Зубцы норма экг: Основы электрокардиографии | Руководство по кардиологии

Содержание

Нормальная ЭКГ: зубцы, сегменты, интервалы

Подробности

Для того, чтоб правильно оценивать ЭКГ, нужно запомнить основные нормы зубцов и сегментов. Анализ любой ЭКГ начинается с измерения всех зубцов и интервалов и проверке, соответствуют ли они нормальным значениям.

Зубец Р

Отображает последовательную деполяризацию правого+левого предсердий.
Должен быть положительным в I и II отведениях, двухфазным в V1.
Ширина Р должна быть меньше 0,12 сек, высота — меньше 0,25 мВ.

Интервал PQ

Определяется от начала зубца Р до начала комплекса QRS.
Интервал PQ соотвтствует времени сокращения предсердий + времени проведения через AV-узел.
В норме длительность PQ составляет 120-200 мсек (3-5 маленьких клеточек).

Зубец Q

Это первый отрицательный зубец комплекса QRS, предшествующий зубцу R.
В норме зубец Q отображает деполяризацию межжелудочковой перегородки.
Небольшой (до 2 мм) зубец Q может присутствовать в «левых» отведениях I, aVL, V5, V6.
Зубец Q более 2 мм может присутствовать в III отведении, но он должен исчезнуть, если записать ЭКГ попросив пациента глубоко вдохнуть, например:
Патологическим считается зубец Q, превышающий 1/4 амплитуды зубца R, шириной 40 мсек и более, или если он обнаруживается в отведениях V1-V3.

Комплекс QRS

Отображает деполяризацию (сокращение) обоих желудочков (подробнее про QRS).
В норме ширина QRS составляет 0,07-0,1 сек. (2-2,5 маленьких клеточки).
Амплитуда QRS в стандартных отведениях должна быть выше 0,5 мВ (5 клеточек), в грудных — больше 1,0 мВ (10 клеточек).

Сегмент ST

Сегмент ST отображает то время, когда оба желудочка сокращены, и их реполяризация (расслабление) только начинается.
Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J. В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV, в других отведениях элевация в 0,1 mV считается патологической.

Читайте подробнее про все виды элевации и депрессии сегмента ST.

Зубец Т

Отображает процесс быстрой реполяризации (расслабления) желудочков.
Зубец Т конкордантен комплексу QRS (т.е. основная направленность Т совпадает с основной направленностью QRS)
Может быть отрицательным в отведениях aVL, III, V₁; должен быть положительным в I, II, V₃-V₆.
В отведениях от конечностей — до 0,5 mV, в грудных отведениях — до 1,0 mV.
Подробно про зубец Т и его патологические изменения читайте в отдельной статье про зубец Т.

Зубец U

Отображает конечную стадию реполяризации желудочков, может отсутствовать на ЭКГ.
Сильнее всего выражен в отведениях V2-V3, где достигает 0,3 mV (обычно — около 10% высоты T)
Преимущественно проявляется при брадикардии.
Отрицательный или сливающийся с зубцом Т зубец U считается патологическим.

Дополнительные материалы по теме:

Расшифровка результатов ЭКГ

Результаты ЭКГ расшифровывают врачи-кардиологи клиники.

Данные передаются от датчиков на термобумагу в виде графического изображения, с линиями и зубцами разной формы и высоты. По ним определяются нарушения в работе сердца, его мышцы или проходимости электроимпульсов.

Особенности расшифровки

Расшифровка кардиограммы проводится пошагово. Скорость движения ленты с графиком должна быть 25 либо 50 мм/сек. По ней оценивается ритм сердца и состояние его мышцы. Определяются размеры, длина зубцов и интервалы между ними.

Оцениваются их форма и вектор. По длительности промежутков определяется регулярность ритма сердца. Стандартные принятые значения для расшифровки:

ЧСС – частота сокращений;
Р, Q, S и Т – виды зубцов;
PQ – период атриовентрикулярной проводимости;
Р – сокращения предсердий;
QRS – желудочковый комплекс;
QT – нарушение ритма, определение наличия кислородного голодания;
RR – расстояние между макушками QRS, регулярность сокращений органа.

ЭКГ-расшифровка включает в себя оценку кардиологом норм и отклонений сердечных ритмов, работы органа в целом, его кровоснабжения, проходимости электрических импульсов.

Кардиограмма в норме

Для нормальной работы сердца оно должно правильно сокращаться. Это происходит с помощью электроимпульсов. В результате орган сокращается с определенной частотой. Нормальный ритм сердца – от 60 до 90 ударов в минуту. Прекращение или замедление электроимпульсов называется блокадами. Они относятся к нарушениям сердечной деятельности и могут быть полными или неполными.

Блокады на ЭКГ свидетельствуют об учащенном или замедленном сердцебиении. Это указывает на наличие тяжелых заболеваний и приводит к серьезным последствиям. При полной блокаде импульсы отсутствуют. Опасность такого состояния кроется в том, что в итоге в мозг перестает доставляться кислород, а за этим следуют потеря сознания и нередко смерть. Блокады могут быть различной выраженности и зависят от возраста.

Некоторые виды блокад, например, внутрипредсердная или блокада I степени, как правило, не имеют клинических признаков и случайно выявляются по ЭКГ при плановом обследовании. Блокады первой степени, не проявляющиеся клинически, могут быть рассмотрены как вариант нормы.

Блокады включают в себя пучок Гиса (часть проводящей системы, скопление мышечных волокон). Он делится на две части (ножки) – правую и левую с передним и задним ответвлениями волокон. Блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ свидетельствуют о конкретных заболеваниях:

деформация перегородки в сердце;
митральный стеноз;
высокое артериальное давление;
ишемия;
появление тромбов;
острый инфаркт.

ЭКГ-норма: основные значения

Параметры	Показатели
R-R-R	Между зубцами равные интервалы
ЧСС	От 60 до 90 ударов в минуту
Р-зубец	Направлен по дуге вверх, высота – примерно 2 мм. Расположен перед каждым R. Может присутствовать в блокадах.
PQ	Интервал линии – 0,1–0,2 секунды
QRS	Длительность периода – примерно 0,1 сек, длина – 5 мм. После каждого QRS следует зубец Т и горизонтальная прямая.
Q	Направлен вниз, глубина меньше четверти R, может вовсе отсутствовать.
R-зубец	Наиболее высокий, идет вверх, длиной от 10 до 15 мм. Форма – остроконечная. Зубец имеется во всех ответвлениях.
S	Направлен вниз, с острым концом и разной глубиной – от 2 до 5 мм. Зубец имеется во всех ответвлениях.
Фрагмент S-T	Равен горизонтальной прямой между T и S.
Т-зубец	Направлен вверх, высотой меньше половины R, в V1 может быть таким же, не выше.

Как расшифровать кардиограмму?

Расшифровка электрокардиограммы проводится опытными кардиологами. Они проверяют передачу и пути электроимпульсов, отсутствие или наличие воспалительных процессов, деформаций сердечной мышцы, нарушения электролитного обмена. Результаты кардиограммы:

Разные интервалы между R-зубцами свидетельствуют о ненадежности синусового узла, мерцательной аритмии, блокаде сердца, экстрасистолии.
ЧСС менее 60 ударов/мин говорит о брадикардии, больше 90 уд/мин – о тахикардии.
Удлиненный интервал P-Q говорит об атриовентрикулярной сердечной блокаде, укороченный – о синдроме WPW.
Острый, высокий или двухгорбый Т – перегрузка сердца, ишемия. Если зубец сливается с S-Т-интервалом или флажковым R – острый инфаркт.
Расширение QRS – это гипертрофия желудочков или блокада ножек Гиса. Когда в комплексе нет просветов – фибрилляция желудочков либо пароксизмальная тахикардия. QRS в форме флажка – инфаркт.

Высокие, широкие или двухгорбые зубцы Р – это утолщение миокарда. Если вычерчен график в виде «пилы» – мерцание предсердий.
Широкий и глубокий Q-зубец – это любая форма инфаркта.
Отклонения высоты R- и глубины S-зубца – гипертрофия желудочка, R-вершина в виде «пилы» – блокада ножек Гиса.

Если основная линия кардиограммы выше или ниже положенного уровня больше чем на 2 мм – это может быть инфаркт, ишемия или стенокардия. Утолщение левого желудочка – это признак высокого артериального давления. Блокады пучка Гиса свидетельствуют о дистрофии сердца, склерозе, пороках органа, воспалительных процессах, сердечной недостаточности.

Врачи нашей клиники подробно расшифруют кардиограмму и расскажут обо всех нормах и отклонениях в ней. Каждому пациенту уделяется столько времени, сколько необходимо.

Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ с нагрузкой. Расшифровка электрокардиограммы

ЭКГ или электрокардиография — доступный и при этом высокоинформативный диагностический метод, позволяющий выявлять сердечно-сосудистые заболевания еще на ранних стадиях.

Кому показана ЭКГ?

Это исследование незаменимо, если:

у человека диагностирован ревматизм;
предстоит оперативное вмешательство;
пациент жалуется на дискомфорт, боли в груди и особенно — в области сердца;
имеются одышка, шумы в сердце, общая слабость;
пациент страдает артериальной гипертензией (гипотензией), аритмией;
есть подозрения на развивающиеся или уже имеющиеся болезни сердца;
имеются определенные заболевания внутренних органов, сахарный диабет, иные заболевания эндокринной системы;
обследуемому больше 40 лет;
пациентка ждет ребенка;
присутствуют такие отягчающие факторы, как курение, регулярное употребление спиртного, высокий уровень холестерина и т.д.

ЭКГ в «МедикСити»

Электрокардиография в «МедикСити»

ЭКГ в «МедикСити»

Как проводят ЭКГ сердца?

Суть электрокардиографического исследования заключается в регистрации возникающих в ходе сердечной работы электрических потенциалов и их графическом отображении посредством бумаги (или монитора).

Процедура, в среднем, длится 5-10 минут. Пациента просят раздеться до пояса, открыть запястья и щиколотки и лечь на кушетку.

Для исследования применяются металлические электроды, которые в местах прикрепления к телу смазываются специальным гелем (он способствует улучшению проводимости тока).

Электроды располагают на запястьях, щиколотках и участках передней и боковой поверхности грудной клетки. Через эти датчики в аппарат ЭКГ — электрокардиограф — поступает информация о работе сердца.

Электрические потенциалы, воспринимаемые аппаратом через электроды на теле пациента, при передаче усиливаются в несколько сотен раз, приводя в действие гальванометр. Колебания последнего и фиксируются на бумаге в виде графика — электрокардиограммы.

ЭКГ с расшифровкой

По завершении исследования врач-кардиолог приступает к расшифровке электрокардиограммы.

Первым делом, изучая ЭКГ, специалист смотрит на показатели ритма сердечных сокращений, сравнивая интервалы между зубцами R: они должны быть одинаковыми, если нет — ритм неправильный.

Далее подсчитывается частота сердечных сокращений (ЧСС): в норме этот показатель не должен выходить за пределы 60-90 ударов в минуту.

По зубцу Р определяется источник возбуждения в сердце. Для здорового органа нормой является синусовый ритм, тогда как предсердный, желудочковый и атриовентрикулярный ритмы указывают на патологию.

Изменения сердечной проводимости оценивается по длительности зубцов и сегментов: для каждого из них определены свои границы нормы.

Амплитуда зубцов — один из важнейших показателей ЭКГ. Увеличение данного параметра свидетельствует о гипертрофии некоторых отделов сердца. А это говорит врачу об имеющейся патологии, например, гипертонической болезни.

В ЭКГ с расшифровкой обязательно определяется электрическая ось сердца (ЭОС). Для людей астенического типа сложения характерно более вертикальное положение ЭОС, для пациентов гиперстенического телосложения — более горизонтальное. При серьезных изменениях в сердце ось смещается резко вправо или влево.

Подробно изучив эти и другие показатели электрокардиограммы, доктор дает заключение, в котором оценивает правильность ритма, источник возбуждения, ЧСС, характеризует ЭОС, а также указывает на конкретные патологические процессы, если они есть.

Интерпретировать результаты ЭКГ должен лишь опытный специалист, досконально разбирающийся во взаимосвязях между всеми элементами кардиологической кривой!

ЭКГ с нагрузкой или стресс-тест

Зачастую, когда нужно выявить нарушения сердечного ритма, провоцируемые повышением физической активности, применяют ЭКГ с нагрузкой.

Такая электрокардиограмма снимается после предварительно выполненных нагрузочных (или функциональных) проб.

Самый простой и не требующий специального оборудования, кроме электрокардиографа и секундомера, способ диагностики — ЭКГ с приседаниями или метод Мартинэ.

Суть метода: у пациента натощак снимают ЭКГ в покое, затем его просят за тридцать секунд присесть 20-40 раз. Сразу после этого записывается повторная электрокардиограмма, через три минуты — еще одна. Анализ разницы результатов ЭКГ до и после нагрузочного теста дает возможность оценить состояние исследуемого органа.

Беговые пробы аналогичны методу Мартинэ, только вместо приседаний пациент заданное время бежит на месте в максимальном темпе. Этот вид ЭКГ также записывается в покое, на пике активности и спустя несколько минут после завершения.

Сделать ЭКГ могут также при беге на беговой дорожке или ходьбе — на степ-платформе или лестнице с определенной высотой ступеней. Такие тесты используются для выявления стенокардии, нарушений ритма и проводимости электрического импульса сердца, провоцируемых физической активностью. А еще помогают оценить устойчивость организма к физической нагрузке.

В нашей клинике стресс-тест проводится на специальном велотренажере, соединенном с компьютером (см. велоэргометрия). Велоэргометрия применяется для диагностики проблем миокарда, развивающихся на фоне другой серьезной патологии, для выявления ишемии (недостаточности кровоснабжения) миокарда.

Метод имеет ряд противопоказаний, поэтому назначается избирательно.

ЭКГ с нагрузкой в «МедикСити»

велоэргометрия в «МедикСити»

ЭКГ с нагрузкой в «МедикСити»

ЭКГ в многопрофильной клинике «МедикСити»

Пройти электрокардиографию в нашей клинике — значит, позаботиться о своем здоровье, а также сэкономить деньги, время и нервы!

Без очередей, в удобное время, за считанные минуты вы получите объективную диагностику за адекватную цену. Процедура проводится опытными врачами-кардиологами с последующим анализом электрокардиограммы.

Узнать стоимость ЭКГ вы можете в нашем контакт-центре по телефону: +7 (495) 604-12-12.

«МедикСити» — это высокоточная диагностика и самые современные методы лечения! Доверьте заботу о вашем сердце профессионалам!

Выявление нарушений сердечного ритма при помощи холтеровского мониторирования ЭКГ: всегда ли исследование информативно?

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Каждый практикующий кардиолог согласится, что ощущение перебоев в работе сердца является одной из самых частых жалоб пациентов кардиологического стационара и кардиологического поликлинического отделения. При этом даже самый опытный врач никогда не будет полностью уверен, какие именно нарушения сердечного ритма стоят за этими жалобами. Именно поэтому на сегодняшний день суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру по-прежнему является обязательным исследованием у таких пациентов.

При выявлении нарушений ритма стоит обратить внимание на три основных вопроса:

• какова минимальная и максимальная длительность мониторирования ЭКГ для регистрации нарушений ритма?
• двух-, трех- или двенадцатиканальные регистраторы (мониторы) ЭКГ – что выбрать для оценки эктопической активности?
• каков минимальный и достаточный перечень программных возможностей?

Продолжительность мониторирования ЭКГ: как долго?

Этот вопрос задается наиболее часто. Наиболее правильным является мониторирование ЭКГ не менее 24 и не более 72 часов. При этом можно использовать как

24-часовой (чаще и предпочтительнее), так и 72-часовой регистратор. При отсутствии нарушений ритма за первые сутки после 30-минутного отдыха пациента проводится повторное мониторирование. При отсутствии значимых нарушений ритма за вторые сутки регистрации мониторирование продолжается до 72 часов. В дальнейшем повторная суточная регистрация ЭКГ производится на усмотрение лечащего врача.

Важным является также вопрос необходимости 72-часового регистратора. Такой регистратор может быть удобен, если пациент описывает связь ощущений перебоев в работе сердца с конкретными стереотипными физическими усилиями при длительных переездах, т.е. в ситуации, когда больной не может вернуться в клинику через 24 часа.

Если у пациента с жалобами на перебои в работе сердца нарушения ритма не выявлены в течение 3 суток мониторирования ЭКГ, стоит попытаться их индуцировать во время нагрузочного ЭКГ теста.

Выбор мониторов для анализа нарушений ритма.

При покупке двухканального регистратора дополнительных вопросов при анализе суточной ЭКГ, как правило, не возникает. Некоторое преимущество в редких случаях имеют трехканальные регистраторы: наличие дополнительного канала позволяет более четко дифференцировать желудочковые и суправентрикулярные аберрантные нарушения ритма.

Использование двенадцатиканальных регистраторов для выявления нарушений ритма не является целесообразным: исследование становится менее комфортно, но наличие отведений не вносит дополнительной информации о нарушениях сердечного ритма.

