Как осуществляется финансирование омс – 6. Анализ тенденций финансирования обязательного медицинского страхования. Анализ деятельности фондов обязательного медицинского страхования, оценка их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

Содержание

14.Система омс в рф как источника финансирования и перспективы ее развития.

1. Формирование средств. Важнейшая характеристика системы ОМС – целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов. Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации средств может дать отрасли дополнительные средства. В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды здравоохранения (бюджеты всех уровней и средства ОМС) сокращались и абсолютно и относительно. Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования – это совсем не обязательно новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение. Общее условие положительного влияния ОМС – цельность этой системы, которая предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Преобладание страхового источника достигается несколькими способами: 1. Размер взноса на ОМС должен покрывать основную часть затрат на оказание медицинской помощи по гарантируемому государством «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника. 2. Классическая система ОМС строится на совместном участии работников и работодателей в формировании средств здравоохранения. Размер взносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения страхуется за счет целевых взносов. 3. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом: т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, то систему финансирования фактически будут регулировать местные власти. 4. Необходимо установить твердое правило направления бюджетной части в общие средства ОМС. Только на такой основе можно обеспечить целенаправленное распределение этих средств по отдельным территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС. Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей – в силу заведомо низкой доли целевых налогов в общем объеме финансирования здравоохранения. 2. Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами. 1. Предусматривает то, что сбор взносов осуществляется каждой страховой организацией. Одновременно вводится законодательно закрепленное правило перераспределения страховых взносов на основе установленной государством формулы подушевого норматива финансирования. 2. Сводится к тому, что одна из страховых организаций выделяется в качестве социально ответственной. Она страхует основную массу населения (в том числе группы с высокими рисками), но при этом отвечает за перераспределение средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков (Чехия). 3. Способ основан на создании специальных государственных организаций – фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России (Нидерландах). Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС. 3. Система распределения финансовых средств ОМС: возможно на основе двух вариантов. 1 вариант — двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС – другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС – других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан. Этот вариант в различных вариациях доминирует в российской системе ОМС. Его достоинство в том, что он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения. Недостатки: 1. Наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования. 2. Единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность. 3. В тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания. 4. Консервируются излишние мощности учреждений, поскольку хозяйственные расходы финансируются из бюджета вне зависимости от реальной работы ЛПУ. 5. Снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПУ вне связи с объемами помощи. 6. Ограничивается хозяйственная самостоятельность учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов. 2 вариант – слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе. В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ – только 30%). Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета покрываются расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство. При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам. В системе ОМС России страховщики заключают договоры преимущественно с государственными или муниципальными ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.

Перспективы развития ОМС в РФ планируется реализовать по нескольким основным направлениям: 1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения. 2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС. 3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС(увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счеток граждан РФ. 4. Принятие закона о гос гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной мед-ой помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов. 5. Обеспечение сбаланлированности объектов мед-ой помощи базовой(территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами. 6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты мед-ой помощи.

15.Виды медицинского страхования в РФ и их роль в финансировании медицинских организаций.

В РФ основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах — обязательном и добровольном [12, 167 с].

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет соответствующих средств.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование (ДМС).

Добровольное страхование расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами и действует на коммерческих началах. Как правило, ДМС организовано на акционерной форме собственности, а страховые тарифы в системе ДМС строятся по законам рынка.

Медицинское страхование дополняет финансирование из бюджетных ассигнований за счет привлечения средств федерального и территориальных фондов обязательного страхования и фондов добровольного страхования страховых медицинских организаций и страховщиков.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Отчисления на ОМС включаются в себестоимость продукции, а платежи на добровольное медицинское страхование производятся из прибыли предприятий или личных средств граждан.

Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

В первую очередь это страхователи — любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС — в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.

