённых разделов хирургии. Научно-исследовательские институты — в соответствии со своим профилем оказывают специальную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем. Стационарная хирургическая помощь оказывается в хирургических отделениях трёх видов: общего профиля, специализированных и высокоспециализированных (центрах). Общехирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. Здесь лечат различные заболевания, среди которых более 50% приходится на острую хирургическую патологию и 20-40% на повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата. Специализированные отделения открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до 3 млн населения. Они предназначаются для оказания больным хирургической помощи по соответствующей специальности. В основе организации специализированных отделений лежат аналогичные принципы, способствующие концентрации больных по определённому признаку: • по заболеванию одной системы органов — отделения хирургии сосудов, хирургии лёгких, проктологические, урологические и т.п.; • по нозологическим формам, с учётом локализации — ожоговые отделения, хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулёза и т.п.; • по разделам хирургической патологии — онкологические отделения, неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.; • по особенностям методик операций — пластическая хирургия; • по возрастным особенностям — детская хирургия. Общехирургические отделения открываются, как правило, на 60 коек и более, специализированные — на 25-40 коек. Значительная часть городских и областных больниц являются клиническими, так как на их базе работают хирургические клиники медицинских институтов. Хирургические койки имеются также в специальных клиниках медицинских институтов, не входящих в городскую сеть, в научно-исследовательских институтах, находящихся в подчинении министерств и ведомств, в институтах АМН РФ. Организация экстренной и неотложной хирургической помощи. В городах она осуществляется по схеме: скорая медицинская помощь (здравпункт или поликлиника) — хирургический стационар. На селе: фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница — хирургическое отделение районной больницы. В хирургических отделениях для оказания экстренной хирургической помощи установлено круглосуточное дежурство хирургов, анестезиологов и операционных медицинских сестёр.

 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Отделения хирургического профиля должны размещаться в одном корпусе с приёмным покоем, операционным блоком, отделением интенсивной терапии и реанимации, поскольку они функционально зависят друг от друга. Палатные отделения организуются на 60 и более коек. Согласно СНиП (Строительные нормы и правила, 1971), отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть 30 коек. В палатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4 м2), процедурная (18 м2), перевязочная (22 м2), столовая (с числом мест не менее 50% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15 м2), ванная (12 м2), клизменная (8 м2), уборная (мужская, женская, для персонала). Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м2), ординаторская (10 м2 на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м2), комната старшей медсестры (10 м2), сестры-хозяйки (10 м2). В клиниках предусматриваются кабинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10-12 человек.  Палата — основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м2. Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 — двух коечные палаты, 2 — одно-коечные. Оптимальное число коек в палате — 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты дополняется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20°С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры. Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.).  При размещении больных надо учитывать особенности контингента так, должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это сделает лечение более эффективным, а главное предупредит осложнения.  Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном. Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования.  Организация труда медицинского персонала регламентируется «Типовыми правилами внутреннего распорядка”, на основании которых составляются правила для различных учреждений в зависимости от их назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня, который направлен на создание рациональных условий работы медицинского персонала и оптимальных условий для выздоровления больных. К персоналу хирургического отделения предъявляются особые требования: человеческие качества персонала не менее важны, чем качества их как специалистов. Необходимо безукоризненно выполнять принципы врачебной деонтологии и этики. Деонтология (греч. deon — должное, logos — учение) — совокупность этических и организационных норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Основные элементы деонтологии направлены на создание особого психологического климата в хирургическом отделении. Основной функцией психологического климата в хирургическом учреждении является создание условий для скорейшего, качественного и надёжного выздоровления больных. Из этого вытекают две основные цели: • минимизировать действие факторов, замедляющих и качественно ухудшаю-щих процесс выздоровления больных; • максимизировать степень восприятия больными более целесообразного для сохранения здоровья образ жизни.

 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.  Хирургическое отделение поликлиники должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п. Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Все комнаты хирургического отделения должны иметь умывальники. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены) должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.  Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём. Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара. В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. Для проведения этой работы хирург должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип Н.И.Пирогова о значении организации в медицине и хирургии в частности.  Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки, мытья инструментов, технике заготовки материала для стерилизации. Она должна умело помогать врачу и сестре при проведении некоторых манипуляций (помочь при раздевании, перевязке и т.д.). Знать об опасности нарушения правила асептики (уметь открывать биксы со стерильным бельём, подать стерилизатор с инструментами, таз для мытья рук и т.п.).  При проведении занятия в хирургическом кабинете поликлиники студенты вместе с работающим в кабинете хирургом ведут приём первичных и вторичных больных, участвуют в их осмотре, знакомятся с правилами заполнения медицинских документов (амбулаторная карта, диспансерная карта, талоны и направления) и отбором больных на госпитализацию. Наиболее интересные и тематические больные более подробно разбираются с преподавателем. По ходу приёма студенты знакомятся с порядком выдачи и продления больничных листов.  Таким образом, на занятиях в поликлинике студенты знакомятся с контингентом больных, который они не видят в стационаре, а также закрепляют практические навыки (наложение повязок, иммобилизация, инъекции и пр.).