Использование двенадцатиканального монитора оправдано лишь в том случае, когда возникает необходимость оценить динамику сегмента ST и связать нарушения сердечного ритма с эпизодами ишемии миокарда.

Необходимые возможности программного обеспечения.

Правильный выбор возможностей программного обеспечения позволяет значительно облегчить и ускорить анализ холтеровской регистрации. Кроме того, врач, имеющий весь необходимый перечень программных возможностей, будет чувствовать себя гораздо увереннее и всегда будет знать, что ничего не пропустил во время анализа регистрации. Именно поэтому к выбору возможностей программного обеспечения необходимо подойти серьезно.

Нередко ощущения перебоев в работе сердца возникают у подростков и лиц молодого возраста с выраженной синусовой аритмией. При этом мы обычно обращаем внимание на ее выраженность и связь с фазами дыхания, которая наиболее отчетливо будет видна при использовании как стандартного выделения фрагмента для печати (рис.1, А), так использования «обзора ЭКГ» (рис. 1, Б).

Рис.1. Пациент К., 17 лет. Дыхательная аритмия в ночное время: стандартное выделение фрагмента для печати (А) и использование «обзора ЭКГ» (Б).

Именно «обзор ЭКГ» позволяет четко дифференцировать дыхательную и недыхательную синусовую аритмию с пароксизмальными суправентрикулярными нарушениями ритма: можно увидеть паузы после пароксизмов ускоренных суправентрикулярных ритмов и стереотипные периоды «гармошкообразного» рисунка с постепенным началом и постепенным окончанием при дыхательной аритмии, как это было представлено на рисунке 1.

Синусовая брадикардия (правильный синусовый ритм со снижением ЧСС менее 15% от возрастной нормы, что составляет для взрослых менее 60 в минуту) регистрируется во

сне у большинства взрослых здоровых людей, в дневные часы — у профессиональных спортсменов и у лиц с высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее часто приходится дифференцировать с СА блокадой I степени и блокированной предсердной экстрасистолией – нередко дифференциальная диагностика возможна только во время суточного мониторирования ЭКГ. СА блокаду I степени можно заподозрить по внезапному замедлению синусового ритма и такому же внезапному окончанию периода брадикардии, однако достоверно диагностировать это состояние можно лишь при проведении электрофизиологического исследования. Гораздо чаще врач выявляет блокированную предсердную экстрасистолию: регистрируются зубцы Р сразу же после зубцов Т или деформированные двугорбые зубцы Т из-за наложения на них Р зубцов. При этом не наблюдается постоянного интервала РР, как это бывает при АВ блокаде II степени. Эти признаки характеризуют блокированные суправентрикулярные экстрасистолы (рис. 2).

Рис.2. Пациентка Н, 58 лет: А — блокированные предсердные экстрасистолы в ночное время, на их фоне – одиночные интерполированные мономорфные желудочковые экстрасистолы; Б — графики распределения по часам брадикардии и желудочковой экстрасистолии.

У пациентки Н. на фоне блокированных предсердных экстрасистол выявлена эктопическая желудочковая активность. Особенно важно, что желудочковые экстрасистолы регистрируется именно ночью и только на фоне указанных эпизодов. Взаимосвязь этих событий крайне важна для правильного подбора терапии, поскольку проясняет механизм эктопической желудочковой активности. Именно поэтому предпочтительно, чтобы Ваше программное обеспечение позволяло автоматически построить графики распределения событий по часам.

Некоторые программы вместо графика распределения событий по часам предоставляют пользователям таблицу распределения по часам. На наш взгляд, такая таблица является гораздо менее удобной и наглядной и не позволяет врачу «с первого взгляда» оценить преобладание выявленных нарушений в то или иное время суток.

Важной является также возможность изменения вольтажа полученного ЭКГ-сигнала. Такая возможность особенно необходима, если регистрируется слабо

выраженный, низкоамплитудный зубец Р. Так, например, при смене положения тела в ночное время изменение вольтажа может облегчить диагностику феномена миграции водителя ритма по предсердиям и смены источника автоматизма (рис. 3).

Рис. 3. Пациент А., 77 лет: смена источника автоматизма (короткий эпизод нижнепредсердного ритма из 3 сокращений).

Увеличение общей амплитуды ЭКГ-сигнала приводит к более отчетливой визуализации зубца Р и, следовательно, достоверной диагностике описанных изменений. Кроме того, увеличение вольтажа важно при дифференциальной диагностике пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма. Так, на рисунке 4, представлена хаотическая предсердная тахикардия с наложившимися на зубцы Т зубцами Р. При отсутствии возможности увеличения вольтажа врачом распечатанные фрагменты тахикардии будут гораздо менее наглядными и вызовут большее количество вопросов у других врачей.

Рис. 4. Больная У., 75 лет: пароксизм хаотической предсердной тахикардии

Обязательной является также возможность выделения цветом нарушений ритма различной топографии. На рисунке 5 представлены суправентрикулярные (выделены синим) и желудочковые (выделены красным) групповые экстрасистолы.

Рис. 5. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы: А — суправентрикулярный триплет, Б — интерполированные желудочковые экстрасистолы.

Нередко в холтеровской регистрации встречаются ранние экстрасистолы двух видов: с коротким интервалом сцепления без наслоения на предыдущий зубец Т, а также с коротким интервалом сцепления с наслоением на нисходящее колено зубца Т, т.е. классические экстрасистолы типа R на Т. Способность программ выделять ранние желудочковые экстрасистолы (особенно с классификацией в отдельную группу «R на Т») также значительно облегчают работу врача: используя ее, можно быстро просмотреть запись и подсчитать количество таких экстрасистол.

Рис. 6. Ранние желудочковые экстрасистолы.

Если ранние желудочковые экстрасистолы возникают на фоне синусовой брадикардии, то последующая компенсаторная пауза может превышать 2 секунды (рис. 7А). При этом подсчет RR-пауз в течение суток и график их распределения по часам (рис. 7Б) стоит отразить в заключении и распечатать стереотипные фрагменты.

Рис. 7. Ранняя желудочковая экстрасистола «R на Т» на фоне синусовой брадикардии у пациента с ишемической болезнью сердца: А – стереотипный фрагмент регистрации; Б – график распределения таких фрагментов в течение суток с выраженным преобладанием в ночные часы.

Способность программы при первичном автоматическом анализе выявлять эктопические пароксизмальные нарушения сердечного ритма и производить их количественный подсчет является одной из самых главных возможностей. При их значительном количестве в течение суток имеет большое значение количественный подсчет пароксизмов до и после лечения. Именно поэтому приобретение программного обеспечения без возможности выявления и/или количественного подсчета пароксизмальных нарушений ритма крайне нежелательно (рис.8).

Рис. 8. Больная Г., 60 лет, страдает аритмогенной дисплазией правого желудочка: во время холтеровского мониторирования зарегистрированы частые пароксизмы правожелудочковой тахикардии на фоне аритмогенной дисплазии правого желудочка: А-стереотипные фрагменты желудочковой тахикардии; Б-опция «обзор ЭКГ» наглядно иллюстрирует частоту пароксизмов.

Кроме того, для пациентов с пароксизмальными эктопическими нарушениями ритма крайне важной является возможность выявления пауз, выведение их на экран и разметка во фрагменте абсолютного значения пауз с их количественным подсчетом. Особенности «выхода» из очередного пароксизма – через значимые или незначимые паузы – нередко предопределяют особенности клинического течения заболевания с развитием так называемых «аритмогенных синкоп». Так, на представленном ниже рисунке 9, короткий пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма заканчивается незначимым удлинением RR-интервала до 1552 мсек, а у больного с пароксизмами фибрилляции предсердий пауза превышает 2 секунды и при нарастании этого значения может стать причиной синкопального состояния.

Рис. 9. Короткий незначимый пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма у пациентки с гипертонической болезнью (А) и больного с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий (Б).

Возможность программного обеспечения подсчитать количество пауз в течение суток, построить график их распределения и вывести абсолютное значение каждой паузы во фрагментах распечатки, а также в итоговую сводную таблицу, — это абсолютно необходимые возможности при анализе суточной регистрации. Нередко именно абсолютные значения пауз показывают истинную причину синкопальных состояний пациента (рис. 10).

Рис. 10. Гемодинамически значимые паузы у пациента с синдромом Фредерика. Переход ФП в идиовентрикулярный ритм через RR-паузу=7.14 сек (А), далее (Б) – идиовентрикулярный ритм с паузами до 5.9 сек.

Большинство программ, представленных различными фирмами-производителями, предоставляют возможность врачу отредактировать в ручном режиме количество и продолжительность как RR-пауз, так и максимального RR-интервала. Возможность такой редакции является крайне полезной при повторном мониторировании одного и того же пациента (например, при динамическом наблюдении больного с мерцательной аритмией, принимающего β-адреноблокатор).

Программное обеспечение также должно давать врачу возможность установить абсолютное значение RR-интервалов, которые будут называться паузами. Это важно, поскольку понятие «пауза» будет различаться у взрослых и детей. У взрослых как на фоне синусового ритма, так и на фоне фибрилляции/трепетания предсердий паузами являются RR-интервалы более 2 секунд. У детей абсолютные значения пауз зависят от возраста.

Сопоставление различных возможностей графического изображения друг с другом нередко существенно меняют взгляд лечащего врача на тактику ведения пациента. Так, например, на рисунке 11 представлены различные экраны программы, расширяющие представления о генезе имеющихся нарушений ритма. Стереотипные фрагменты аллоритмии (А), отчетливо видной и в «обзоре ЭКГ» (Б), по времени четко соответствуют периодам ходьбы, описанным в дневнике пациентки. При этом можно видеть ишемическую динамику сегмента ST по трендам (В) и преобладание желудочковой экстрасистолии в периоды бодрствования на графике распределения по часам (Г).

Рис. 11. Больная А., 75 лет. Диагноз: стенокардия напряжения II функционального класса. Представлены стереотипные фрагменты желудочковой бигеминии (А), их большое количество в «обзоре ЭКГ» (Б), тренды динамики сегмента ST, ЧСС (В) и график распределения по часам желудочковой экстрасистолии (Г).

Достаточно большие трудности во время холтеровского мониторирования по- прежнему вызывает дифференциальный диагноз желудочковых нарушений ритма и аберрации проведения по системе Гиса при фибрилляции предсердий. Так, например, невозможно ориентироваться на наличие пауз из-за нерегулярности фонового ритма- фибрилляции предсердий. Только при сопоставлении с другими фрагментами суточной регистрации, генез которых не вызывает сомнений (по сути — сравнение «с самими собой» разных фрагментов), можно сделать какой-либо вывод о генезе расширенных сокращений (рис. 12).

Рис. 12. Больной Н., 68 лет: желудочковый куплет на фоне фибрилляции предсердий.

Нередко Ваше программное обеспечение в автоматическом режиме выявляет фоновую фибрилляцию и/или трепетание предсердий (как и имеющиеся на фоне синусового ритма пароксизмы). Тем не менее, врачу стоит в обязательном порядке проверить в «обзоре ЭКГ», все ли пароксизмы выявлены при автоматическом анализе. В настоящее время практически все существующие программы не способны на полное автоматическое выявление как фоновой мерцательной аритмии, так и суправентрикулярных пароксизмов. К сожалению, не всегда декларируемые производителем возможности программы соответствуют реальности на практике.

Рис. 13. Программа четко визуализирует мерцательную аритмию

В заключении хочется напомнить, что именно нарушения сердечного ритма являются наиболее частым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ. Поэтому при выборе минимальных и оптимальных возможностей программного обеспечения Вам стоит изучить предлагаемое программное обеспечение особенно внимательно.

Москва, 24.03.2009

Чтение электрокардиограммы — СтудИзба

ЛЕКЦИЯ № 9

Чтение электрокардиограммы начинают с общей оценки ее рисунка. При этом обращают внимание на правильность чередования зубцов и промежутков между ними (сегментов), направленность зубцов (направленные вверх считаются «положительными», вниз – «отрицательными»), высоту зубцов («вольтаж»), продолжительность зубцов и интервалов.

Для определения продолжительности фрагментов ЭКГ необходимо знать скорость подачи движения ленты, как правило это 25 мм/с или 50 мм/с, а для оценки вольтажа зубцов используют так контрольный милливольт – отрезок на ленте, указывающий сколько сантиметров составляет, мВ чаще всего это 1 см/мВ (может быть 0,5 и 2 см/мВ).

Оценивать фрагменты ЭКГ можно в миллиметрах или в милливольтах (высоту и глубину зубцов), и в миллиметрах или миллисекундах (протяженность сегментов и интервалов). Более грамотно производить оценку в милливольтах и миллисекундах. При этом сравнивают элементы электрокардиограммы с высотой и протяженностью контрольного милливольта с помощью циркуля-измерителя.В таблице 1 представлены нормы показателей ЭКГ у собак и кошек.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ЭКГ

1. Оценка ритма .Мы должны определить регулярность ритма и водители ритма.

2. Частота сердечных сокращений

3. Электрическая ось сердца

4. Анализ зубца Р

👆 Норма ЭКГ у взрослых и детей, расшифровка кардиограммы показатели нормы в таблице

Электрокардиограмма – это очень простой и информативный метод, который позволяет изучить работу сердца человека и определить причины боли в сердце. С помощью ЭКГ можно оценить сердечный ритм и состояние самой мышцы сердца. Результат электрокардиографического исследования выглядит как непонятные, на первый взгляд, линии на листке бумаги. При этом они содержат в себе информацию о состоянии и функционировании сердца. Расшифровка показателей ЭКГ должна проводиться опытным врачом, но если вы знаете, как расшифровать ЭКГ, вы можете самостоятельно оценить работу своего сердца.

Данные ЭКГ о работе сердца выглядят как чередующиеся зубцы, плоские интервалы и сегменты. Находятся эти элементы на изолинии. Необходимо разобраться с тем, что обозначают данные элементы:

Зубцы на ЭКГ – это выпуклости, которые направлены вниз (отрицательные) или вверх (положительные). Зубец Р на ЭКГ означает работу сердечный предсердий, а зубец Т на ЭКГ отражает восстановительные возможности миокарда;
Сегменты на ЭКГ – это расстояние между несколькими зубцами, которые находятся рядом. Самые важные показатели сегментов на ЭКГ это ST и PQ. На длительность сегмента ST на ЭКГ влияет частота пульса. Сегмент PQ на ЭКГ отражает проникновение к желудочкам биопотенциала через желудочковый узел напрямую к предсердию;
Интервал на ЭКГ – это промежуток, который включает и сегмент, и зубец. Грубо говоря, это 1 зубец с кусочком изолинии. Для диагностики большое значение имеют интервалы PQ и QT.

Всего на кардиограмме записывается 12 кривых. При расшифровке ЭКГ обязательно нужно обращать внимание на сердечный ритм, электрическую ось, проводимость интервалов, комплексы QRS, сегменты ST и зубцы.

Чтобы расшифровать ЭКГ, нужно знать, какой промежуток времени укладывается в одну клеточки. Стандартные показатели такие: клетка в 1 мм равно 0,04 секунды при скорости 25мм/с.

Интервалы между зубцами R должны быть равными, это определяет ритм сердца человека. Посчитав количество клеток между зубцами R и зная скорость записи показателей, можно также определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Норма ЧСС при расшифровке ЭКГ составляет от 60 до 90 ударов сердца в минуту. Посчитать ЧСС на ЭКГ очень просто. Если скорость ленты 50мм/с, то ЧСС = 600/ на количество больших квадратов.

Оценив зубец P, можно определить источник возбуждения в сердечной мышце. Показывает ЭКГ расшифровка синусовый ритм – норма для здорового человека.

Стоит также обратить внимание на смещение электрической оси сердца. Если смещение резкое, то это говорит о проблемах с сердечно сосудистой системой.

На ЭКГ расшифровка норма должна выглядеть следующим образом:

Сердечный ритм должен быть синусовый;
Нормальный показатель частоты сердечных сокращений – 60-90 уд/мин;
Интервалы QT – 390-450 мс.
ЭОС – ее всегда рассчитывают по изолинии. За основу берут высоту зубцов. Норма предполагает то, что R превосходит S по своей высоте. Если соотношение обратное, высока вероятность болезней желудочков;
QRS – при изучении этого комплекса обращают внимание на его ширину. В норме она может достигать 120 мс. Также не должно быть патологического Q;
ST – норма предполагает нахождение на изолинии. Зубец Т направляется вверх, характеризуется асимметричностью.

Удлинение интервалов может говорить об атеросклерозе, инфаркте миокарда и т. д. А при укороченных интервалах можно предположить наличие гиперкальциемии.

Чтение зубцов ЭКГ.