Следующий участник системы ОМС — страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские учреждения — ещё один участник системы ОМС — учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС — застрахованные лица — граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

Законом «О медицинском страховании граждан РФ» предусмотрена возможность заключения договоров между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения с разными формами собственности. Тем самым стало возможно общественное финансирование негосударственных учреждений. По закону учреждения здравоохранения получают статус «независимого хозяйствующего субъекта». Нормативная база, определяющая варианты организационно-правового статуса таких учреждений, пока слаба. Закон провозглашает право населения на выбор лечебно-профилактического учреждения и врача в рамках договора о медицинском страховании.

В системе обязательного медицинского страхования предусматривается следующий порядок финансового взаимодействия субъектов:

— хозяйствующие субъекты-плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования;

— органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

— территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных;

— страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;

— оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме «аванс-окончательный расчет». Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится перерасчет по ранее авансированным средствам. 16. Назовите отличительные особенности ОМС и ДМС и их дальнейшее совершенствование. Основные отличия полиса ОМС и ДМС

ОМС

ДМС

1.Составная часть государственного социального страхования, поэтому программа ОМС ограничена и приводит к острым проблемам, вызванным неквалифицированной медицинской помощью

1.Единственно возможная система качественного оказания медицинских услуг, договор которого заключается по усмотрению гражданина либо его работодателя

2. Обеспечение минимального гарантированного объема медицинской и лекарственной помощи бесплатно в рамках базовой программы

2. Предоставление возможности получения дополнительных медицинских услуг помимо государственных гарантий

3. Оказание бесплатной помощи, оплачиваемой  страховщиком из накопленных им средств

3. Оплата медицинских услуг совершается согласно условиям договора

4. Территориальная программа государственных гарантий определяет перечень медицинских учреждений, действующих в системе ОМС

4. Страховая компания разрабатывает программы ДМС для реализации, которых привлекает медицинские учреждений

5. Источник финансирования создается за счет страховых взносов, оплачиваемых работодателями, бюджетом государства

5. Источником финансирования могут быть собственные доходы граждан, работодателя

6. Тарифы устанавливаются по единой сетке, утвержденной государством

6. Тарифы устанавливаются согласно условиям договора

7. Государственные органы определяют систему контроля качества оказываемых медицинских услуг

7. В ходе заключения договора оговариваются сторонами методы осуществления контроля качества

Отличия по оказанию медицинских услуг: амбулаторно-поликлиническая помощь

ОМС

ДМС

1. Первичные приемы осуществляются в муниципальных медицинских учреждениях, поэтому в некоторых случаях наблюдаются очереди на прием к специалистам узкого профиля

1. Первичные приемы организовываются таким образом, чтобы их можно было пройти в  любой клинике, расположенной в районе местожительства

2. На прием к специалисту в области терапии отмечены большие очереди, которые больным выстоять затруднительно

2. Несмотря на то, что в крупных городах очереди, но они проходят быстро, поэтому больные не переутомляются

3. Часы приема врачей ограничены в результате нехватки кадров

3. Продленный рабочий день, позволяющий создать гибкий график работы врачей

4. Муниципальные поликлиники оснащены старым оборудованием, что не позволяет оказывать полноценное обследование и лечение

4. Клиники либо расположенные в них коммерческие отделения оснащены современнейшим оборудованием, поэтому диагностика проводится точнее

5. Нередко возникает необходимость дополнительного обследования в диагностических центрах, например МРТ, Эхограмма, на которые существует предварительная запись

5. В коммерческих отделениях клиник обследование проводится без очереди диагностических центров, без какой-либо дополнительной оплаты за процедуру

studfiles.net

Источники финансирования фонда медицинского страхования

Источниками финансирования фонда медицинского страхования являются:

— часть страховых взносов хозяйствующих субъектов и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законодательством;

— средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и бюджетов местного самоуправления, выделяемые на выполнение целевых программ;

— средства государственных и общественных организаций, предприятий;

— личные средства граждан;

— безвозмездные и благотворительные вносы и пожертвования физических и юридических лиц;

— доходы от ценных бумаг, находящихся в распоряжении фонда медицинского страхования;

— кредиты банков и других кредиторов;

— другие источники дохода.

