Высокий паритет: Паритет капсулы Эвалар №15 купить в Москве по цене от 548 рублей

Содержание

Эвалар Паритет капсулы 380 мг 15 шт

Информация

Инструкция по применению

Капсулы Паритет — комплекс натуральных биологически активных компонентов для мужчин. Паритет стимулирует выработку в организме собственного тестостерона до его нормального уровня, способствует улучшению циркуляции крови и обогащает её необходимыми питательными веществами, что всесторонне способствует улучшению сексуальной функции и поддержанию нормальной сексуальной активности.

Состав

экстракт корня эурикомы длиннолистной, капсула: желатин пищевой, диоксид титана (краситель), экстракт коры йохимбе, целлюлоза микрокристаллическая (носитель), α-токоферола ацетат, экстракт имбиря, никотинамид, цинка оксид, экстракт пантов марала, стеарат кальция и диоксид кремния аморфный (агенты антислеживающие).

Фармакологический эффект

Комплекс натуральных биологически активных компонентов для мужчин Паритет стимулирует выработку в организме собственного тестостерона до его нормального уровня, способствует улучшению циркуляции крови и обогащает её необходимыми питательными веществами, что всесторонне способствует улучшению сексуальной функции и поддержанию нормальной сексуальной активности.

Паритет обеспечивает мужчине высокий уровень тестостерона до самой старости.1 А высокий тестостерон это: красивая мужественная фигура тонус, энергия, выносливость, сексуальность уверенность в себе способность стать счастливым отцом2

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов. Перед применением рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Способ применения и дозы

Взрослым по 1 капсуле в день во время еды.

Вакансии компании Паритет

Паритет — это крупная сервисная компания, которая предоставляет комплекс высококачественных услуг:

• в сфере изготовления, установки, ремонта, обслуживания и монтажа пластиковых окон, балконов «под ключ» и других ПВХ конструкций, натяжных потолков любой сложности, внутренние и внешние отделочные работы, сантехнические и электрические работы любой сложности.
•Изготовление и монтаж входных дверных конструкций.
• Наша компания использует только высококачественные материалы и конструкции крупнейших мировых лидеров в области разработки и производства оконных и дверных систем. Мы не работаем с посредниками, мы работаем напрямую с заводами и проверяем качество.
• Наши специалисты изучают потребности, создавая максимально комфортные условия для каждого клиента.
• На протяжении всего существования наша компания является лучшей среди конкурирующих организаций в регионе и входит в ТОПовую 10-ку по России.

Каждый клиент компании получает обязательную гарантию на весь предоставленный сервис!

Почему интересно, полезно и перспективно работать в нашей компании?

• Работа в энергичной, инициативной, позитивной и эффективной команде единомышленников;
• Для этого мы создаём следующие условия: ясную, прозрачную систему мотивации персонала, постановки целей и оценки результатов;
• Выделяем в подчинение группы работников, практикуем наставничество;
• Работа по удобному графику;
• Оформление согласно ТК;
• Высокий уровень оплаты труда.
• Внутри компании организовано бесплатное обучение сотрудников: практики по продажам и переговорам;
• С первого дня работы мы предоставляем оборудованное рабочее место новому сотруднику и обеспечиваем всеми необходимыми материалами.

Нам нужны новые люди в команду, которые готовы работать на результат, обучаться, двигаться вперед!

Высылайте свои резюме, звоните и приходите на собеседование!

на долю стран с низким и средним уровнем дохода приходится половина мировой экономики

ВАШИНГТОН, 19 мая 2020 года — Сегодня в рамках Программы международных сопоставлений (ПМС) были опубликованы новые паритеты покупательной способности (ППС) за базовый 2017 год, учитывающие различия в стоимости жизни в разных странах.

Согласно докладу «Паритет покупательной способности и размер мировой экономики: результаты Программы международных сопоставлений за 2017 год»,

в 2017 году размер мировой экономики, рассчитанный на основании новыхо ППС, составил почти 120 трлн долл.

США, и свыше половины общего объема экономической деятельности пришлось на долю стран с низким и средним уровнем дохода.

На долю стран с высоким уровнем дохода, где проживают 17 процентов мирового населения, пришлось 49 процентов мирового валового внутреннего продукта (ВВП) по ППС. На долю стран с повышенным средним и пониженным средним уровнем дохода, где проживают 36 процентов и 40 процентов мирового населения, пришлось, соответственно, 34 процента и 16 процентов мирового ВВП по ППС. Доля мирового ВВП по ППС для стран с низким уровнем дохода, где проживают 8 процентов мирового населения, составила менее 1 процента. Странами с крупнейшей экономикой стали Китай и Соединенные Штаты: в 2017 году ВВП по ППС в каждой из этих стран составил немногим менее 20 трлн долл. США. В совокупности на их долю приходится треть мировой экономики.

«ПМС реализуется благодаря крепким партнерским отношениям между странами, региональными агентствами и международными организациями», — заявила Мари Пангесту, управляющий директор Всемирного банка по вопросам политики в области развития и партнёрским отношениям.

– «Новые данные помогут нам улучшить наше общее представление о мировой экономике и станут важнейшим,базовым показателем для оценки воздействия на экономику стран всего мира, которое оказывают наши усилия по достижению более эффективных результатов в области развития».

В рамках ПМС проводится сбор данных о ценах на многие товары и услуги, а также о совокупных расходах на них; на основании этих данных рассчитывается ППС, позволяющий сопоставлять относительные размеры экономики, уровни дохода и потребления на душу населения в разных странах с учетом различий в уровнях национальных цен. Кроме того, публикуются индексы уровня цен, оценки ВВП по ППС и данные о таких компонентах расходов, как расходы на потребление и инвестиционные расходы.