Р – отражает возбуждение правого и левого предсердия, этот зубец должен быть положительным. Он состоит наполовину из возбуждения правого предсердия и наполовину из возбуждения левого предсердия;
Q – отвечает за возбуждение межжелудочковой перегородки. Он всегда отрицательный. Нормальным показателем его считается ¼ R при 0,3 с. Повышение нормального показателя свидетельствует про патологию миокарда;
R – вектор возбуждения верхушки сердца. По нему определяется активность стенок желудочков. Должен определяться на каждом отведении. В противном случае предполагается гипертрофия желудочков;
S – зубец отрицательный, его высота должна составлять 20 мм. Также стоит уделить внимание сегменту ST. Его отклонения говорят об ишемии миокарда;
Т – обычно в первом-втором отведении направлен вверх, на VR имеет отрицательное значение. Изменение показателя свидетельствует про наличие гипер- или гипокалемии.

Зубцы нормальной ЭКГ человека: показатели в таблице

Обозначения зубцов	Характеристика зубцов	Диапазон длительности, с	Диапазон амплитуды в 1,2 и 3 отведениях, мм
P	Отражает возбуждение (деполяризацию) обоих предсердий, в норме зубец положительный	0,07 — 0,11	0,5 — 2,0
Q	Отражает начало деполяризации желудочков, отрицательный зубец направлен вниз	0,03	0.36 — 0,61
R	Главный зубец деполяризации желудочков, положительный (направлен вверх)	см. QRS	5,5 — 11,5
S	Отражает окончание деполяризации обоих желудочков, отрицательный	—	1,5 — 1,7
QRS	Совокупность зубцов, отражающих возбуждение желудочков	0,06 — 0,10	0 — 3
T	Отражает реполяризацию (угасание) обоих желудочков	0,12 — 0,28	1,2 — 3,0

Видео

Расшифровка ЭКГ – ритмы.

Расшифровка ЭКГ у взрослых: норма в таблице

Анализ положения зубцов на ЭКГ и измерение расстояния между высокими зубцами R и R – показатели кардиограммы, которые могут свидетельствовать о норме ЭКГ у взрослых.

Максимальная разница между высокими зубцами R и R может составлять 10%, в идеале они должны быть равны. Если синусовый ритм замедлен, то это указывает на брадикардию, а если частый, то у пациента тахикардия.

Таблица показателей нормы кардиограммы у взрослых

PQ	0,12 — 0,2 с
QRS	0,06 — 0,1 с
QT	до 0,4 с
RR	0,62 — 0,66 — 0,6
ЧСС	60-90 ударов в минуту
Ритм	Синусовый
P	не более 0,1 с

В кардиограмме могут быть указаны отдельно отклонения от нормы и конкретные синдромы. Это указывается в том случае, если кардиограмма патологическая. Отдельно также отмечаются нарушения и изменения параметров сегментов, интервалов и зубцов.

Норма ЭКГ у детей.

Норма ЭКГ у ребенка довольно сильно отличается от показания взрослого человека и выглядит следующим образом:

Частота сердечных сокращений у ребенка довольно высокая. До 110 ударов у детей до 3-х лет, до 100 ударов у детей с 3 до 5 лет. От 60 до 90 ударов для подростков;
Ритм должен быть синусовый;
Нормальный показатель зубца Р у детей – до 0,1 с;
комплекс QRS может иметь значения 0,6-0,1 с;
PQ – может колебаться в пределах 0,2 с;
QT до 0,4 с;

Отрицательные зубцы Т на ЭКГ: какое значение имеет показатель?

ЭКГ (электрокардиограмма) — универсальный метод обследования, который помогает выявить широкий спектр заболеваний различного характера. Однако полученный график по большому счету представляет загадку для пациента. Что значат тут, например, отрицательные зубцы Т? Полный исчерпывающий ответ конкретно для вашего случая даст только лечащий доктор. Ведь в прочтении кардиограммы важны не только определенные знания, но и большой опыт работы. В этом материале мы представим читателю важные базовые показатели, их норму, предположительные значения отклонений.

Что это такое?

С этого мы и начнем подготовку к ЭКГ-расшифровке. Зубец Т — важнейший показатель на электрокардиограмме, который может помочь доктору сделать вывод о процессе восстановления после сокращения сердечных желудочков. Он самый изменчивый в графике.

По его форме и расположению можно судить об амплитуде сердечных сокращений, наличии таких опасных заболеваний, состояний и патологий, как поражения миокарда, эндокринные болезни, интоксикация организма, прием неправильно подобранных лекарственных препаратов и т. д.

Поближе перейдем к расшифровке ЭКГ и норме по этому показателю.

Нормальные показатели для взрослых

На графике этот зубец совпадает с так называемой фазой реполяризации, то есть с обратным переходом калиевых и магниевых ионов через мембрану сердечных клеток. Именно после этого мышечное волокно клеток будет готово к следующему сокращению.

Теперь расшифровка ЭКГ. Норма у взрослых:

По изолинии Т будет начинаться после зубца S.
По направлению должен визуально совпадать с QRS. То есть быть положительным там, где преобладает R, отрицательным в зонах, где доминирует уже S.
Нормальная форма зубца — плавная. Ее первая часть будет более пологой.
Амплитуда доходит до 8-й клеточки.
Нарастает от 1 до 3 грудного отведения ЭКГ.
Зубец бывает негативным в V1 и aVL.
Всегда отрицательные Т в aVR.

Нормы для новорожденных и детей

Особенности расшифровки ЭКГ (норму у взрослых мы представили выше) для новорожденных:

В этом случае нормальные зубцы Т — низкие или даже совсем плоские.
Направления будут прямо противоположны взрослым. С чем это связано? Сердце малыша поворачивается по направлению — свое постоянное физиологическое положение оно занимает только на 2-4 недели жизни.

Теперь перечислим особенности детской ЭКГ — детей более старшего возраста:

В норме негативный Т в V4 может сохраняться до 10 лет, а в V2 и 3 — до 15 лет.
Как у подростков, так и у молодых людей более старшего возраста допустимы отрицательные Т в первом и втором грудных отведениях ЭКГ. Кстати, такой тип называется ювенальным.
Высота Т будет постепенно увеличиваться от 1 до 5 мм. Например, у школьников она примерно равна 3-7 мм. А это уже показатели, сравнимые со взрослыми.

О чем говорят изменения?

Давайте детально разберем, в чем причины отрицательного зубца Т на ЭКГ. В общем же электрокардиограмма помогает диагностировать следующие заболевания:

Остеохондроз.
Нарушение кровообращения в отдельных зонах головного мозга.
Общий дефицит калия.
Заболевания эндокринной природы.
Нейроциркуляторная дистония.
Постоянные стрессы, сильные нервные перегрузки.
Различного типа интоксикации организма. В том числе, никотином, гликозидами, аминазином, антиаритмическими лекарственными препаратами.
Гипертрофия сердечных желудочков.
Травмы, инфекции и опухоли различной природы.
Перикардит.
Тромбоэмболия.
Миокардит и пр.

Основные отклонения

Отрицательные зубцы Т — лишь одна разновидность отклонения подобного показателя электрокардиограммы от нормы. Но всего же их целый список — каждое наименование будет говорить о своем нарушении.

Основные будут такими:

Отрицательные зубцы Т.
Двухфазные.
Плоские.
Сглаженные.
Инверсия.
Коронарные.
Депрессия.
Снижение показателей.
Подъем зубца.
Высокие показатели.

Объяснение ряда отклонений мы приведем в следующих разделах статьи.

Отрицательный Т

О чем говорит отрицательный зубец Т на ЭКГ в первую очередь? Он указывает на ишемическую болезнь сердца. Причиной отрицательного зубца Т может стать и инфаркт — в случае, если отклонение сопровождается изменениями комплекса QRS.

Изменения, что будет показывать график ЭКГ, позволяют судить и о стадии некроза поврежденной сердечной мышцы:

Острая стадия. На графике аномальные QS, Q, сегмент ST будет проходить выше линии. Т при этом положительный.
Подострая стадия. Характеризуется отрицательным Т.
Рубцевание. Зубец Т слабоотрицательный или положительный.

Отрицательные зубцы Т во всех отведениях электрокардиограммы не всегда говорят о серьезной патологии. Нормальными такие показатели будут, если у пациента зафиксировано частое дыхание, он волнуется. Кроме того, отрицательные Т могут говорить и о том, что обследуемый недавно плотно отобедал блюдом, содержащим большой процент углеводов. Поэтому важна правильная подготовка к ЭКГ, чтобы избежать ложных подозрений.

Отрицательные Т могут также демонстрировать индивидуальную особенность работы сердца совершенно здоровых людей.

Патологии, о которых свидетельствует отрицательный Т

Однако в большинстве случаев этот показатель говорит о разного рода патологических состояниях. Отрицательный зубец Т будет наблюдаться при следующих заболеваниях и нарушениях:

Кровоизлияние субарахноидальное.
Состояние после частых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии.
Так называемое «легочное сердце».
Нарушение нервной или гормональной регуляции работы сердца — сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезни, затронувшие надпочечники или гипофиз.
Ряд сердечных патологий — кардиомиопатия, инфаркт, воспалительный процесс в перикарде, миокарде, стенокардия, пролапс митрального клапана, эндокардит.

Двухфазный Т

Иное название — признак «американской горки». Зубец Т сначала опускается ниже изолинии, после чего пересекает ее, становясь положительным.

Двухфазный Т-зубец может говорить о следующих отклонениях:

Блокада элементов-ножек пучка Гисса.
Интоксикация препаратами-гликозидами.
Гипертрофия левого сердечного желудочка.
Повышенный процент содержания кальция в крови.

Сглаженный зубец

На графике Т будет выглядеть несколько уплощенным. К сглаживанию показателя могут привести следующие причины:

Злоупотребление алкогольными напитки, препаратами-антидепрессантами, «Кордароном».
Пациент пребывает в состоянии волнения или страха.
Инфаркт миокарда, находящийся в стадии рубцевания.
Сахарный диабет.
Чрезмерное употребление сахара, сладких блюд и напитков перед проведением обследования.
Дистония нейроциркуляторная.
Гипокалиемия.

Сниженный показатель

Здесь имеется ввиду амплитуда зубца Т — она будет составлять менее 10 % от комплекса QRS. О чем говорит такое отклонение от нормы?

Причин сниженного показателя Т-зубца несколько:

Ожирение, излишняя масса тела.
Кардиосклероз.
Гипотиреоз.
Почтенный возраст пациента.
Тонзиллит.
Дистрофия миокарда.
Анемия.
Кардиопатия дисгормональная.

Также причиной отклонения может быть прием пациентом препаратов-кортикостероидов.

Инверсия

Инверсия — иными словами, переворачивание зубца Т. Как это выглядит на электрокардиограмме? Зубец меняет свое положение относительно изолинии. То есть в отведениях с положительными (в норме) Т он вдруг переворачивает собственную полярность.

Не всегда инверсия будет говорить именно о патологии. Она считается нормой при ювенильной конфигурации (если наблюдается только в правых отведениях), признаках ранней реполяризации, что характерна для профессиональных спортсменов.

Инверсия Т в то же время будет признаком ряда заболеваний и патологий:

Кровоизлияние в головной мозг.
Недавний приступ тахикардии.
Ишемия головного мозга либо миокарда.
Нарушения в проведении импульсов по пучку ножек Гисса.
Состояние сильного стресса.

Высокие показатели

Высокие показатели по зубцу Т не будут считаться нормой-исключением. Они свидетельствуют о подобных заболеваниях:

Анемия.
Гипертрофия левого сердечного желудочка.
Первые минуты ишемии субэндокардиальной.
Гиперкалиемия.
Кардиомиопатия — алкогольная или климактерическая.
Преобладающее влияние на сердечную мышцу парасимпатической нервной системы.

Плоский Т

Уплощенный, слабо инвертированный Т — спорный показатель. В индивидуальных случаях он будет нормой. У некоторых пациентов говорит о дисфункциях сердечной мышцы, ишемических, дистрофических процессах.

Может сопровождать следующие серьезные заболевания и опасные состояния:

Полная блокада в желудочках проводящих путей.
Хронический или острый панкреатит.
Гипертрофия миокарда.
Нарушение электролитного или гормонального баланса.

Кроме того, плоский зубец Т может наблюдаться при системном приеме противоаритмических медикаментов.

Коронарный Т

На кардиограмме зубец Т отражает способность эндокарда удерживать электрический отрицательный потенциал. Из этого следует, что при коронарной недостаточности зубец изменит свое направление. При нарушении он визуализирован в одной из следующих форм:

Негативный, отрицательный.
Равнобедренный.
Остроконечный.

Все перечисленное – это так называемые зубцы ишемии. Иное их название — коронарные.

Важная особенность — зубцы будут максимально проявляться на кардиограмме в тех областях, где наблюдается наибольшее повреждение. В зеркальных отведениях показатель будет острым, равнобедренным. Чем более выражен Т на графике, тем сильнее проявилось повреждение миокарда.

Подъем зубца

Рост амплитуды может быть следствием умеренного физического перенапряжения пациента, анемии, тиреотоксикоза, гиперкалиемии, различного рода инфекций. Также это индивидуальная норма для ряда здоровых людей.

Подъем зубца Т может быть одним из признаков вегето-сосудистых патологий с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

Зубец Т — важный показатель на ЭКГ. Специалист по его отклонениям судит о развитии у пациента заболеваний, наличии дисфункций — не только сердечных, но и нервных, гормональных, инфекционных или воспалительных.

Атриовентрикулярная блокада второй степени после удаления зуба

Anesth Prog. 2016 Осень; 63(3): 156–159.

, DDS, PhD, , DDS, PhD, , DDS, PhD, и, DDS, PhD

Takaaki Kamatani

Кафедра оральной и челюстно-лицевой хирургии, Токийский университет стоматологии, Showatry

Аяко Акизуки

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии Университета Сёва, Токио, Япония

Сэйдзи Кондо

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии Университета Сёва, Токио, Япония

0 010012 Тацуо Тацуо Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии Университета Сёва, Токио, Япония

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии Университета Сёва, Токио, Япония

Адрес для переписки с доктором Такааки Каматани, Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Сёва Университетская школа стоматологии, 2-1-1 Сензоку Ота-Сити, Токио 145-8515, Япония; мок.liamg@ikaakatinatamak.

Поступило 2 декабря 2015 г.; Принято 28 апреля 2016 г.

Abstract

Хотя сердечные аритмии иногда связаны с удалением зубов и стоматологической анестезией, атриовентрикулярная блокада редко наблюдается во время стоматологических процедур. Мы сообщаем о редком случае атриовентрикулярной блокады I типа II степени (феномен Венкебаха), возникшей после двустороннего удаления ретенированных третьих моляров нижней челюсти под общей анестезией у 16-летней японской девушки.После консультации с кардиологом мы тщательно следили за жизненно важными показателями пациента в послеоперационном периоде, включая артериальное давление, насыщение кислородом и электрокардиограмму, используя прикроватный монитор. Ее послеоперационный период протекал гладко. Электрокардиограмма в 12 отведениях на следующий день не выявила отклонений. В этом случае мы предполагаем, что экстубация назотрахеальной трубки или рото-глоточная аспирация могли вызвать вагусный рефлекс, который вызвал атриовентрикулярную блокаду II степени I типа. Наш опыт показывает, что для профилактики и выявления неотложных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, проходящих стоматологическое лечение под общим наркозом, даже у молодых здоровых пациентов следует использовать стандартный сердечно-сосудистый мониторинг.

Ключевые слова: Атриовентрикулярная блокада II степени типа I, удаление зуба, общая анестезия

У пациентов, проходящих стоматологическое лечение, сообщалось о широком спектре сердечных аритмий и других сердечных заболеваний. ^1–4 Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенным сердечным заболеванием, встречающимся в стоматологической практике.⁵

Аритмии — это изменения нормальной частоты сердечных сокращений, вызванные нарушениями сердечного ритма, частоты или сократимости. ⁶ Большинство случаев аритмии являются преходящими. Иногда, однако, развиваются тяжелые аритмии, такие как мультифокальная желудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. ^7,8 Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями особенно склонны к тяжелым аритмиям в результате стоматологической нагрузки или местной анестезии, содержащей вазопрессоры.⁹

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это тип брадиаритмии. Общие причины АВ-блокады включают ишемическую болезнь сердца, прием различных лекарств (например, блокаторов наперстянки и кальциевых каналов), заболевания соединительной ткани и ревматическую лихорадку. ^10,11

Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени включает частичное прерывание передачи импульса от предсердий к желудочкам и редко наблюдается во время стоматологических процедур. Здесь мы представляем первый известный случай АВ-блокады второй степени типа I (феномен Венкебаха), возникшей после удаления третьих моляров под общей анестезией у 16-летней японской девочки.