Фонд медицинского страхования имеет право временно разместить на банковских счетах свободные финансовые средства с целью получения доходов или приобретения на них государственных ценных бумаг.

Средства фонда медицинского страхования используются на следующие цели:

— финансовое обеспечение медицинской помощи гражданам в соответствии с законодательными актами РФ;

— обеспечение финансовой устойчивости системы медицинского страхования;

— финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ;

— обеспечение профессиональной подготовки кадров сферы медицинского страхования;

— финансирование НИР и развитие материально-технической базы учреждений медицинского страхования;

— субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

— оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

— финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

— оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф;

— финансирование иных мероприятий в области медицинской помощи населению.

Фонд медицинского страхования ежегодно разрабатывает бюджет и готовит отчет о его использовании, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом в Государственной Думе РФ.

Финансовые средства фонда, не израсходованные в истекшем отчетном году, изъятию из фонда не подлежат, не учитываются при утверждении бюджета на очередной финансовый год и являются резервом фонда медицинского страхования.

newinspire.ru

Федеральный и территориальный фонды ОМС, их функции. Источники финансирования ЛПУ в условиях ОМС.

с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

• средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

• средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

• личные средства граждан;

• доходы от ценных бумаг;

• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

• иные источники, не запрещенные законодательством РФ»

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования — отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных

Одноканальная система через омсФФОМС, который переименуют в ФОМС РФ, будет финансировать территориальные фонды ОМС (ранее наполнявшиеся по разным каналам), в частности финансировать территориальные программы ОМС субъектов в рамках базовой программы ОМС. ФОМС РФ, так же как и сейчас, будет иметь право на страховой нормированный запас.

Раньше в территор шли налоги.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I[1].

Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав Фонда[2].



Среди основных функций фонда:

· Выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.

· Финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.

· Контроль за целевым использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования.

1. Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3.Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Зачем существует Территориальный фонд ОМС?

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — это самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами ОМС, полученными от страхователей.

§ Управление средствами осуществляется:

§ путем заключения гражданско-правовых договоров с СМО о финансировании;

§ путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.

§ Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.

К числу основных функций Фонда также относятся:

§ реализация государственной политики в области ОМС совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;

§ аккумулирование страховых взносов;

§ финансирование ОМС;

§ защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, в том числе иногородних и граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС;

§ обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

 

Лицензирование мед деятельности. Организация и порядок ее проведения.

Стр. 206

Лицензия(от лат. licentia — свобода, право) — специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензирование позволяет определять возможности медицинского учреждения в оказании лечебно — профилактической помощи и услуг с наделением правом заниматься медицинской практикой в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки медицинского персонала, состоянию материально — технической базы учреждения и его оснащения.

В процессе аккредитации определяется соответствие деятельности учреждений и врачебного персонала установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг.

Лицензирование и аккредитацию осуществляют лицензионно — аккредитационные комиссии, создаваемые при территориальных органах управления

Комиссия является государственной организацией и осуществляет свою деятельность в соответствии с утвержденным положением о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и предприятий, постановлениями и распоряжениями органа управления территории.

Проведение лицензирования и аккредитации больниц и поликлиник республиканского подчинения, клиник медицинских и научно — исследовательских институтов, в т.ч. Российской Академии медицинских наук, институтов усовершенствования врачей, учреждений судебно — медицинской экспертизы возлагается на Республиканскую лицензионно — аккредитационную комиссию, организуемую при Минздраве России.

Общее методическое руководство, а также решение спорных вопросов, возникающих при проведении лицензирования между учреждением и комиссиями любого уровня, возлагается на Центральную комиссию Минздрава России.

Спорные вопросы, возникающие при аккредитации, решаются на территориальном уровне третейскими судами.