191. Основной контингент хирургических амбулаторных больных. Организация и оснащение хирургического кабинета. Амбулаторная операционная — особенности асептики. Медицинские учреждения, осуществляющие внебольничное лечебно-профилактическое обслуживание населения

Первичная медицинская помощь при распространенных заболеваниях в России предоставляется населению через систему поликлиник. Помимо поликлиник существуют также фельдшерско-акушерские пункты, которые, в основном, располагаются в сельской местности, где оказывается т.н. доврачебная помощь. Городские поликлиники состоят из поликлиник для взрослых и отдельно для детей, и стоматологических поликлиник. Все вместе они образуют сложную сеть, работа которой, в большинстве случаев, направлена на предоставление первичного медицинского обслуживания в сочетании с вторичной (специализированной) медицинской помощью. Поликлиники, обладающие разной степенью возможностей, обеспечивают различный уровень качества медицинских услуг.

Современная территориальная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь населению и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению пациентов и предупреждению заболеваний.

В ее функции входят:

— оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах;

— лечение больных при обращении в поликлинику и на дому;

— организация и проведение диспансеризации;

— экспертиза временной нетрудоспособности;

— освобождение больных от работы; направление на МСЭК лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;

— направление больных на санаторно-курортное лечение;

— своевременная госпитализация нуждающихся в стационарном лечении.

Поликлиника проводит большую профилактическую работу, противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительную работу среди населения обслуживаемого района и изучает здоровье прикрепленного контингента населения, выявляет раннюю заболеваемость, организует статистический учет и анализ показателей состояния здоровья населения, изучает заболеваемость с временной утратой трудоспособности на прикрепленных промышленных предприятиях. Необходимо признать, что при всей неэффективности советской экономической модели и крайне низком ресурсном обеспечении, организационная структура отрасли и схема управления в целом позволяли осуществлять все основные функции комплексной системы здравоохранения. К сожалению, в постсоветской России пока ещё не было серьёзных попыток воссоздать логичную систему всеобщих оздоровительных мероприятий.

Схема профилактического обслуживания (особенно после разрушения единой государственной системы профилактических мероприятий, диспансеризации населения и санитарного просвещения) также носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний и отравлений. В более или менее организованном и структурированном виде функционирует лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать ЛПУ «по результатам деятельности») пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровней.

Итак, территориальная поликлиника – это медицинское учреждение, осуществляющее внебольничное лечебно-профилактическое обслуживание населения. Поликлиника — комплексное учреждение, располагающее кадрами специалистов, оснащением и оборудованием для оказания больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи, как при посещении поликлиники, так и на дому (амбулатория). Амбулатория отличается от поликлиники тем, что оказывает медицинскую помощь только по основным специальностям: терапия, хирургия, стоматология (иногда — педиатрия, акушерство и гинекология).

Географически поликлиники расположены таким образом, чтобы удовлетворять нужды жителей микрорайонов, количество населения которых варьируется от 10 000 до 75 000 человек. Оздоровительная деятельность и профилактические мероприятия, такие как профилактические осмотры населения, находятся под управлением муниципальных отделов здравоохранения. Расходы по производству медицинских услуг возмещаются через систему медицинского страхования и бюджета.

Амбулаторно-поликлиническая помощь –наиболее востребованный вид медицинской помощи, оказываемой населению врачами специалистами первичного звена здравоохранения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

На уровне первичного звена здравоохранения начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов.

Согласно данным статистики из 1000 граждан 750 человек в месяц имеют проблемы со здоровьем. Только 250 человек обращаются за медицинской помощью. Только 5 человек из них нуждаются в консультации узкого специалиста, 9 в стационарной помощи, 1 в высокотехнологичной, остальные нуждаются в помощи врача первичного звена.

Основные причины смертности и инвалидизации населения потенциально предотвратимы и отчасти связаны с повышением доступности и качества медицинской помощи. Сегодня повышается роль врача первичного звена в улучшении показателей здоровья населения.

Деятельность врача амбулаторно-поликлинического учреждения направлена на выявление заболевания при проведении профилактического медицинского осмотра или обращении за медицинской помощью, на проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий с целью предупреждения развития осложнений заболевания, инвалидизации, преждевременной смерти.

Врач амбулаторно-поликлинического учреждения определяет показания и объем необходимых диагностических исследований для уточнения диагноза, определяет показания для госпитализации в дневной стационар и круглосуточный стационар, осуществляет отбор пациентов, нуждающихся в высокотехнологичных видах лечения, осуществляет динамическое наблюдение пациентов с выявленными заболеваниями и проводит лечение и реабилитацию согласно индивидуальному плану лечебно-оздоровительных мероприятий.

В амбулаторно-поликлиническом учреждении организуется работа «Школ здоровья» для населения с целью повышения медицинской грамотности по сохранению своего здоровья.

studfiles.net