Клинический случай

16-летняя японская девушка ростом 155 см (61 дюйм) и весом 40 кг обратилась в нашу стоматологическую клинику по поводу двустороннего ретинированного третьего моляра нижней челюсти. Хотя пациентка была молода и здорова, ее третьи моляры нижней челюсти были глубоко ретинированы и прикреплены к нижнечелюстному каналу. Кроме того, поскольку она очень опасалась стоматологического лечения, мы решили удалить эти зубы под общей анестезией из-за риска интраоперационного кровотечения, парестезии из-за возможного послеоперационного повреждения нижнечелюстного нерва и стоматологического беспокойства.Ее предоперационные жизненные показатели были в основном нормальными, а физикальное обследование, включая обследование дыхательных путей, не имело ничего примечательного. Рутинные предоперационные лабораторные исследования, в том числе электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях, были в норме. Ранее она была совершенно здорова, не имела симптомов и не испытывала затруднений при разгибании и сгибании шеи. Во время индукции анестезии внутривенно вводили пропофол 80 мг, векурония бромид 30 мг и ремифентанил 0,3 мкг/кг в минуту. Ее правый носовой проход был смазан прямым нанесением 3 мл желе гидрохлорида лидокаина (Astellas Pharma Inc, Токио, Япония). Ларингоскопический вид голосовых складок был 1-й степени по классификации Cormack-Lehane. ¹² Используя назотрахеальную трубку диаметром 6,5 мм (Smiths Medical, Великобритания), опытный стоматолог-анестезиолог без труда провел назотрахеальную интубацию. Общая анестезия поддерживалась севофлураном 1,5% в 1 л/мин кислорода и 2 л/мин воздуха; кроме того, для местной анестезии вводили 5 мл 1,0% лидокаина, содержащего 1:100 000 адреналина, и 15 мг ропивакаина билатерально для нижнечелюстной проводниковой анестезии.¹³ Двустороннее удаление ретенированных третьих моляров нижней челюсти было выполнено без затруднений. Во время операции ее артериальное давление и частота сердечных сокращений были стабильными на уровне 90/40 мм рт. ст. и 55 ударов в минуту соответственно. После завершения операции анестезию отменили, и она достаточно быстро пришла в сознание. Вскоре после прямой экстубации назотрахеальной трубки наблюдался эпизод атриовентрикулярной блокады II степени (1). Артериальное давление и частота сердечных сокращений составляли 115–105/55–45 мм рт. ст. и 80–70 ударов в минуту соответственно.Она была в полном сознании и в ясном сознании и четко отвечала на наши вопросы. На консультации кардиолога в нашей стоматологической клинике был поставлен диагноз: АВ-блокада II степени I типа вследствие стимуляции блуждающего рефлекса. Мы тщательно следили за жизненно важными показателями пациента, включая ЭКГ, артериальное давление и насыщение кислородом, используя прикроватный монитор. К этому времени несколько снизилась частота АВ-блокады II степени I типа. В течение 6 часов на ЭКГ нарушений сердечного ритма не было.Послеоперационный период протекал без осложнений, уровень сознания был аналогичен дооперационному. ЭКГ в 12 отведениях, выполненная на следующий день, не выявила отклонений от нормы. На следующий день она была выписана из нашей стоматологической больницы, в которой проводится стационарное лечение, без дальнейших происшествий.

Предоперационная электрокардиограмма в 12 отведениях, выполненная в нашей стоматологической больнице.

Атриовентрикулярная блокада II степени типа I, возникшая после удаления ретенированных третьих моляров под общей анестезией.

ОБСУЖДЕНИЕ

АВ-блокада второй степени была впервые описана в 1899 г. Карелом Фредериком Венкебахом при анализе венозной пульсации. ¹⁴ После изобретения ЭКГ АВ-блокада второй степени была классифицирована Волдемером Мобитцем как тип I или II. ¹⁵

АВ-блокада второй степени I типа может возникать у лиц с высоким тонусом блуждающего нерва, например у молодых людей. ¹⁶ Наиболее вероятной причиной атриовентрикулярной блокады II степени типа I у нашего пациента был вагусный рефлекс, вызванный стимуляцией назотрахеальной трубки, удалением зуба или аспирацией, которая стимулировала область рта/глотки.Стимуляция вазовагального рефлекса является наиболее частым осложнением стоматологического лечения, в том числе удаления зубов. ¹⁷ В большинстве случаев вазовагальный рефлекс связан со снижением частоты сердечных сокращений на 10-50%. ¹⁸ Вазовагальный рефлекс обычно разрешается спонтанно без вмешательства. ¹⁹ В нашем случае, однако, стимуляция вазовагального рефлекса путем экстубации назотрахеальной трубки или ротоглоточной аспирации с помощью катетера вызвала АВ-блокаду I типа II степени.Хотя этот тип АВ-блокады обычно не имеет клинического значения, челюстно-лицевые хирурги и анестезиологи-стоматологи должны тщательно и постоянно контролировать пациентов с помощью ЭКГ, измерения артериального давления и пульсоксиметрии с частыми интервалами во время и после удаления зуба под общей анестезией. Такой уровень мониторинга позволит на раннем этапе выявить потенциально опасные сердечные заболевания.

Некоторые препараты, использованные для общей анестезии во время этой операции, также могли быть причиной атриовентрикулярной блокады.Пропофол в сочетании с другими препаратами является наиболее часто используемым анестетиком. Удлинение AV проводимости также иногда наблюдается как побочный эффект пропофола. ²⁰ Ремифентанил угнетает функцию синусового узла и большинство параметров функции АВ-узла. ²¹ В данном случае стабильность артериального давления и частоты сердечных сокращений и отсутствие значимых данных, указывающих на периоперационную ишемию сердца или инфаркт, демонстрируют, что препараты, использованные для общей анестезии во время этой операции, мало влияли на возникновение АВ-блокады I типа II степени .

Прогноз и рекомендуемое лечение атриовентрикулярной блокады I типа II степени в периоперационном периоде основаны на клинических данных и наличии сопутствующих заболеваний сердца. Бессимптомные пациенты без заболеваний сердца и стабильными жизненными показателями, как правило, хорошо себя чувствуют без терапии, поскольку сердечный ритм часто возвращается к норме. В условиях стационара необходима консультация кардиолога. В амбулаторных условиях целесообразно проконсультироваться с лечащим врачом относительно срочности обследования или обследования в отделении неотложной помощи, особенно если сердечная блокада устойчива. У пациентов со структурным заболеванием сердца прогноз может в большей степени зависеть от естественного течения самого заболевания сердца, чем от наличия АВ-блокады I типа II степени. Пациентам может потребоваться только кардиомониторинг для выявления редких симптоматических проявлений или прогрессирования до более высокой степени АВ-блокады, что маловероятно, за исключением случаев, связанных с острым инфарктом миокарда. ²²

Сноски

Конфликт интересов: Нет.

ССЫЛКИ

1.Блейни М.Р., Малинс А.Ф., Купер Г.М. Сердечные аритмии у детей во время амбулаторной общей анестезии в стоматологии: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет . 1999 г.; 354: 1864– 1866 г. [PubMed] [Google Scholar]2. Имнадзе Г., Метревели Л., Франц Н., Тале Дж. Случай кардиомиопатии такоцубо после удаления зуба: необычный триггер редкого синдрома. Журнал кардиологических случаев . 2014; 10: 129– 131. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3.

Кауфман Л. Непредвиденные осложнения во время стоматологической анестезии: сердечные аритмии во время стоматологической анестезии. Proc R Soc Med . 1966 год; 59: 731– 734. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Умино М., Оватари Т., Симояма К., Нагао М. Неожиданная фибрилляция предсердий во время удаления зуба у пожилого пациента, находящегося под седацией. Анестезиологическая программа . 1994 год; 41: 77– 80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Джоуэтт Н.И., Кэбот Л.Б. Пациенты с сердечными заболеваниями: рекомендации для практикующего стоматолога. Бр Дент J . 2000 г.; 189: 297– 302. [PubMed] [Google Scholar]6. Штайнхауэр Т, Бсоул С.А., Тережалмы Г.Т.Стратификация риска и стоматологическое ведение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Часть I: этиология, эпидемиология и принципы лечения. Квинтэссенция Int . 2005 г.; 36: 119– 137. [PubMed] [Google Scholar]7. Райдер В. Электрокардиограмма при стоматологической анестезии. Анестезия . 1970 г.; 25: 46– 62. [PubMed] [Google Scholar]8. Александр Дж.П. Дисритмия и челюстно-лицевая хирургия. Бр Дж Анаст . 1971 год; 43: 773– 778. [PubMed] [Google Scholar]9. Коусон Р.А., Керсон И., Уиттингтон Д.Р.Вред стоматологических местных анестетиков. Бр Дент J . 1983 год; 154: 253– 258. [PubMed] [Google Scholar] 10. Miranda CH, Xavier L, Fiorante F, et al. Нарушения сердечного ритма, связанные с острой интоксикацией амлодипином. Cardiovasc Toxicol . 2012 г.; 12: 359– 362. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кисимото Н., Тойонага Т., Гото М., Котани Дж. Атриовентрикулярная блокада второй степени типа II и атриовентрикулярная блокада третьей степени, требующая кардиостимуляции после удаления зуба. Clin Case Rep .2015 г.; 3: 274– 277. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Koh LK, Kong CE, Ip-Yam PC. Модифицированная шкала Cormack-Lehane для оценки прямой ларингоскопии: оценка в азиатской популяции. Интенсивная терапия анестезии . 2002 г.; 30: 48– 51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Эрнберг М1, Копп С. Ропивакаин для стоматологической анестезии: исследование по подбору дозы. J Oral Maxillofac Surg . 2002 г.; 60: 1004– 1010. [PubMed] [Google Scholar] 14. Венкебах КФ. Zur анализ импульсов дер unreimassigen. Ztschr klin Med . 1899 г.; 36: 181. [Google Академия] 15. Мобитц В. Uber die unvollstandige storung der erregungsuberleitung zwischen vorhof und kammer des menschilichen herzens. Z Gesamte Exp Med . 1924 г.; 41: 180. [Google Академия] 16. Дрезнер Дж. А., Фишбах П., Фрёлихер В. и соавт. Нормальные электрокардиографические данные: распознавание физиологических адаптаций у спортсменов. Br J Sports Med . 2013; 47: 125– 136. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кисимото Н., Тойонага Т., Гото М., Котани Дж.Атриовентрикулярная блокада второй степени типа II и атриовентрикулярная блокада третьей степени, требующая кардиостимуляции после удаления зуба. Clin Case Rep . 2015 г.; 3: 274– 277. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Робертс Р.С., Бест Д.А., Шапиро Р.Д. Тригеминокардиальный рефлекс при артроскопии височно-нижнечелюстного сустава: клинический случай. J Oral Maxillofac Surg . 1999 г.; 57: 854– 856. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бохлули Б., Аштиани А.К., Хаямпур А., Садр-Эшкевари П. Тригеминокардиальный рефлекс: обзор литературы MaxFax. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2009 г.; 108: 184– 188. [PubMed] [Google Scholar] 20. Альфин Р.С., Мартенс Дж.Р., Деннис Д.М. Зависимые от частоты эффекты пропофола на атриовентрикулярную узловую проводимость в изолированном сердце морской свинки: механизм и потенциальные антиаритмические свойства. Анестезиология . 1995 год; 83: 382– 394. [PubMed] [Google Scholar] 21. Zaballos M, Jimeno C, Almendral J, et al. Сердечные электрофизиологические эффекты ремифентанила: исследование на модели с закрытой грудной клеткой у свиней. Бр Дж Анаст . 2009 г.; 103: 191– 198. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хейден Г.Э., Брэди В.Дж., Поллак М., Харриган Р.А. Электрокардиографические проявления: диагностика атриовентрикулярной блокады в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2004 г.; 26: 95– 106. [PubMed] [Google Scholar]

Основы интерпретации электрокардиографии

Anesth Prog. 2006 Лето; 53(2): 53–64.

Дэниел Э. Беккер

Профессор смежных медицинских наук, Sinclair Community College, и заместитель директора по образованию, ординатура общей стоматологической практики, больница Miami Valley, Дейтон, Огайо 45409

Профессор смежных медицинских наук, Sinclair Community College, и помощник Директор по образованию, ординатура общей стоматологической практики, больница Майами-Вэлли, Дейтон, Огайо 45409

Поступила в редакцию 27 июня 2005 г.; Принято 20 сентября 2005 г.

Abstract

Использование динамического мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ) считается стандартом медицинской помощи во время общей анестезии и настоятельно рекомендуется при проведении глубокой седации. Хотя значительные сердечно-сосудистые изменения редко, если вообще когда-либо, могут быть связаны с методами легкой или умеренной седации, Американская стоматологическая ассоциация рекомендует мониторинг ЭКГ для пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями.Цель этой статьи для повышения квалификации состоит в том, чтобы рассмотреть основные принципы мониторинга и интерпретации ЭКГ.

Ключевые слова: Электрокардиография, Мониторинг пациента, Повышение квалификации

Динамический электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг является стандартом практики при проведении общей анестезии, но мнения относительно его использования при умеренной (сознательной) и глубокой седации неоднозначны. Американское стоматологическое общество анестезиологов включило пульсоксиметрию для мониторинга пациентов в свои рекомендации, опубликованные в 1991 году.¹ Руководящие принципы того времени также поощряли мониторинг ЭКГ во время глубокой седации, но не во время умеренной (сознательной) седации. Американская стоматологическая ассоциация недавно пересмотрела свои рекомендации по мониторингу, включив в них мониторинг ЭКГ для всех пациентов, находящихся в состоянии глубокой седации, и для пациентов, находящихся в состоянии сознательной седации, с нарушением сердечно-сосудистой функции. ² В большинстве публикаций по медицинской анестезиологии мониторинг ЭКГ рассматривается как стандарт как для седации, так и для анестезии, ³, но многие эксперты сомневаются в его фактической ценности для предотвращения связанных с седацией осложнений и смертности среди пациентов без ранее существовавшего сердечного риска.Несмотря на это противоречие, растущее число государственных стоматологических комиссий требует мониторинга ЭКГ для общей анестезии и всех уровней внутривенной седации.

Не принимая во внимание эти юридические разногласия, есть нематериальная уверенность, обеспечиваемая монитором ЭКГ, который дополняет то, что обеспечивается периодическим измерением артериального давления и непрерывной пульсоксиметрией. Это, конечно, предполагает, что оператору комфортно наблюдать случайные доброкачественные аритмии и тонкие механические нюансы всех мониторов, присутствующих во время повседневного использования.Цель этой статьи для повышения квалификации — представить основные концепции распознавания ЭКГ, которые позволят стоматологу чувствовать себя более комфортно при рутинном использовании динамического мониторинга ЭКГ.

Общие принципы работы сердца

Сердечный выброс в минуту (сердечный выброс) является важнейшим сердечно-сосудистым событием, необходимым для поддержания кровотока во всем теле. В дополнение к объему крови и сократительной силе сердце должно поддерживать регулярный цикл расслабления и сокращения, если оно должно выполнять свою задачу.Эта закономерность основана на серии сложных электрофизиологических событий в тканях сердца, которые можно отслеживать с помощью устройства, называемого электрокардиограммой. Это устройство по-разному называют ЭКГ или ЭКГ, последнее основано на греческом термине «кардиа» для сердца. Многие предпочитают ЭКГ ЭКГ, потому что ее реже путают на словах с ЭЭГ, аббревиатурой электроэнцефалограммы. Тем не менее, мы произвольно примем ЭКГ для этой презентации.

Квинтэссенцией событий, необходимых для нормального сердечного цикла, являются ритмические сокращения и расслабления предсердий и желудочков.Сердце состоит из двух основных типов клеток: рабочих клеток и специализированных нейроноподобных проводящих клеток. Рабочими клетками являются мышцы или миокард предсердий и желудочков. Специализированные клетки включают синуатриальный (СА) узел, атриовентрикулярный (АВ) узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье (4). Эти клетки инициируют и проводят электрические импульсы по всему миокарду, что регулирует ритм сердечного цикла. Чтобы инициировать импульсы, специализированные клетки обладают свойством, называемым автоматизмом, которое отражает способность спонтанно инициировать электрические импульсы.Это не зависит от каких-либо нервов или гормонов, но их фактическая скорость возбуждения может зависеть от вегетативных нервов, при этом частота симпатических нервов увеличивается, а парасимпатических уменьшается. Каждый сердечный цикл начинается с импульса, спонтанно генерируемого СА-узлом, который впоследствии распространяется по оставшейся части нейроноподобных проводящих тканей и на мышечные (миокардиальные) клетки. Аномалии в этой проводящей системе ухудшают сердечный выброс и называются синонимами аритмии или дисритмии.

Специализированные нейроноподобные проводящие ткани и приблизительная скорость их возбуждения.

Электрофизиологические соображения

Чтобы в полной мере оценить электрические импульсы и информацию, предоставляемую ЭКГ, мы должны сначала рассмотреть основные понятия, касающиеся электрических мембранных потенциалов. Все мембраны клеток сердца заряжены положительно на внешней поверхности из-за относительного распределения катионов. Этот мембранный потенциал покоя поддерживается механизмом активного транспорта, называемым натриево-калиевым насосом. Когда клетка стимулируется, ионные каналы открываются, обеспечивая внезапный приток ионов натрия и/или кальция и тем самым реверсируя потенциал покоя. Этот период деполяризации очень короткий, потому что натриевые каналы резко закрываются, препятствуя дальнейшему притоку натрия. Одновременно открываются калиевые каналы и позволяют внутриклеточному калию диффундировать наружу, в то время как ионы натрия активно выкачиваются наружу. Это восстанавливает положительный заряд снаружи мембраны, процесс, называемый реполяризацией , который возвращает мембрану к ее мембранному потенциалу покоя.Процессы деполяризации и реполяризации вместе называются потенциалом действия . Это событие самораспространяется в виде импульса по всей поверхности клетки и от одной клетки к другой при условии, что их мембраны соединены ().