Принцип взаиморасчетов по МЭСам позволяет сдерживать наращивание койко-дней у пролеченных больных, необоснованное назначение дорогостоящих диагностических методов, малоэффективных медикаментов, излишних лечебных процедур, что должно сделать объем и качество оказываемой медицинской помощи соответствующими состоянию здоровья пациента и дать в то же время положительный экономический эффект.

Стандарты медицинской помощи как составляющая МЭСов также пытаются широко использовать в практике для оценки качества медицинской помощи у пролеченных больных, что встречает, однако, значительные трудности. Это связано с тем, что стандарты медицинской помощи внедряются административным волевым методом, используются заимствованные стандарты без поправок на собственные особенности.

Использование стандартов медицинской помощи как критериев оценки ее качества в системе ОМС требует привлечения квалифицированных хорошо подготовленных экспертов. От их квалификации и опыта во многом зависит объективная оценка деятельности отдельного врача, учреждения и всей системы здравоохранения в целом, что особенно актуально в условиях жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессных исков.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам — оценка соответствия элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи


Рекомендуемые страницы:


Воспользуйтесь поиском по сайту:

megalektsii.ru

Финансирование медицинского страхования. Фонды медицинского страхования

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

  • средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных  бюджетов;
  • средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
  • личные средства граждан;
  • безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
  • доходы от ценных бумаг;
  • кредиты банков и других кредиторов;
  • иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

  • финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
  • финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

  • отчисления из бюджета;
  • средства предпринимателей;
  • личные средства граждан.

В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников:

  • платежи из бюджета;
  • отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти – ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Список использованной литературы

1. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ».

2. Бородин А.Ф. О медицинском страховании//Финансы.-1996.- № 12.

3. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования//Здравоохрание РФ.-2000.- №4.

4. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России//Российский медицинский журнал.-1996.-№ 1.

5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования//Аналитический обзор.-2001 г.

6. Г.В.Сулейманова . Социальное обеспечение и социальное страхование– М.1998

7. Журнал  «Эксперт». – 2001.- №9.

8. Журнал «Страховое дело». -2001.- №4.

 

www.askins.ru

Механизм деятельности фондов и осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) в России

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС), зафиксированной законодательством РФ, движение финансовых средств должно осуществляться следующим образом [1,  стр. 63].

Страхователь – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования – страховая медицинская организация (СМО) – лечебно-профилактическое учреждение.

Это означает, что территориальный фонд ОМС и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. В соответствии с нормативно-правовыми актами задачами  страховых медицинских организаций являются осуществление обязательного медицинского страхования путём заключения договоров, выдача страховых полисов, формирование списка застрахованных, оплата медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля за объёмом, качеством и сроками предоставления медицинских услуг.

Финансирование страховых медицинских организаций территориальными фондами обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами по числу застрахованных лиц. Финансово-кредитная деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования в этой системе направлена на выравнивание условий деятельности территориальных фондов.

Если у страховой медицинской организации недостаточно средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, то она, в соответствии с договором о финансировании ОМС, обращается в фонд за субвенциями. СМО обязана предоставлять фонду информацию о численности и составе застрахованных, объёме и стоимости оплаченных медицинских услуг; о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям; о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом под резервом оплаты медицинских услуг понимаются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.

Основой для оказания медицинских услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования является, как уже упоминалось выше, Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, на цели которой и должны расходоваться средства фондов обязательного медицинского страхования. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, включает в себя базовую программу обязательного медицинского страхования, объёмы медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объёмов медицинской помощи. Эта программа финансируется, главным образом, за счёт средств обязательного медицинского страхования и средств бюджетов всех уровней. Финансирование за счёт бюджетов происходит следующим образом.

Гражданам Российской Федерации на территории России предоставляется за счёт средств:

1)  федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России;

2)   бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.