Деполяризация и реполяризация клеточных мембран. А) Мембрана покоящейся клетки заряжена положительно снаружи и отрицательно внутри. B) После стимула (S) положительные ионы входят в клетку, меняя эту полярность.в) Этот процесс продолжается до тех пор, пока вся клетка не будет деполяризована. D) Ионы возвращаются в свое нормальное положение, и клетка реполяризуется до своего нормального потенциала покоя.

Важно, чтобы человек обращался к действительной цели потенциала действия. Все человеческие клетки демонстрируют это явление, и его назначение зависит от функции клетки. Целью потенциалов действия в нейронах является инициация высвобождения нейротрансмиттеров, которые либо возбуждают, либо стабилизируют клеточные мембраны иннервируемых тканей.В клетках скелетных и сердечных мышц потенциалы действия высвобождают накопленные ионы кальция, которые инициируют фактический процесс сокращения.

Клетки, составляющие проводящую систему сердца, уникальны в двух аспектах. Во-первых, они обладают автоматизмом. Физиологическое объяснение этого свойства заключается в частичной проницаемости покоящейся мембраны для ионов кальция и/или натрия. Постепенная внутренняя «утечка» катионов снижает напряжение потенциала покоя до тех пор, пока не будет достигнут порог.В этот момент все каналы открываются, и быстрый приток катионов деполяризует мембрану. Второй уникальной характеристикой этой специализированной ткани является тот факт, что, в отличие от классической нервной ткани, эти клетки не высвобождают нейротрансмиттеры. Вместо этого они находятся в прямом контакте с сердечной мышцей, и их потенциал действия напрямую инициирует деполяризацию клеток сердечной мышцы.

Клетки сердечной мышцы слиты друг с другом специальными прикреплениями, называемыми вставочными дисками. Это позволяет им функционировать как непрерывный слой клеток, называемый синцитием . ⁴ Синцитий предсердий отделен от синцития желудочков слоем соединительной ткани, который действует как изолятор. Узел SA инициирует деполяризацию мышцы предсердий, но изоляция препятствует распространению в желудочки, за исключением 1 места, AV-узла. АВ-узел задерживает и, наконец, передает импульс по общему пучку Гиса, который проникает через соединительную ткань в желудочки. Импульс продолжается по общему пучку Гиса и его ветвям, пока, наконец, не достигнет волокон Пуркинье, которые воспламеняют синцитий желудочковой мышцы.

Потенциал действия отдельной клетки можно измерить с помощью микрозондов, введенных через ее клеточную мембрану. Это слишком малое электрическое событие, чтобы его можно было измерить поверхностными электродами. Однако потенциалы действия, которые распространяются по мышечным синцитиям сердца, достаточно велики, чтобы поверхностные электроды могли записывать и производить запись, известную как ЭКГ. Важно понимать, что ЭКГ не может регистрировать электрические события, генерируемые специализированными клетками проводящей системы; их напряжения слишком малы.На ЭКГ вы наблюдаете потенциалы действия мышечных клеток предсердий и желудочков. Однако из трассировки можно вывести и другие события.

Запись ЭКГ

Электрическая последовательность сердечного цикла инициируется синоатриальным узлом, так называемым кардиостимулятором сердца. Это связано с тем, что узел SA имеет более высокую скорость спонтанного возбуждения, чем остальные специализированные ткани (см. ). Однако, если эта скорость уменьшится, другие части этой специализированной системы могут получить контроль, явление, называемое побегом.

Исходная линия записи ЭКГ называется изоэлектрической линией и обозначает мембранные потенциалы покоя. Отклонения от этой точки обозначены буквами в алфавитном порядке, и после каждого трассировка обычно возвращается в изоэлектрическую точку. Первое отклонение представляет собой зубец P и представляет собой деполяризацию мышечных клеток предсердий. Он не отражает ни сокращение этой мышцы, ни возбуждение СА-узла. Эти события выводятся на основе формы и согласованности зубцов P.Один предполагает, что узел SA возбуждается в начале зубца P, а другой предполагает, что сокращение предсердий начинается на пике зубца P. Хотя реполяризация предсердий следует за деполяризацией, ЭКГ не дает никаких признаков этого события. Популярным заблуждением является то, что признаки реполяризации затемняются последующим комплексом QRS. Однако, если бы это было правдой, реполяризация наблюдалась бы в случаях задержки или отсутствия комплекса QRS, например, при АВ-блокаде. Правильное объяснение состоит в том, что реполяризация предсердий слишком мала по амплитуде, чтобы ее можно было зарегистрировать поверхностными электродами.⁵ ^, ⁶

Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочковых мышечных клеток. Часть Q — это начальное отклонение вниз, часть R — начальное отклонение вверх, а часть S — возврат к исходной линии или так называемой изоэлектрической точке. Часто часть Q неочевидна, а деполяризация представлена только комплексом «RS». В любом случае комплекс не представляет сокращения желудочков. Предполагается, что сокращение начнется на пике R-части комплекса.В отличие от сокращения предсердий, сокращение желудочков может быть подтверждено клинически при пальпации пульса или при мониторинге формы волны пульсоксиметра. У пациента с остановкой сердца на ЭКГ могут быть нормальные комплексы QRS; желудочковые мышечные клетки деполяризуются, но сокращения нет. Это явление называется беспульсовой электрической активностью. После деполяризации мышца желудочка реполяризуется, и это событие достаточно велико по амплитуде, чтобы генерировать зубец T на ЭКГ.

Интервал PR измеряется от начала зубца P до начала части R комплекса QRS. (Это общепринято, поскольку часть Q комплекса часто неразличима.) Поскольку интервал PR начинается с деполяризации мышц предсердий и заканчивается началом деполяризации желудочков, можно предположить, что электрический импульс проходит через АВ-узел в желудочек. в течение этого интервала. Если интервал PR удлиняется, можно сделать вывод о наличии АВ-блокады.Электрические события ЭКГ проиллюстрированы и обобщены на рис.

Краткое описание событий сердечного цикла. Из 8 физиологических событий, перечисленных для сердечного цикла, только 3 фактически наблюдаются на записи ЭКГ.

Технические соображения

В 1901 году голландский физиолог Виллем Эйнтховен разработал гальванометр, который мог регистрировать электрическую активность сердца. Он обнаружил, что след можно получить, когда потенциалы действия распространяются между отрицательно и положительно заряженными электродами.(Третий электрод служит для заземления тока.) Он обнаружил, что кривые различаются в зависимости от расположения положительного и отрицательного электродов, и впоследствии описал 3 угла или отведений в виде треугольника с сердцем посередине. Это известно сегодня как треугольник Эйнтховена, а расположение 3 электродов известно как первичные отведения от конечностей I, II и III (4). По мере того, как исследования продолжались на протяжении 20-го века, были обнаружены дополнительные устройства, которые позволяют врачам анализировать электрические события, поскольку они распространяются во многих направлениях через сердце, подобно тому, как яблокорезка разрезает яблоко на различные части.Сегодня кардиолог анализирует ЭКГ в 12 отведениях, чтобы помочь в диагностике инфарктов, гипертрофии и сложных аритмий. Наша цель в этой статье, однако, состоит в том, чтобы идентифицировать только основные аритмии, которые оправдывают динамическое мониторирование ЭКГ во время седации и общей анестезии. Для этого достаточно ЭКГ в одном отведении. Чаще всего выбирается отведение II, потому что оно обычно регистрирует самые большие волны.

А) треугольник Эйнтховена и Б) стандартные отведения от конечностей I, II и III.

Бумага для ЭКГ

На мониторе ЭКГ отображается кривая без какой-либо сетки в качестве фона.Однако большинство этих мониторов оснащены дополнительными принтерами, которые при желании могут генерировать распечатку с сеткой. Поскольку игла записывающего устройства отклоняется электрическим током, бумага для записи движется со скоростью 25 мм/с. Это создает запись ЭКГ, компоненты которой можно измерить. Вертикальная ось ЭКГ обозначает напряжение и направление кривых от базовой линии. Эти соображения, как правило, не имеют значения при рутинном мониторинге, но имеют значение для диагностики ишемии и инфаркта.Горизонтальная ось обозначает время и последовательность событий, которые необходимы для распознавания аритмии. Стандартная бумага для записи ЭКГ разделена на маленькие и большие квадраты. Первые представляют интервалы в 0,04 секунды. Пять маленьких квадратов составляют большой квадрат, который соответствует 0,20 секунды. Обратите внимание на то, что линии между каждыми 5 прямоугольниками толще, так что каждая 5-миллиметровая единица по горизонтали соответствует 0,2 секунды (5 × 0,04 = 0,2). Поэтому ЭКГ можно рассматривать как движущийся график с 0.04- и 0,2-секундные деления.

АНАЛИЗ ЭКГ

Динамические мониторы ЭКГ отображают частоту сердечных сокращений, но ее также можно определить по распечатанной записи одним из двух способов:

Когда частота сердечных сокращений нормальная, подсчитайте количество больших (0,2 секунды) квадратов между двумя последовательными комплексами QRS и разделите 300 на это число. Количество больших таймбоксов разделено на 300, потому что 300 × 0,20 = 60, а частота сердечных сокращений рассчитывается в ударах в минуту или 60 секунд.Например, если между комплексами QRS имеется 3 больших окна, частота сердечных сокращений составляет 100 уд/мин, потому что 300 ÷ 3 = 100. Аналогично, если между комплексами QRS подсчитать 4 больших окна времени, частота сердечных сокращений составляет 75 уд/мин. ().
Если частота сердечных сокращений нерегулярна, первый метод не будет точным, поскольку интервалы между комплексами QRS варьируются от удара к удару. В большинстве случаев на диаграмме ЭКГ ставятся отметки с интервалом в 3 секунды. В таких случаях просто подсчитывайте количество комплексов QRS каждые 3 или 6 секунд и умножайте это число на 20 или 10 соответственно.

Выбор метода анализа полосы ритма ЭКГ может быть произвольным. Каждый клиницист должен принять последовательность анализа, которая соответствует личным методам рассуждения. Всегда помните, что события во время интервала PR относятся к суправентрикулярной активности. При обнаружении аномалий попытайтесь установить, что событие имеет желудочковое или суправентрикулярное происхождение. Следующая последовательность представляет одно предложение для анализа записи ЭКГ. Я описываю это как пятиэтапный анализ.Обратитесь к следующему объяснению.

Шаг 1. Ритм правильный или неправильный?

Если интервалы между комплексами QRS (интервалы R-R) одинаковые, желудочковый ритм правильный. Если интервалы между зубцами Р (интервалы Р-Р) постоянны, предсердный ритм регулярный. В ритме регулярный.

Шаг 2. Все ли комплексы QRS одинаковы и узки?

Продолжительность комплекса QRS не должна превышать 0,10 секунды (2½ маленьких квадрата).Расширенный комплекс указывает на увеличение желудочков (гипертрофию) или на то, что деполяризация желудочков инициируется тканью водителя ритма ниже АВ-узла, например, желудочковый ритм. В этом случае сначала деполяризуется 1 желудочек, и ток должен распространяться во второй желудочек. Это занимает больше времени, чем когда ток распространяется вниз по пучку в оба желудочка одновременно. Если комплексы QRS узкие, ритм инициируется кардиостимулятором в АВ-узле или выше и описывается как суправентрикулярный ритм.Если комплексы широкие, водитель ритма находится в желудочках и описывается как желудочковый ритм. Если комплексы различаются по внешнему виду, импульсы генерируются более чем одним водителем ритма. Это явление обозначается как эктопических кардиостимуляторов, и ритм описывается как эктопических.

Шаг 3: Все ли зубцы P похожи и интервалы PR в норме?

Если все зубцы P одинаковы и имеют нормальную форму, можно предположить, что узел SA является основным водителем ритма.В этом случае ритм имеет синусовый характер . Если зубцы P различаются по форме или отсутствуют, другие ткани функционируют как пейсмеры.

Интервал PR обычно составляет 0,12–0,20 секунды (3–5 маленьких квадратов). Более длинные интервалы указывают на то, что импульс задерживается от поступления в желудочки, и это состояние обозначается как АВ-блокада.

Шаг 4. Скорость нормальная?

Если ритм правильный, подсчитайте количество больших квадратов между комплексами QRS и разделите это число на 300.Однако, если ритм нерегулярный, подсчитайте количество комплексов QRS в 6-секундном сегменте и умножьте на 10. Частота ниже 60 указывает на брадикардию; значения выше 100 указывают на тахикардию. Между комплексами QRS имеется примерно 4 больших прямоугольника, поэтому частота составляет примерно 75.

Шаг 5: Происходят ли волны и комплексы в нормальной последовательности?

За каждым зубцом P должен следовать комплекс QRS, за которым следует зубец T. Это обеспечивает нормальную последовательность для каждого сердечного цикла.

Идентификация аритмий

В большинстве базовых курсов по интерпретации ЭКГ особое внимание уделяется точному распознаванию не менее 15–20 аритмий. Первостепенной задачей является заучивание наизусть названия каждого ритма и его девиантных характеристик. Однако при таком подходе невозможно оценить клиническую значимость конкретной аритмии. Анализ ЭКГ должен быть соотнесен с внешним видом пациента и жизненными показателями. В совокупности они позволят установить клиническую значимость электрического нарушения и определить любые показания к вмешательству.Один из способов организации мыслей представлен в таблице. Выполнив первые 2 шага, описанные выше, можно организовать все основные аритмии в 4 группы ().

Таблица

Предлагаемая система для логического анализа записей ЭКГ ^*

Ритмы в группе А

В течение первых 2 шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы RR регулярны, а все комплексы QRS узкие. . Отсюда мы знаем, что сердце стимулируется из ткани над желудочком.Возможные ритмы в группе А показаны на рис. Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

Синусовая брадикардия. Каждый цикл начинается с зубца P, а интервал PR нормальный. Следовательно, ритмы синусовые и различаются только по частоте: нормальный синусовый ритм, синусовая брадикардия или синусовая тахикардия. В данном случае это синусовая брадикардия, так как частота <60.

Узловой ритм. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно. Следовательно, синоатриальный узел не поддерживает этот ритм.Но комплексы QRS узкие, поэтому водитель ритма находится выше желудочков. Логический вывод состоит в том, что сердце стимулируется атриовентрикулярным узлом или соседними тканями. Это называется узловым ритмом. Поскольку этот узел имеет более медленную частоту возбуждения, чем синоатриальный узел (см. ), частоты 50 и 90 являются пороговыми значениями частоты брадикардии и тахикардии, т. е. узловой брадикардии или тахикардии.

Нормальный синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой I степени. Каждый цикл начинается с зубца P, но интервал PR удлиняется.Следовательно, ритм синусовый, но импульс задерживается в атриовентрикулярном узле. Частота может быть нормальной, брадикардической или тахикардической.

Наджелудочковая тахикардия. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно. Между комплексами QRS различим только 1 зубец, и невозможно определить, отсутствует ли зубец P или он возникает одновременно с зубцом T. Ритм быстрый, но нельзя сделать вывод, является ли он синусовым или стимулируется какой-либо другой тканью. Это может быть синусовая тахикардия или узловая тахикардия, но мы не можем быть уверены.Эта дилемма возникает, когда частота становится больше 150. Следовательно, поскольку комплексы QRS узкие, мы знаем только, что ритм стимулируется над желудочком. Это синусовая или узловая стимуляция? Мы «выкарабкиваемся» и называем это «наджелудочковым».

Трепетание предсердий. Между каждым комплексом QRS появляется несколько зубцов, и мы не можем установить, являются ли они зубцами P или T. Этот паттерн возникает, когда эктопический водитель ритма возникает в предсердной мышце и срабатывает быстрее, чем синуатриальный узел.Это вызывает множественные деполяризации в мышцах предсердий, которые отражаются в виде так называемых волн трепетания. Каждый имеет наклон к передней части; мы можем описать это как зубчатый паттерн. В норме атриовентрикулярный узел позволяет только одному из них проходить в желудочек каждый цикл, что приводит к регулярному желудочковому ответу.

Ритмы в группе B

Во время первых 2 шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы R-R нерегулярны, но все комплексы QRS узкие.Отсюда мы знаем, что сердце стимулируется из ткани над желудочками. Возможные ритмы в группе B показаны на рис. Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

Преждевременные предсердные и соединительные комплексы. Большинство циклов начинаются с зубца P, и большинство интервалов PR являются нормальными. Таким образом, ритм является синусовым, но иногда от эктопического водителя ритма генерируется дополнительный импульс, который распространяется вниз в желудочек и создает дополнительный комплекс QRS. Обратите внимание, что обычно после зубца T следует пауза или период времени до начала следующего зубца P.В случае преждевременных комплексов эта пауза прерывается. На данном этапе вашего обучения не важно интерпретировать источник этого преждевременного комплекса; он предсердный или узловой? Мы знаем, что он исходит над желудочком, и его всегда можно назвать преждевременным предсердным комплексом. Разница между ними не имеет большого клинического значения.

Мерцательная аритмия. Волны между каждым комплексом QRS случайны и нечетки; по сути, они беспорядок! Кроме того, интервалы R-R постоянно нерегулярны.Этот паттерн возникает, когда в предсердной мышце возникает несколько эктопических пейсмекеров, и все они срабатывают быстрее, чем синусно-предсердный узел. Это вызывает множественные деполяризации в мышцах предсердий, гораздо более многочисленные, чем при трепетании предсердий. Атриовентрикулярный узел настолько перегружен импульсами, что не может пропускать их регулярно. Таким образом, мы видим этот поразительный нерегулярный желудочковый ответ.

Нормальный синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой II степени (Мобитц).Каждый цикл начинается с зубца P, но иногда за зубцом P не следует QRS, и появляется другой зубец P. Это называется «пропущенный ритм» и является фундаментальным дефектом второй степени или блокады Мобитца. Сначала посмотрите на запись А. (Не беспокойтесь о том, что комплексы QRS идут вниз, а не вверх. Волны есть волны! Их направление зависит от конкретного отведения, используемого для записи записи.) Обратите внимание, что каждый последующий интервал PR удлиняется. до тех пор, пока, наконец, 1 зубец P не останется один, и комплекс не пропадет.Также обратите внимание, что после того, как доля пропущена, интервалы PR снова начинают постепенно удлиняться, пока не будет пропущена следующая доля. Эта странная картина интервалов PR была впервые описана кардиологом Венкебахом. Поэтому этот тип блокады второй степени называется блоком Мобитца 1 или блоком Венкебаха. На графике B обратите внимание, что все интервалы PR идентичны. Они могут быть нормальной длины или отсроченными, но все они одинаковы; даже после того, как бит пропущен, они возобновляют свою продолжительность. Это называется блоком Mobitz 2.В этом конкретном примере отношение зубцов P к комплексам QRS составляет 2 : 1. Следовательно, интервалы R-R являются регулярными. При любом другом соотношении, например, 3:1 или 4:1, интервал R-R будет казаться неправильным.

Ритмы в группе C

Во время первых 2 шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы R-R правильные, но все комплексы QRS широкие. Отсюда мы знаем, что сердце стимулируется из ткани ниже АВ-узла, внутри желудочков. Возможные ритмы в группе C показаны на рис.Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

Желудочковая тахикардия. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно. Между комплексами QRS не различимы зубцы, но интервалы R-R правильные, а комплексы QRS широкие. Ритм быстрый и стимулируется тканью желудочка. Этот ритм отличается от суправентрикулярной тахикардии () только тем, что комплексы QRS широкие, а не узкие.

Идиовентрикулярный ритм. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно.Между комплексами QRS не различимы зубцы, но интервалы R-R правильные, а комплексы QRS широкие. Ритм медленный и стимулируется тканью желудочка. Этот ритм отличается от желудочковой тахикардии () только тем, что ритм медленный; с тем же успехом это можно было бы назвать желудочковой брадикардией.

Блокада третьей степени (полная). Имеются зубцы P, но интервалы PR кажутся непостоянными; ни один узор не повторяется. Если бы импульсы проводились в желудочки, интервалы R-R были бы нерегулярными, а комплексы QRS были бы узкими.Однако это не так; интервалы R-R правильные, комплексы слегка расширены. (Они становятся все шире и шире в зависимости от расположения желудочкового водителя ритма. В этом случае кардиостимулятор, вероятно, находится в пучке Гиса, поскольку комплекс относительно узкий.) При более тщательном анализе можно обнаружить, что интервалы между зубцами P ( интервалы PP) согласованы, и интервалы RR согласованы. Единственное объяснение состоит в том, что СА-узел стимулирует предсердия, но импульсы не достигают желудочков.Следовательно, желудочки выработали собственный водитель ритма, и мы имеем полную (третьей степени) блокаду сердца.

Ритмы в группе D

Во время первых 2 шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы R-R нерегулярны и что комплексы QRS различаются по форме. Возможные ритмы в группе D показаны на рис. Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

Преждевременные желудочковые комплексы. Большинство циклов содержат узкие комплексы QRS и могут представлять любой из наджелудочковых ритмов, описанных в группах А или В.Но иногда можно увидеть широкий комплекс QRS между сердечными циклами. Таким образом, первичный ритм может быть синусовым или суправентрикулярным, но иногда эктопический кардиостимулятор генерирует дополнительный импульс в желудочке и создает широкий комплекс QRS. Эти комплексы называются преждевременными желудочковыми комплексами и могут сопровождать любой из наджелудочковых ритмов, описанных выше. Если все комплексы на записи похожи друг на друга по форме, виновником является один очаг раздражения, который описывается как одноочаговый.Если преждевременные желудочковые комплексы имеют вариабельную форму, вовлекаются множественные очаги, а ритм описывается как многоочаговый.

Фибрилляция желудочков и асистолия. Здесь у нас самые худшие следы из всех. Запись А представляет собой чистый хаос без каких-либо последовательных волн — фибрилляция желудочков. На записи В, следующей за одиночным ударом, у нас нет дополнительных признаков электрической активности. Это называется асистолией. В любом случае у пациента остановка сердца без пульса.

ВОПРОСЫ ПО ПРОДОЛЖЕНИЮ ОБУЧЕНИЯ

Какое из следующих событий записывается на ЭКГ?
1. Деполяризация СА узла.
2. Сокращение мышцы желудочка.
3. Реполяризация предсердной мышцы.
4. Деполяризация желудочковой мышцы.
На ЭКГ видны положительные зубцы P, предшествующие каждому комплексу QRS, но они имеют различную форму и размер. Комплексы QRS узкие, но интервалы R-R нерегулярны. Какой из следующих выводов можно сделать относительно этого ритма?
1. Синусовый ритм.
2. Сердце стимулируется несколькими участками кардиостимулятора в предсердиях.
3. Присутствует блокада сердца.
4. АВ-узел или общий пучок Гиса стимулируют сердце.
На ЭКГ видно несколько зубцов P, за которыми не следуют комплексы QRS, но все оставшиеся циклы имеют интервалы PR размером 0,16 мм. Какой из следующих выводов можно сделать относительно этого ритма?
1. Присутствует блокада первой степени.
2. Присутствует блокада Мобитца I второй степени.
3. Присутствует блокада Мобитц II второй степени.
4. Присутствует блокада третьей степени.
Запись ЭКГ показывает в основном нормальные циклы, но иногда после зубца T появляется один изолированный комплекс QRS. Эти дополнительные комплексы имеют широкую, причудливую форму, но все они похожи. Что из следующего могло бы быть точным объяснением этих причудливых комплексов?
1. Это преждевременные комплексы, генерируемые одним и тем же эктопическим водителем ритма в желудочках.
2. Это преждевременные комплексы, генерируемые множественными эктопическими кардиостимуляторами в желудочках.
3. Это преждевременные предсердные комплексы, запускаемые СА-узлом.
4. Представляют собой преждевременные предсердные комплексы, провоцируемые очагом раздражения в узловой области.

ССЫЛКИ

Розенберг М.Б., Кэмпбелл Р.Л. Руководство по интраоперационному мониторингу стоматологических пациентов, подвергающихся седации в сознании, глубокой седации и общей анестезии.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 71: 2–8. [PubMed] [Google Scholar]
Американская стоматологическая ассоциация. Руководство по использованию седации в сознании, глубокой седации и общей анестезии для стоматологов. Октябрь 2005 г. Принят Палатой делегатов Американской стоматологической ассоциации.
Эйххорн Дж. Х., Купер Дж. Б., Каллен Д. Д. и др. Стандарты наблюдения за пациентом во время анестезии в Гарвардской медицинской школе. ДЖАМА. 1986; 256:1017–1020. [PubMed] [Google Scholar]
Guyton AC, Hall JE.Учебник медицинской физиологии. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 2000. 10-е изд. [Google Scholar]
Брунвальд Э., Зипс Д.П., Либби П. Болезни сердца: учебник сердечно-сосудистой медицины. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 2001. 6-е изд. [Google Scholar]
Голдбергер А.Л. Клиническая электрокардиография: упрощенный подход. Сент-Луис, Миссури: Mosby Inc; 1999. 6-е изд. [Google Scholar]

Руководство по пониманию артефактов ЭКГ

Артефакт на электрокардиограмме может быть вызван различными внутренними и внешними причинами, от паркинсонического мышечного тремора до высыхания электродного геля.

В большинстве случаев будет очевидно, что вы имеете дело с артефактом, и устранение проблемы будет простым. Однако бывают случаи, когда артефакт имитирует аномалии ЭКГ, что может вызвать проблемы при уходе за пациентом.

Однажды, когда я был кардиологом, прозвучал сигнал тревоги, и на мониторе появилось ощущение желудочковой тахикардии. Когда мы бросились в палату, оказалось, что она чистит зубы!

Наметанный глаз часто может научиться определять лежащий в основе ритм, «марширующий» через этот тип артефакта.В других случаях это не так просто (PDF).

Вот некоторые типы артефактов, с которыми вы можете столкнуться, а также несколько советов, которые помогут вам добиться превосходного качества данных на ваших записях ЭКГ.

Свинцовый артефакт

При работе с пациентами, страдающими потливостью, вы часто будете сталкиваться со свободным свинцовым артефактом, потому что электроды просто не будут прилипать к телу пациента. Вы также можете увидеть этот тип артефакта при помещении электрода на волосы.

Чтобы решить эту проблему, тщательно подготовьте кожу!

Рассмотрим настойку бензоина.Он отлично работает для пациентов с потоотделением. Однако настойка бензоина легко воспламеняется! Вы не хотите использовать его для накладок для дефибрилляции.

В этом примере можно увидеть артефакт свободного отведения в отведениях I и II.

Какой общий электрод у отведений I и II?

Отведение I представляет собой диполь с отрицательным электродом на правом плече и положительным электродом на левом плече .

Отведение II представляет собой диполь с отрицательным выводом на правом плече и положительным электродом на левой ноге .

Отведения I и отведения II имеют общий электрод на правой руке! Это электрод, который вызывает эту проблему.

Блуждающий базовый артефакт

Артефакт блуждающей базовой линии представляет собой медленную волнообразную базовую линию на электрокардиограмме. Это может быть вызвано движением пациента, в том числе дыханием.

Я также заметил, что остановка или ускорение машины скорой помощи может привести к блужданию базовой линии. В некоторых источниках предполагается, что блуждающая базовая линия может быть вызвана незакрепленными или сухими электродами.

Некоторые парамедики просят пациентов задержать дыхание во время записи ЭКГ в 12 отведениях. Я не делаю этого, потому что это может изменить частоту сердечных сокращений пациента.

Бывают случаи, когда у вашего пациента возникает острая одышка, и просто невозможно записать ЭКГ в 12 отведениях с отличным качеством данных.

Артефакт мышечного тремора

Артефакт мышечного тремора (или напряжения) — это тип артефакта движения. Обычно это происходит потому, что ваш пациент замерз и дрожит.Однако это также может произойти, когда пациенты поддерживают себя руками.

Приведенный ниже пример был получен от молодого здорового пожарного во время обычного обучения. В пожарной части было холодно, и он дрожал.

Следующий пример был сделан после того, как на пожарного накинули большое полотенце. Это имело большое значение, не так ли?

Электромагнитные помехи (EMI)

Артефакт электромагнитных помех (EMI) обычно возникает из-за линий электропередач, электрооборудования и мобильных телефонов.В Соединенных Штатах это иногда называют помехой 60 циклов (или срабатыванием 60 Гц).

Creative Commons: ECGGuru.com

Чтобы свести к минимуму помехи от 60 циклов, вы можете установить диагностический режим вашего монитора ЭКГ с 12 отведениями на 0,05–40 Гц. Пока фильтр низких частот/высоких частот (нижнее число) установлен на 0,05 Гц, вы должны получать точные ST-сегменты.

Мой отдел занимается этим так долго, что у меня нет хороших примеров интерференции 60 циклов!

Артефакт компрессии СЛР

Эта ЭКГ была автоматически записана во время остановки сердца.

Волнистая линия после разряда — артефакт СЛР. Используя метод малых блоков (1500/13=115), мы можем определить, что скорость сжатия составляла около 115/мин. что идеально!

Могут быть случаи, когда артефакт СЛР затрудняет определение основного ритма. Однако, если вы выполняете СЛР с соотношением компрессии и вентиляции 30:2, вы можете увидеть лежащий в основе ритм во время вентиляции!

Артефакт нейромодуляции

Вот тип артефакта, который мы начинаем видеть чаще, поскольку имплантируемые нейростимуляторы становятся все более распространенными.

Эти устройства используются для лечения различных симптомов, включая тремор, судороги, хроническую боль, тошноту и рвоту, связанные с гастропарезом, проблемы с контролем мочевого пузыря или кишечника, нарушения зрения и гипертонию.

Если вы видите артефакт, похожий на этот, вы должны спросить своего пациента, есть ли у него какие-либо имплантируемые медицинские устройства. Некоторые устройства можно временно отключить с помощью магнита, но вам следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Артефакт искажения эха

Этот тип артефакта связан с чрескожной кардиостимуляцией (TCP).Искажение эха вызывает псевдокомплекс QRS после импульса стимуляции, который иногда называют «ложным захватом».

Спайк стимуляции — это графическое представление того, что электрический ток вот-вот пройдет между электродами стимуляции. За ним следует короткий «период гашения» около 40 мс (один небольшой блок), когда монитор фактически «закрывает глаза». Если бы это было не так, сигнал сразу бы исчез с бумаги ЭКГ!

После периода гашения монитор «открывает глаза», чтобы увидеть комплекс QRS, созданный стимулом стимуляции.Однако иногда монитор улавливает ток кардиостимуляции, когда он возвращается к исходному уровню, вызывая псевдокомплекс QRS на ЭКГ.

Подробнее о проблеме ложного захвата можно прочитать здесь.

Артефакт артериального пульса

Этот необычный артефакт вызывает появление больших причудливых зубцов Т на ЭКГ. Впервые об этом явлении сообщили в 2005 г. Özhan et al. как «причудливая электрокардиограмма», которая, как считается, связана с аномальным движением левого желудочка.

Последующая работа Аслангера решила проблему в пользу прослушивания артериального пульса (что объясняет, почему артефакт возникает синхронно с сердечным циклом на ЭКГ.)

Рассмотрим эти две ЭКГ, записанные у одного и того же пациента с интервалом менее 1 минуты. Первая ЭКГ показывает простой артефакт движения в отведениях I, III и aVL.

Предоставлено Фрэнком Интессимони (@njmedic3228)

На второй ЭКГ видны большие причудливые зубцы Т, которые касались дежурных парамедиков.

Предоставлено Фрэнком Интессимони (@njmedic3228)

Вы заметите, что артефакт наиболее выражен в отведениях I, II и aVR. Отведение III выглядит совершенно нормально.Это говорит о том, что электрод на правой руке располагался над лучевой артерией.

Но если это правда, то почему в других отведениях тоже есть артефакты?

Аслангер объясняет:

«[О]не можно ожидать, что отведения, не подсоединенные к электроду, пораженному источником помех, не будут искажены; Но это не так. Когда на один из электродов конечности воздействует источник возмущения, он искажает не только соответствующее отведение, но и [остальные], которые все рассчитываются по математическим уравнениям…»
«… прекардиальные отведения [также затронуты], потому что центральный терминал Вильсона, который представляет собой отрицательный полюс униполярных отведений, создается путем соединения 3 электродов конечностей через простую резистивную сеть для получения среднего потенциала по всему телу.

Ссылки
Аслангер Э., Ялин К. Электромеханическая ассоциация: тонкий артефакт электрокардиограммы. Журнал электрокардиологии. 2012;45(1):15-17. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.12.162.
Aslanger E, Bjerregaard P. Тайна «причудливой электрокардиограммы» раскрыта. Журнал электрокардиологии. 2011;44(6):810-811. doi:10.1016/j.jelectrocard.2011.04.001.

Трепетание предсердий • LITFL • Диагностика библиотеки ЭКГ

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

Тахикардия с узкими комплексами
Регулярная предсердная активность с частотой ~300 ударов в минуту
Пилообразный паттерн инвертированных волн трепетания в отведениях II, III, aVF
Вертикальные волны трепетания в V1, которые могут напоминать зубцы P изоэлектрическая базовая линия
Желудочковая частота зависит от коэффициента АВ проводимости (см. ниже)

Примечание: приведенная выше картина инвертированных волн трепетания в нижних отведениях и положительных волн трепетания в V1 возникает при трепетании предсердий из-за повторного входа против часовой стрелки, что составляет 90% случаев

Фиксированный коэффициент атриовентрикулярной проводимости («АВ-блокада»)

Желудочковая частота представляет собой долю предсердной частоты, e.г.