За счёт средств бюджетов всех уровней осуществляется диспансерное наблюдение здоровых детей, льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, больницами, центрами и др.

Что касается базовой программы обязательного медицинского страхования, то она осуществляется исключительно за счёт средств ОМС, то есть за счёт средств, аккумулированных в фондах ОМС. В рамках этой базовой программы предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объёмов и видов медицинской помощи за счёт средств субъектов РФ (при этом объём медицинской помощи, предоставляемой по территориальным программам не может быть меньше объёма, установленного базовой программой). Финансирование территориальной программы ОМС осуществляет соответствующий территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Программу разрабатывают исходя из нормативов объёмов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования. Она пересматривается ежегодно.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчёте на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ по определённым ими показателями стоимости медицинской помощи в разрезе её видов и именно на их основе и осуществляется финансирование предоставления медицинских услуг гражданам в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Список использованной литературы

1. Финансы: Учеб. пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалёвой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Финансы и статистика, 2001.

www.askins.ru

Как организован фонд обязательного медицинского страхования? Куда мы платим свои деньги?

Все мы платим взносы в рамках фонда обязательного медицинского страхования, но многие не знают, как он функционирует и куда идут наши кровные денежки по причине того, что работа фонда далеко не прозрачна, как этого хотелось бы многим.

Если вы дочитаете статью до конца, у Вас, практически, не останется вопросов, как работает фонд обязательного медицинского страхования изнутри, из каких источников финансируется, вам станет понятнее, каким образом происходит финансирование медицинского обслуживания граждан России и куда идут деньги застрахованных, а также из каких выплат начисляются и не начисляются страховые взносы. Нужно быть грамотными во всем, что касается ваших денежных средств, некоторые даже путают понятия «страховщик» и «страхователь».

Для начала все должны понять и принять как должное, что страхование граждан в Российской Федерации – это необходимость, продиктованная временем. Также нужно понимать, если можно так сказать, иерархию взаимоотношений между застрахованным и страховщиком через фонд медицинского страхования. Взносы на обязательное медицинское страхование взимаются, и будут взиматься со всех легально работающих граждан России и лиц без гражданства, имеющих разрешение на работу.

Как же все-таки работает фонд обязательного медицинского страхования?

Деятельность фонда регулируется Федеральным Законом «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Не путайте, кроме обязательного, существует добровольное медицинское страхование, которое финансируется на основе своих программ. Граждане при этом получают дополнительные медицинские услуги – больше тех, которые предусмотрены обязательным медицинским страхованием. Такой вид страхования может быть личным и коллективным. Кстати, коллективная форма добровольного страхования в последнее время приобрела высокую популярность.

Что касается обязательного страхования, прежде всего всем нужно знать, что существует две структуры: федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). И, если у вас возникли какие-то проблемы или вопросы, то обращаться нужно первоначально в территориальный фонд.

Следует четко представлять весь цикл медицинского страхования: гражданин – страхователь – страховщик – медицинское учреждение.

  • Начнем с того, кто страхуется – гражданин. Как уже было сказано, в рамках обязательного медицинского страхования, каждый работник должен быть застрахован для получения полноценно медицинской помощи при возникновении надобности в получении таковой. В качестве застрахованного контингента являются работники предприятий или члены их семей.
  • Далее идет тот, кто страхует, то есть страхователь – в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия, организации, работодатели. Кстати, несколько раньше – до введения единого социального налога, в основном, только работодатели делали взносы в фонд обязательного медицинского страхования, тарифы для которых устанавливались Федеральным Законом (3,6%, из которых 0,2% – В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 3,4% – в территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
  • Страховщик является связующим звеном между гражданином и лечебным учреждением. Страховые медицинские организации – это третий уровень обязательного медицинского страхования. Этой деятельностью имеют право заниматься юридические лица любой формы собственности и организации, предусмотренные российским законодательством, и имеющие специальное разрешение (лицензию), выдаваемое департаментом надзора за страхованием. Таким организациям предоставляются денежные средства из территориальных фондов обязательного медицинского страхования по принципу количества застрахованных лиц. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис определенного образца. Страховые выплаты осуществляются в виде оплаты за лечение в медицинских лечебных учреждениях.
  • Медицинское учреждение. При наступлении страхового случая услуги оказывают медицинские учреждения, имеющие на это право: такие как больницы, поликлиники, институты, частные структуры, имеющие на это лицензию.