Блок 2:1 = 150 ударов в минуту
Блок 3:1 = 100 ударов в минуту
Блок 4:1 = 75 ударов в минуту

Переменный коэффициент АВ проводимости

Реакция желудочков нерегулярна и может имитировать ФП
При ближайшем рассмотрении может наблюдаться чередование коэффициентов проводимости 2:1, 3:1 и 4:1

Трепетание предсердий с блокадой 3:1

Патофизиология трепетания предсердий

Трепетание предсердий — это форма наджелудочковой тахикардии, вызванная возвратным контуром в правом предсердии.Длина контура повторного входа соответствует размеру правого предсердия, в результате чего предсердная частота составляет примерно 300 ударов в минуту (диапазон 200–400)

Частота желудочков определяется коэффициентом AV-проводимости («степень AV-блокады»). Наиболее распространенное соотношение AV составляет 2:1, что приводит к частоте желудочковых сокращений ~150 ударов в минуту
Могут возникать блокады более высокой степени — обычно из-за лекарств или основного заболевания сердца — что приводит к более низкой частоте желудочковой проводимости, например. Блок 3:1 или 4:1.
Трепетание предсердий с проведением 1:1 может возникать из-за симпатической стимуляции или при наличии дополнительного пути. Введение препаратов, блокирующих АВ-узел, у пациента с WPW может ускорить этот процесс. Термин «АВ-блокада» в контексте трепетания предсердий является неправильным. АВ-блокада является физиологической реакцией на высокую предсердную частоту и подразумевает нормальное функционирование АВ-узла.
Классификация
Это основано на анатомическом расположении и направлении контура повторного входа.
Типичное трепетание предсердий (обычное или тип I трепетания предсердий)
Вовлекает НПВ и трикуспидальный перешеек в контур возврата. Может быть дополнительно классифицирован в зависимости от направления схемы повторного входа (против часовой стрелки или по часовой стрелке):
Повторный вход против часовой стрелки: Наиболее распространенная форма трепетания предсердий (90% случаев).Ретроградная предсердная проводимость дает:
- Перевернутые волны трепетания в отведениях II, III, aVF
- Положительные волны трепетания в V1 – могут напоминать положительные зубцы P
  - Положительные волны трепетания в отведениях II, III, aVF
  - Широкие инвертированные волны трепетания в V1
  Атипичное трепетание предсердий (нечастое или тип II трепетания предсердий)
  - Не соответствует критериям типичного трепетания предсердий
  - Часто ассоциируется с более высокой частотой предсердий и нестабильностью ритма
  - Менее поддается лечению с помощью аблации
  Полезные насадки для обнаружения флаттера
  Быстрое распознавание
  - Тахикардия с узкими комплексами при 150 уд/мин (диапазон 130–170)? Да -> Подозреваемый флаттер!
  - Переверните ЭКГ вверх ногами и внимательно осмотрите нижние отведения (II, III + aVF) на наличие волн трепетания
  Пробы блуждающего нерва +/- аденозин
  - Трепетание предсердий, как правило, не приводит к кардиоверсии с помощью этих методов (в отличие от АВУРТ), хотя, как правило, будет транзиторный период усиленной АВ-блокады, во время которого могут быть обнаружены волны трепетания
  Интервалы RR
  - При трепетании предсердий с вариабельной блокадой интервалы R-R будут кратны интервалу Р-Р — e.г. при предсердной частоте 300 ударов в минуту (интервал PP 200 мс) интервал RR будет составлять 400 мс с блоком 2:1, 600 мс с блоком 3:1 и 800 мс с блоком 4:1
  - Найдите идентичные интервалы RR возникающие спорадически по полосе ритма; затем посмотрите, существует ли математическая связь между различными интервалами R-R на ЭКГ
  - Напротив, мерцательная аритмия будет полностью нерегулярной, и в интервалах R-R не будет различимых закономерностей
  Примеры ЭКГ
  Пример 1
  Трепетание предсердий с блоком 2:1
  Это классический вид против часовой стрелки флаттер:
  - Перевернутые волны трепетания в II, III + aVF с частотой 300 уд/мин (одна на большой квадрат)
  - Вертикальные волны трепетания в V1, имитирующие зубцы P
  - АВ-блокада 2:1, приводящая к частоте желудочковых сокращений 150 уд/мин
  - Обратите внимание на случайную неравномерность с циклом 3: 1, наблюдаемым в V1-3
  .
  Пример 2
  Трепетание предсердий с переменной блокадой
  - Перевернутые волны трепетания в II, III + aVF с частотой предсердий ~ 300 уд/мин
  - Положительные волны трепетания в V1, напоминающие зубцы P
  - Степень АВ-блокады варьирует от 2:1 до 4:1
  Диагноз трепетания с вариабельным блоком может быть выведен здесь только из интервалов RR (т.г. если волны трепетания были нечеткими) — обратите внимание, что интервалы R-R во время блока 4:1 примерно вдвое больше, чем интервалы R-R во время блока 2:1.
  Пример 3
  Трепетание предсердий с блоком 4:1
  - Имеются перевернутые волны трепетания в II, III + aVF с частотой 260 уд/мин
  - Имеются положительные волны трепетания в V1-2 (= контур против часовой стрелки)
  - Блокада 4:1, приводящая к частоте желудочковых сокращений 65 ударов в минуту
  - Относительно медленный желудочковый ответ предполагает лечение блокаторами АВ-узла
  Пример 4
  Трепетание предсердий с переменной блокадой
  - Блок варьируется от 2:1 до 4:1
  - Наличие положительных волн трепетания в отведении II предполагает по часовой стрелке контур повторного входа (= нечастый вариант)
  Пример 5
  Трепетание предсердий с высококлассной АВ-блокадой
  - Трепетание желудочков против часовой стрелки с выраженной АВ-блокадой (от 5:1 до 8:1)
  - Очень низкая частота желудочков предполагает лечение препаратами, блокирующими АВ-узел (например,г. дигоксин, бета-блокаторы)
  - Другие возможные варианты могут включать внутреннее заболевание проводящей системы (истинная «АВ-блокада») или нарушения электролитного баланса (например, гиперкалиемия)
  Примечание: сочетание впервые возникшего трепетания предсердий с АВ-блокадой высокой степени очень подозрительно на токсичность дигоксина
  Пример 6
  Трепетание предсердий с блоком 1:1
  - Очень быстрая, регулярная тахикардия с узкими комплексами на частоте 250-300 ударов в минуту
  - Волны трепетания четко не видны, но в нижних отведениях имеется волнообразное движение к базовой линии, что свидетельствует о трепетании с блокадой 1:1
  - В качестве альтернативы, это может быть просто быстрая СВТ (АВУРТ/АВРТ) с депрессией ST, связанной с ЧСС
  При такой высокой частоте желудочков тратить дополнительное время на оценку ЭКГ неразумно! Приоритетом является реанимация… Этот пациент почти наверняка будет гемодинамически нестабильным, и ему потребуется экстренная кардиоверсия постоянным током.
  Пример 7
  Трепетание предсердий с блоком 2:1
  - Тахикардия с узкими комплексами при 150 ударах в минуту
  - Нет видимых зубцов P
  - Пилообразная исходная линия в V1 с видимыми волнами трепетания при 300 ударов в минуту
  - В других местах волны трепетания скрыты в зубцах T и комплексах QRS 150 ударов в минуту делают этот трепет с блоком 2:1
  NB. Волны трепетания часто очень трудно увидеть, когда присутствует блок 2:1.
  Помните…
  - Подозрение на трепетание предсердий с блокадой 2:1 при регулярной тахикардии с узкими комплексами на частоте 150 ударов в минуту, особенно когда частота чрезвычайно постоянна
  - АВУРТ/АВРТ частота обычно выше (170-250 ударов в минуту)
  - Чтобы дифференцировать эти ритмы, попробуйте некоторые вагусные маневры или введите пробную дозу аденозина — АВУРТ/АВРТ часто возвращается к синусовому ритму, в то время как замедление желудочкового ритма выявит основной предсердный ритм при синусовой тахикардии или трепетании предсердий
  Волны трепетания, выявляемые аденозином АВУРТ возвращается к синусовому ритму после болюсного введения аденозина
  Пример 8
  Трепетание предсердий с блоком 3:1
  Отрицательные волны трепетания с частотой ~ 300 ударов в минуту лучше всего видны в нижних отведениях II, III и aVF (= паттерн против часовой стрелки)
  Существует соотношение 3:1 между волнами трепетания и комплексами QRS, что приводит к частоте желудочковых сокращений 100 ударов в минуту
  Похожие темы
  Каталожные номера
  Блог доктора Смита об ЭКГ – Трепетание предсердий
  Роб Орман @ ERCast – Трепетание предсердий, фибрилляция и абляция (подкаст)
  Сауди Н., Косио Ф., Уолдо А., Чен С.А., Иесака Й., Леш М., Саксена С., Салерно Дж. , Шоулс Вт; Рабочая группа по аритмиям Европейского кардиолога и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии.Классификация трепетания предсердий и регулярной предсердной тахикардии по электрофизиологическим механизмам и анатомическим основам; Заявление Объединенной группы экспертов Рабочей группы по аритмиям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии. Eur Heart J. 2001 июль; 22 (14): 1162-82. PMID: 11440490 Полный текст
  Уэллс Дж. Л. мл., Маклин В. А., Джеймс Т. Н., Уолдо А. Л. Характеристика трепетания предсердий. Исследования у человека после операции на открытом сердце с использованием фиксированных предсердных электродов.Тираж. 1979 г., сен; 60 (3): 665–73. PMID: 455626 Полный текст
  Продвинутое чтение
  Онлайн
  Учебники
  Матту А., Табас Дж. А., Брэди В. Дж. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
  Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
  Штраус Д.Г., Шокен Д.Д. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
  Hampton J. ЭКГ на практике 7e, 2019
  Грауэр К.Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
  Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
  Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
  Mattu A, Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и Часть II
  Чан ТС. ЭКГ в неотложной медицине и неотложной помощи 1e, 2004
  Smith SW. ЭКГ при остром ИМ. 2002 [PDF]
  LITFL Дальнейшее чтение
  Врач скорой помощи в догоспитальной и реанимационной медицине в Сиднее, Австралия.У него есть страсть к интерпретации ЭКГ и медицинскому образованию | Библиотека ЭКГ |
  MBBS (UWA) CCPU (RCE, Biliary, DVT, E-FAST, AAA) Продвинутый стажер в области неотложной медицины в Мельбурне, Австралия. Особые интересы в области диагностического и процедурного ультразвука, медицинского образования и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Твиттер: @rob_buttner
  Связанные
  Общие виды кардиодиагностики
  Автор: Meena Bolourchi, MD, FAAP
  Чего следует ожидать, когда вы или ваш ребенок посещаете детский кардиолог?
  Детские кардиологи могут провести ряд специальных тестов, чтобы больше узнать о сердце вашего ребенка.Прочтите каждый раздел ниже, чтобы узнать больше о каждом конкретном тесте.
  Плановые исследования в офисе:
  Электрокардиограмма
  Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) — это быстрый тест с использованием наклеек на груди, руках и ногах для измерения электрической активности сердца. Этот тест полезен для выявления нарушений сердечного ритма, а также увеличения сердечных камер.
  Эхокардиограмма
  Эхокардиограмма — это ультразвуковое изображение внутренней части сердца, подобное УЗИ во время беременности.Изображения получаются путем размещения ультразвукового датчика на груди, животе и шее, чтобы увидеть сердце со всех сторон. Первая эхокардиограмма может быть длительной, поэтому будьте готовы к тому, что она займет до 30–60 минут. К счастью, эхокардиограммы могут выявить большинство врожденных пороков сердца или проблемы с функцией сердечной мышцы.
  Амбулаторные кардиомониторы:
  Монитор Холтера
  Холтеровское мониторирование — это небольшой прибор, который регистрирует сердцебиение вашего ребенка в течение 24–48 часов в домашних условиях.На груди размещены от 3 до 6 наклеек, которые соединяются с проводами, и небольшое устройство, которое может поместиться в вашем кармане. Если у вашего ребенка есть такие симптомы, как боль в груди или учащенное сердцебиение, ваш ребенок (или вы) можете нажать кнопку на устройстве, чтобы ваш кардиолог мог уделять дополнительное внимание сердцебиению во время появления симптомов.
  Монитор событий
  Монитор событий аналогичен холтеровскому монитору, но отличается тем, что его можно носить дома в течение одного месяца. Как и в холтеровском мониторе, на груди размещается до шести наклеек.Это устройство записывает сердцебиение всякий раз, когда у вашего ребенка появляются симптомы, и нажимает кнопку. Этот тест полезен, если симптомы у вашего ребенка проявляются реже, например, несколько раз в месяц.
  Амбулаторный тонометр
  Амбулаторный тонометр — это разновидность манжеты для измерения артериального давления, которую можно носить дома в течение 24 часов для измерения артериального давления несколько раз в день. Каждое артериальное давление записывается и показывается кардиологу вашего ребенка при возврате монитора.Эта информация полезна, чтобы отличить нервного ребенка, у которого высокое кровяное давление в кабинете врача, от ребенка, у которого действительно высокое кровяное давление.
  Дополнительные визуализирующие исследования:
  Рентген грудной клетки
  Рентген грудной клетки дает детскому кардиологу информацию о легких вашего ребенка, размере и форме сердца. Количество излучения от рентгена грудной клетки чрезвычайно мало и не вызывает никаких долгосрочных побочных эффектов.
  МРТ сердца
  МРТ — еще один способ сделать снимки сердца и измерить его функцию.Он также позволяет избежать облучения и использует безболезненный гигантский магнит для получения изображений сердца в движении с высоким разрешением в течение примерно 30-60 минут.
  Детям в возрасте до 6 лет часто требуется анестезия, чтобы лежать неподвижно до 1 часа.
  Дети старшего возраста и молодые люди обычно могут пройти 1-часовой тест без анестезии, так как они могут вздремнуть или посмотреть фильм, находясь в сканере.
  Младенцы в первые пару месяцев жизни могут пройти тест «накормить и завернуть», во время которого они не нуждаются в анестезии, засыпая после того, как их покормили и завернули в одеяло.
  Пациенты, в теле которых есть металл, например зубные брекеты, могут не пройти этот тест из-за магнита.
  КТ сердца
  КТ сердца (также известная как компьютерная томография) — это быстрое и безболезненное визуализирующее исследование, в котором используется радиация для получения подробных изображений анатомии сердца и окружающих его кровеносных сосудов. Некоторые компьютерные томографии могут потребовать введения контраста или красителя через капельницу, чтобы просветить камеры сердца и кровеносные сосуды.Вашему ребенку нужно будет лежать очень неподвижно в течение нескольких минут в течение 30-минутного периода, а младшим пациентам иногда требуется легкое успокоительное.
  Чреспищеводная эхокардиограмма (ЧПЭ)
  ЧПЭхоКГ — это сканирование сердца с эндоскопией, позволяющее получить компьютеризированное изображение сердца в действии. Маленькая палочка помещается внутрь пищевода (пищевода), чтобы лучше рассмотреть сердце. Этот тест обычно проводится до и после операции на открытом сердце или если определенные структуры плохо видны на традиционной эхокардиограмме.Дети получают какой-либо седативный эффект для этого теста и не могут есть или пить в течение 8 часов до исследования.
  Стресс-тест:
  Стресс-тест с физической нагрузкой
  Стресс-тест с физической нагрузкой включает использование беговой дорожки или велосипеда при подключении к монитору ЭКГ. Уровень сложности увеличивается каждые несколько минут, а испытания прекращаются всякий раз, когда вы устаете. Детский кардиолог может порекомендовать этот тест детям школьного возраста или молодым людям, если у них есть боль в груди, проблемы с дыханием или обмороки при физической нагрузке.
  Эхокардиограмма при нагрузке
  Эхокардиограмма сравнивает работу сердца в состоянии покоя и при нагрузке. Делается сразу после тренировки на беговой дорожке или велосипеде. Если ребенок не может заниматься физическими упражнениями, можно использовать лекарство, такое как добутамин, для оказания такого же воздействия на сердце, как и физические упражнения.
  Интервенционные кардиологические процедуры:
  Катетеризация сердца
  Катетер или проволока вводится в кровеносный сосуд (сосуды) в паху и/или шее, чтобы достичь сердца.Таким образом, кровяное давление и уровень кислорода в каждой камере сердца могут быть измерены напрямую, а кардиолог вашего ребенка может принять решение о следующих наилучших шагах в лечении. Также возможно делать вмешательства во время катетеризации. Например, если сердечный клапан или кровеносный сосуд слишком малы, можно надуть баллон или установить стент, чтобы увеличить эту структуру. Чтобы сфотографировать сердце во время процедуры, может быть введен контраст или краситель, а затем будет снято видео сердца вашего ребенка в действии с использованием типа рентгеновского излучения, называемого рентгеноскопия .После катетеризации маленькие катетерные трубки и внутривенный катетер удаляются, а на пораженный участок накладывается повязка. Эта процедура может потребовать, чтобы ваш ребенок остался на ночь в больнице для дальнейшего наблюдения.
  Электрофизиологическое исследование
  Для детей с аритмиями или нарушениями сердечного ритма можно использовать электрофизиологическое (ЭФ) исследование, чтобы найти область в сердце, которая посылает аномальные сигналы. Этот тест проводится детским электрофизиологом, детским кардиологом, имеющим специальную подготовку в области электропроводящей системы сердца у детей.ЭП проводится во время катетеризации сердца и обычно под общей анестезией или седацией. Катетеры вставляются в кровеносные сосуды в паху и/или шее, чтобы достичь сердца, чтобы создать электрическую карту сердца. Как только местоположение аномального сигнала обнаружено, детский электрофизиолог может сжечь или заморозить проблемную область, чтобы полностью избавиться от аритмии. Исследование EP может занять от 4 до 6 часов, и вашему ребенку, возможно, придется остаться на ночь в больнице.
  Дополнительная информация:
  