Как было сказано выше фонд обязательного медицинского страхования делится на федеральный и территориальный.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Правительство Российской Федерации согласовывает с правлением фонда и назначает исполнительного директора фонда, который в свою очередь формирует исполнительную дирекцию фонда.

Откуда же фонд финансируется? В настоящее время существует несколько источников финансирования:

  • единый социальный налог;
  • отчисления из федерального бюджета;
  • взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
  • добровольные взносы физических и юридических лиц;
  • доходы от вложения временно свободных денежных средств и др.

Федеральный фонд создан для реализации политики государства в области обязательного медицинского страхования. Он регулирует на территории России основные положения обязательного страхования (распределение Финансов по федеральным округам), а также:

  • распределение финансовых ресурсов при осуществлении страхования в субъектах Федерации: нивелирование разницы в условиях деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
  • финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
  • разработка нормативных документов;
  • участие в организации территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
  • участие в разработке базовой программы для всех субъектов Российской федерации;
  • мониторинг информации, в том числе и о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, обработка и предоставление достоверной информации в Правительство;
  • международные отношения в вопросах обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – это самостоятельная государственная некоммерческая финансово-кредитная структура, которая подчиняется и отчитывается перед Законодательным Собранием и Правительством РФ. Бюджет ФФОМС утверждается Государственной Думой.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

Фонды образовываются на территориях субъектов Российской Федерации и есть самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые отчитываются органам исполнительной и представительной власти.

Финансы территориальных фондов – это государственная собственность, не являются бюджетами других фондов и не подлежат изъятию.

Основной задачей есть реализация обязательного медицинского страхования на местах по правилам социальной справедливости. Как и у федерального фонда, у территориальных есть исполнительный директор, который назначается госадминистрацией на местах.

С чего удерживаются и не удерживаются средства для фонда обязательного медицинского страхования

Источниками поступления денежных средств в фонд являются:

  • единый социальный налог, из которого часть средств поступает в фонд. Ставка устанавливается законом;
  • налоги от налогоплательщиков на совокупный доход, применяющих специальные налоговые режимы;
  • субвенции из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ;
  • поступления из других источников, которые не запрещает Закон: спонсорская помощь, пожертвования и др.

Взносы в фонд страхования не взимаются из следующих выплат гражданам:

  • компенсации за неиспользованный отпуск;
  • выплаты при увольнении с работы;
  • командировочные выплаты, возмещение ущерба, причиненного увечьем или иной утерей здоровья;
  • стоимость спецодежды, спецобуви и других индивидуально защищающих средств;
  • возвращение расходов на проезд;
  • выплаты премий и других поощрительных начислений;
  • государственные стипендии и стипендии, которые выплачиваются студентам предприятиями;
  • акционные дивиденды;
  • любые пособия, которые выплачивает фонд обязательного медицинского страхования.

Если Вы внимательно прочитали статью, то наверняка, поняли, что федеральный фонд обязательного медицинского страхования – структура, без которой, наверняка можно было бы обойтись, конечно, это чисто субъективное мнение. Посудите сами – что, не могут между собой разобраться территориальные фонды, создали бы какой-нибудь координационный совет или межфондовый трест какой-нибудь, а так, сколько лишних спиногрызов на шее у страхователей. А вообще медицинская страховка – дело нужное. Спешите заключить договор медицинского страхования, чтобы чувствовать себя спокойно и ходить на работу, как на праздник.

Страхование, особенно в медицине, играет важную роль в оказании услуг по медицинскому обслуживанию граждан его важность трудно переоценить.

strakhowanie.ru

Федеральный и территориальный фонды ОМС, их функции. Источники финансирования ЛПУ в условиях ОМС.

с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

• средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

• средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

• личные средства граждан;

• доходы от ценных бумаг;

• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

• иные источники, не запрещенные законодательством РФ»

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования — отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных

Одноканальная система через омсФФОМС, который переименуют в ФОМС РФ, будет финансировать территориальные фонды ОМС (ранее наполнявшиеся по разным каналам), в частности финансировать территориальные программы ОМС субъектов в рамках базовой программы ОМС. ФОМС РФ, так же как и сейчас, будет иметь право на страховой нормированный запас.

Раньше в территор шли налоги.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I[1].



Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав Фонда[2].

Среди основных функций фонда:

· Выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.

· Финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.

· Контроль за целевым использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования.

1. Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3.Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Зачем существует Территориальный фонд ОМС?

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — это самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами ОМС, полученными от страхователей.

§ Управление средствами осуществляется:

§ путем заключения гражданско-правовых договоров с СМО о финансировании;

§ путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.

§ Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.

К числу основных функций Фонда также относятся:

§ реализация государственной политики в области ОМС совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;

§ аккумулирование страховых взносов;

§ финансирование ОМС;

§ защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, в том числе иногородних и граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС;

§ обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

 

Лицензирование мед деятельности. Организация и порядок ее проведения.

Стр. 206

Лицензия(от лат. licentia — свобода, право) — специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензирование позволяет определять возможности медицинского учреждения в оказании лечебно — профилактической помощи и услуг с наделением правом заниматься медицинской практикой в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки медицинского персонала, состоянию материально — технической базы учреждения и его оснащения.

В процессе аккредитации определяется соответствие деятельности учреждений и врачебного персонала установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг.

Лицензирование и аккредитацию осуществляют лицензионно — аккредитационные комиссии, создаваемые при территориальных органах управления

Комиссия является государственной организацией и осуществляет свою деятельность в соответствии с утвержденным положением о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и предприятий, постановлениями и распоряжениями органа управления территории.

Проведение лицензирования и аккредитации больниц и поликлиник республиканского подчинения, клиник медицинских и научно — исследовательских институтов, в т.ч. Российской Академии медицинских наук, институтов усовершенствования врачей, учреждений судебно — медицинской экспертизы возлагается на Республиканскую лицензионно — аккредитационную комиссию, организуемую при Минздраве России.

Общее методическое руководство, а также решение спорных вопросов, возникающих при проведении лицензирования между учреждением и комиссиями любого уровня, возлагается на Центральную комиссию Минздрава России.

Спорные вопросы, возникающие при аккредитации, решаются на территориальном уровне третейскими судами.

Принцип взаиморасчетов по МЭСам позволяет сдерживать наращивание койко-дней у пролеченных больных, необоснованное назначение дорогостоящих диагностических методов, малоэффективных медикаментов, излишних лечебных процедур, что должно сделать объем и качество оказываемой медицинской помощи соответствующими состоянию здоровья пациента и дать в то же время положительный экономический эффект.

Стандарты медицинской помощи как составляющая МЭСов также пытаются широко использовать в практике для оценки качества медицинской помощи у пролеченных больных, что встречает, однако, значительные трудности. Это связано с тем, что стандарты медицинской помощи внедряются административным волевым методом, используются заимствованные стандарты без поправок на собственные особенности.

Использование стандартов медицинской помощи как критериев оценки ее качества в системе ОМС требует привлечения квалифицированных хорошо подготовленных экспертов. От их квалификации и опыта во многом зависит объективная оценка деятельности отдельного врача, учреждения и всей системы здравоохранения в целом, что особенно актуально в условиях жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессных исков.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам — оценка соответствия элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи


pdnr.ru