  О докторе Болурчи:
  Мина Болурчи, доктор медицинских наук, FAAP, сертифицированный педиатр и постдокторант в области детской кардиологии в объединенной программе стипендий NewYork-Presbyterian — Columbia/Cornell. Она получила степень бакалавра наук в области биопсихологии в Университете Тафтса и степень доктора медицины в Медицинской школе Университета Тафтса. Прошла резидентуру по педиатрии в Калифорнийском университете в Ирвайне в Детской больнице округа Ориндж.В Американской академии педиатрии д-р Болурчи является членом Секции кардиологии и кардиохирургии (SOCCS).
  Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться в качестве замены медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Могут быть варианты лечения, которые ваш педиатр может порекомендовать в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.
  Стоматологические мониторы ЭКГ | Стоматологиясравнить.ком
  Седационная стоматология является популярным вариантом для того, чтобы пациенты чувствовали себя более комфортно в стоматологической практике, а общая анестезия также используется во время некоторых хирургических процедур в полости рта. Однако, когда пациентов помещают под наркоз, очень важно убедиться, что у них сохраняются нормальные дыхательные функции. Мониторы ЭКГ и основных показателей жизнедеятельности предназначены для одновременного отслеживания всех жизненно важных функций пациента. Более новые модели будут работать только с одним датчиком для отслеживания частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, температуры тела и многого другого.Их можно настроить на подачу сигнала тревоги, если жизненные показатели указывают на то, что у пациента могут быть проблемы, поэтому монитор не нужно наблюдать на протяжении всего лечения.
  Сортировать по — Выбрать — Имя элемента название компании
  Выберите до 5 продуктов из списка ниже, чтобы сравнить или запросить дополнительную информацию.
  Резервная батарея: 1 герметичная свинцово-кислотная
  Принтер в комплекте: Да
  Недоступно
  Резервная батарея: 1 герметичная свинцово-кислотная
  Принтер в комплекте: дополнительно
  Недоступно
  Резервная батарея: 1 герметичная свинцово-кислотная
  Принтер в комплекте: Нет
  Недоступно
  Резервная батарея: Да
  Принтер в комплекте: Да
  Недоступно
  Резервная батарея: встроенная
  Принтер в комплекте: Да
  Недоступно
  Резервная батарея: Дополнительный модуль батареи
  Принтер в комплекте: Да
  Недоступно
  Резервная батарея: Нет
  Принтер в комплекте: Нет
  Недоступно
  Резервная батарея: Внутренняя батарея
  Принтер в комплекте: Нет
  Недоступно
  Резервная батарея: Нет
  Принтер в комплекте: Нет
  Недоступно
  Резервная батарея: запатентованный батарейный отсек упрощает замену батарей.
  Принтер в комплекте: №
  Недоступно
  Резервная батарея: свинцово-кислотная батарея
  Принтер в комплекте: Нет
  Недоступно
  Выберите до 5 продуктов из списка выше, чтобы сравнить или запросить дополнительную информацию.
  Теги:
  Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь, чтобы создавать теги
  Артикул
  Новый стоматологический продукт: CS WinOMS Cloud от Carestream Dental
  Интерпретация ЭКГ при ишемии миокарда
  Подход к интерпретации ЭКГ
  Шаг 1: Частота — Нормальный диапазон частоты сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Брадикардия присутствует, если частота составляет менее 60 ударов в минуту, и тахикардия присутствует, если частота превышает 100 ударов в минуту.
  Шаг 2: Ритм — Найдите зубцы P. Все отведения должны быть проверены на наличие зубцов P. Отсутствие зубцов P может указывать на мерцательную аритмию. Установите взаимосвязь между зубцами P и комплексом QRS. Количество зубцов P должно равняться количеству комплексов QRS. Если комплексов QRS больше, чем зубцов P, то это ускоренный желудочковый или узловой ритм.Если зубцов P больше, чем комплексов QRS, то имеется АВ-блокада. Если после каждого комплекса QRS возникают зубцы P, рассмотрите: узловые ритмы, желудочковые ритмы с ретроградной АВ-проводимостью, АВ-узловой реципрокный ритм или АВ-реципрокную тахикардию.
  Шаг 3: Ось — Определите нормальную ось, отклонение оси влево или отклонение оси вправо. Самый простой способ определить ось — исследовать отведения I и II. Если комплекс QRS имеет положительное отклонение в обоих отведениях I и II, то ось находится между -30° и 90°, что означает отсутствие отклонения оси.Если комплекс QRS положительный в отведении I, но отрицательный в отведении II, то имеется отклонение оси влево, и ось находится в пределах от -30° до -90°. Если комплекс QRS отрицательный в отведении I и положительный в aVF, то имеется отклонение оси вправо от 90° до 180°. Если комплексы QRS отрицательные в обоих отведениях I и II, то ось является крайней (от 180° до -90°).
  Шаг 4: Интервалы — Нормальные интервалы PR составляют от 120 до 200 миллисекунд (от 3 до 5 маленьких квадратов).Короткие интервалы PR указывают на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Длинные интервалы PR наблюдаются при АВ-блокаде первой степени. Нормальные интервалы QRS длятся от 60 миллисекунд до 100 миллисекунд (от 1 ½ до 2 ½ маленьких квадратов). Длинные интервалы QRS представляют собой блокаду ножек пучка Гиса, преждевременное возбуждение желудочков, желудочковую стимуляцию или желудочковую тахикардию.
  Этап 5: зубец P – зубец P может различаться по морфологии, амплитуде и продолжительности. Если зубец P имеет амплитуду более 0,25 мВ и продолжительность более 120 мс, возможно увеличение предсердий.
  Шаг 6: комплекс QRS — Если зубцы Q отчетливо выражены, подозревают инфаркт миокарда. Широкие комплексы QRS указывают на блокаду ножки пучка Гиса или преждевременное возбуждение.
  Шаг 7: сегмент ST-T – Имеется ли элевация или депрессия ST? Имеются ли инверсии зубца Т? Эти отклонения указывают на ишемию или инфаркт миокарда.
  Этап 8: Общая интерпретация — Это сопоставление всей информации, собранной на этапах с 1 по 8.
  ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ И ИШЕМИИ МИОКАРДА
  У здорового пациента сегмент ST изоэлектричен с измерением относительно нуля милливольт.В этот момент все клетки миокарда находятся в фазе плато потенциала действия (рис. 1).
  Рисунок 1. Стандартная модель потенциала действия клеток миокарда. Изображение взято из: «Потенциал действия вентрального миоцита» от Action_potential2.svg: *Action_potential.png: Пользователь: Квазарпроизводная работа: Mnokel (разговор) производная работа: Silvia3 (разговор) — Action_potential2.svg. Лицензия Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 через Wikimedia Commons-http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Action_potential_ventr_myocyte.gif#mediaviewer/File:Action_potential_ventr_myocyte.gif
  В ишемизированных миоцитах электрические свойства изменяются таким образом, что мембранный потенциал покоя в фазе 4 становится менее отрицательным, продолжительность потенциала действия сокращается до менее чем 200 миллисекунд, а морфология Фаза 2 изменена. ¹ В результате между нормальными миоцитами и ишемизированными миоцитами образуется градиент напряжения. Эти изменения регистрируются на электрокардиограмме как отклонения сегмента ST от изоэлектрической точки.
  Изменение мембранного потенциала покоя вызывает депрессию сегмента ST во время диастолической стадии и способствует появлению подъема сегмента ST на ЭКГ. Точно так же при трансмуральной ишемии возникает укороченный потенциал действия, который вызывает аномальный ток во время систолической стадии сердечного цикла. Вектор ST смещается в сторону внешних положительных эпикардиальных зон, что приводит к элевации ST и высоким зубцам T (см. Рисунок 2).
  Рисунок 2. Элевации ST. Изображение взято из: 12 отведений, ЭКГ, элевация ST, кодированная цветом» by Displaced — собственная работа. Лицензия на общественное достояние через Wikimedia Commons: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:12_Lead_EKG_ST_Elevation_tracing_color_coded.jpg#mediaviewer/File:12_Lead_EKG_ST_Elevation_tracing_color_coded.jpg
  Амплитуда острого ишемического подъема сегмента ST указывает на тяжесть ишемии. Если наблюдается выраженная элевация или депрессия сегмента ST в нескольких отведениях, подозревают тяжелую ишемию или ишемию, поражающую большие участки миокарда.Точно так же во время тромболитической терапии значительное разрешение подъема сегмента ST является хорошим предиктором проходимости сосудов и хорошими прогностическими исходами после терапии. ^2-4 Обратите внимание, что эти наблюдения не являются универсальными для тяжелой ишемии или инфаркта миокарда и могут возникать при незначительных изменениях ST-T или даже при их отсутствии.
  Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда ⁵ :
  Для элевации ST: Новая элевация ST в точке J в двух смежных отведениях с точками отсечки: >0.1 милливольт (1 маленький квадрат*) во всех отведениях, кроме V2-V3. В отведениях V2-V3 пороговые значения больше или равны 0,2 мВ (2 маленьких квадрата) у мужчин 40 лет и старше; больше или равно 0,25 мВ (2 ½ маленьких квадрата) у мужчин моложе 40 лет; или более 0,15 мВ (1 ½ маленького квадрата) у женщин. * Убедитесь, что настройки ЭКГ установлены на 1 мВ = 10 мм
  Для депрессии ST и изменений зубца T: новая горизонтальная или нисходящая депрессия ST больше или равна 0.05 мВ (1/2 маленького квадрата) в двух смежных отведениях и/или инверсия зубца T больше или равна 0,1 мВ (1 маленький квадрат) в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или отношением R/S больше 1.
  Клинические данные пациента всегда следует оценивать вместе с данными ЭКГ для повышения специфичности. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты возникают, если запись ЭКГ воспринимается слишком буквально; фактически, исследование показало, что ненужная катетеризация проводилась у 14% пациентов.⁶
  Четыре основных типа острых коронарных синдромов приводят к различным ЭКГ-паттернам ишемии миокарда:
  Классическая стенокардия – проявляется преходящей депрессией сегмента ST без изменений комплекса QRS.
  Трансмуральная ишемия (стенокардия Принцметала) – преходящая элевация сегмента ST или парадоксальная нормализация зубца Т.
  Ишемия миокарда без подъема сегмента ST – проявляется депрессией сегмента ST или инверсией зубца T без зубца Q, с подтверждающими лабораторными данными инфаркта.
  Ишемия миокарда с подъемом сегмента ST – проявляется элевацией сегмента ST или острейшими зубцами T с последующей инверсией зубца T, часто связанной с развитием патологических зубцов Q.
  Распознав характер ишемии миокарда, поставщик медицинских услуг может принять соответствующие меры для сохранения здоровья пациента. Рекомендуется, чтобы поставщик медицинских услуг регулярно практиковал интерпретацию ЭКГ.
  Каталожные номера:
  Мирвис Д.М., Голдбергер А.Л.Электрокардиография. В: Сердечно-сосудистые заболевания Браунвальда: учебник сердечно-сосудистой медицины, издание 9 ^th, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (Eds), W.B. Компания Saunders, Филадельфия, 2011 г.
  .
  Zeymer U, Schröder K, Tebbe U, et al. Неинвазивное определение проходимости инфарктных сосудов на ранних стадиях по разрешению подъема сегмента ST у пациентов с тромболизисом по поводу острого инфаркта миокарда; результаты ангиографического подисследования исследования Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HIT)-4.Европейское сердце J 2001; 22:796.
  Schröder K, Wegscheider K, Zeymer U, et al. Степень отклонения сегмента ST в одном отведении электрокардиограммы через 90 мин после тромболизиса как предиктор среднесрочной летальности при остром инфаркте миокарда.

РубрикаРазное


	Нормальная ЭОС– угол А лежит в промежутке между осью 1 отведения и осью сердца (α от +30 до +69)

Горизонтальная ЭОС (α от 0 до +30)	Отклонение ЭОС влево (α от 0 до -90)

Вертикальная ЭОС (α от +70 до +90)	Отклонение ЭОС вправо (α от +91 до +180)

	собаки	кошки
Частота сердечных сокращений, уд/мин	Щенки 70-120 Карликовые 70-180 Стандартные 70-160 Гигантские 60-140	120-240
Зубец P: Высота Ширина	00,1-0,4 мВ Мах 0,04 с (у гигантских 0,05 с)	0,05-0,2 мВ Мах 0,04 с
Интервал P-R	0,06-0,13 c	0,05-0,09 c
Комплекс QRS: Высота Ширина	Крупные породы: max 3,0 мВ Мелкие породы: max 2,5 мВ Крупные породы: max 0,06 с Мелкие породы: 0,015-0,05 с	0,4-0,9 мВ max 0,04 с
Интервал ST	0.1-0.2 c	0. 06-0.09 c
Сегмент ST: снижение подъем	Не более 0,2 мВ В лекции «10. К биографии Кантемира» также много полезной информации. Не более 0,15 мВ	Нет Нет
Зубец Т	Может быть позитивным, негативным и двухфазным. Амплитуда ±0,05-1 мВ в любом отведении. Не более ¼ от амплитуды зубца R	Позитивный, не более 0,3 мВ


нормальная	влево	Ближе к вертикальному


RII>RI>RIII


RI>RII>RIII


RIII> RII> RI	ЭОС вправо

Зубцы норма экг: Основы электрокардиографии | Руководство по кардиологии

Нормальная ЭКГ: зубцы, сегменты, интервалы

Расшифровка результатов ЭКГ

Особенности расшифровки

Кардиограмма в норме

ЭКГ-норма: основные значения

Как расшифровать кардиограмму?

Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ с нагрузкой. Расшифровка электрокардиограммы

Кому показана ЭКГ?

Как проводят ЭКГ сердца?

ЭКГ с расшифровкой

ЭКГ с нагрузкой или стресс-тест

ЭКГ в многопрофильной клинике «МедикСити»

Выявление нарушений сердечного ритма при помощи холтеровского мониторирования ЭКГ: всегда ли исследование информативно?

Чтение электрокардиограммы — СтудИзба

Рекомендуемые файлы

👆 Норма ЭКГ у взрослых и детей, расшифровка кардиограммы показатели нормы в таблице

Чтение зубцов ЭКГ.

Видео

Расшифровка ЭКГ – ритмы.

Расшифровка ЭКГ у взрослых: норма в таблице

Норма ЭКГ у детей.

Отрицательные зубцы Т на ЭКГ: какое значение имеет показатель?

Что это такое?

Нормальные показатели для взрослых

Нормы для новорожденных и детей

О чем говорят изменения?

Основные отклонения

Отрицательный Т

Патологии, о которых свидетельствует отрицательный Т

Двухфазный Т

Сглаженный зубец

Сниженный показатель

Инверсия

Высокие показатели

Плоский Т

Коронарный Т

Подъем зубца

Атриовентрикулярная блокада второй степени после удаления зуба

Takaaki Kamatani

Аяко Акизуки

Сэйдзи Кондо

Abstract

Клинический случай

ОБСУЖДЕНИЕ

Сноски

ССЫЛКИ

Основы интерпретации электрокардиографии

Дэниел Э. Беккер

Abstract

Общие принципы работы сердца

Электрофизиологические соображения

Запись ЭКГ

Технические соображения

Бумага для ЭКГ

АНАЛИЗ ЭКГ

Шаг 1. Ритм правильный или неправильный?

Шаг 2. Все ли комплексы QRS одинаковы и узки?

Шаг 3: Все ли зубцы P похожи и интервалы PR в норме?

Шаг 4. Скорость нормальная?

Шаг 5: Происходят ли волны и комплексы в нормальной последовательности?

Идентификация аритмий

Таблица

Ритмы в группе А

Ритмы в группе B

Ритмы в группе C

Ритмы в группе D

ВОПРОСЫ ПО ПРОДОЛЖЕНИЮ ОБУЧЕНИЯ

ССЫЛКИ

Руководство по пониманию артефактов ЭКГ

Трепетание предсердий • LITFL • Диагностика библиотеки ЭКГ

Фиксированный коэффициент атриовентрикулярной проводимости («АВ-блокада»)

Переменный коэффициент АВ проводимости

Типичное трепетание предсердий (обычное или тип I трепетания предсердий)

Атипичное трепетание предсердий (нечастое или тип II трепетания предсердий)

Быстрое распознавание

Пробы блуждающего нерва +/- аденозин

Интервалы RR

Пример 1

Пример 2