ПМС является одной из крупнейших в мире статистических инициатив, осуществляемой при содействии Всемирного банка и под эгидой Статистической комиссии Организации Объединенных Наций. ПМС 2017 стала девятым циклом сопоставлений с момента выдвижения этой инициативы более 50 лет назад. В цикле сопоставлений по данным за 2017 год приняли участие 176 стран.

«Сейчас, в этот непростой период, когда мы столкнулись с глобальной пандемией, трудно заниматься чем-то другим. Но измерения продолжают играть очень важную роль, возможно, даже более важную, чем прежде, особенно если речь идет о глобальных измерениях, осуществляемых в рамках одного из крупнейших в мире проектов международного сотрудничества в области статистики. Когда мир вернется к нормальной жизни, эти новые данные послужат важным ориентиром для оценки нашего прогресса», —

заявил председатель технической консультативной группы ПМС, лауреат Нобелевской премии сэр Ангус Дитон.

Согласно данным ПМС 2017, в десяти странах, где проживает 0,5 процента мирового населения, ВВП по ППС на душу населения превышает 60 000 долл. США. Что касается разбивки на группы по уровню дохода, то ВВП по ППС на душу населения варьируется от одной десятой среднемирового ВВП на душу населения в странах с низким уровнем дохода до показателя, превышающего среднемировое значение ВВП в три раза, в странах с высоким уровнем дохода.

В ПМС 2017 также сопоставлялись показатели потребления на душу населения; наивысший показатель – 44 620 долл. США – был зафиксирован в Соединенных Штатах.

По-прежнему сохраняется неравенство между странами: почти три четверти населения планеты проживает в странах, где уровни дохода и потребления на душу населения ниже соответствующих среднемировых показателей – 16 596 долл. США и 10 858 долл. США.

«ПМС обеспечивает правительства показателями, имеющими исключительно важное значение для оценки их конкурентоспособности в мировой экономике, а также помогает им укреплять их статистический потенциал и расширять институциональные знания благодаря участию в эффективном глобальном партнерстве», — подчеркнули сопредседатели Совета управляющих ПМС – Главный статистик Индии Правин Шривастава и Генеральный директор Статистического управления Австрии Вернер Хольцнер.

В дальнейшем ПМС продолжит развитие и будет адаптироваться к изменениям в экономике, выражающимися не только в том, что приобретает население, но и в каких торговых точках и площадках осуществляются эти приобретения.

Расширится круг стран-участниц, чтобы никто не остался в стороне, особенно страны, затронутые нестабильностью и конфликтами.

Результаты ПМС 2017 опубликованы на веб-сайте ПМС, а также в базе данных и в каталоге данных Всемирного банка. В соответствии с политикой ПМС в отношении доступа к данным и архивам пользователи могут подать заявку на получение доступа к более подробным неопубликованным результатам и исходным данным. Также были опубликованы пересмотренные результаты за 2011 год, предыдущий базовый год для ПМС, а также оценки годового ППС за период 2012-2016 годов. Следующее сопоставление будет проведено по данным за 2021 год.

ППС – это статистические оценки, их следует рассматривать как приближенное представление истинных значений, подверженное ошибкам выборки, погрешности измерения и ошибкам классификации. ППС не следует использовать в качестве показателей завышения или занижения курсов валют.

Осуществление ПМС координировал Глобальный офис ПМС при Всемирном банке в партнерстве с Африканским банком развития, Азиатским банком развития, Межгосударственным статистическим комитетом Содружества Независимых Государств, Экономической комиссией Организации Объединенных Наций для Латинской Америки и Карибского бассейна, Экономической и социальной комиссией Организации Объединенных Наций для Западной Азии, Статистическим бюро Европейского союза и Организацией экономического сотрудничества и развития.

Министерство международного развития Соединенного Королевства, Международный валютный фонд и Всемирный банк финансировали координацию действий на глобальном уровне, разработку методологии и управление работами.

Для получения более подробной информации посетите веб-сайт Программы международных сопоставлений.

Путин назвал приоритеты новой Госпрограммы вооружения до 2033 года

Создание в России вооружения, не имеющего аналогов в мире, на десятилетия обеспечило высокий уровень военной безопасности страны, помогло укрепить и стратегический паритет, заявил президент.

На заключительном совещании в Сочи по вопросам укрепления Вооруженных Сил Верховный главнокомандующий предложил обсудить оснащение армии и флота системами, основанными на новых физических принципах. «Создание в нашей стране лазерного, гиперзвукового, кинетического и другого вооружения, не имеющего аналогов в мире, стало настоящим прорывом в области военных технологий, серьезно, в разы повысило возможности Вооруженных Сил, на многие годы, даже десятилетия обеспечило высокий уровень военной безопасности России, помогло укрепить и стратегический паритет», — подчеркнул он.

Разработка и серийное производство эффективного, высокотехнологичного, инновационного оружия — одно из ключевых направлений развития Вооруженных Сил, заявил Владимир Путин и объявил, что завершаются испытания гиперзвуковой крылатой ракеты «Циркон» морского базирования. Уже со следующего года эти ракеты начнут поступать в ВМФ.

Особенно важно развивать и внедрять технологии, необходимые для создания новых гиперзвуковых систем вооружения, лазеров повышенной мощности, робототехнических комплексов, которые будут способны эффективно противодействовать потенциальным военным угрозам и еще больше укреплять безопасность России, указал Путин. Первостепенное значение при разработке перспективных видов и образцов вооружения имеет применение технологий искусственного интеллекта, которые должны обеспечить качественный прорыв в повышении боевых характеристик оружия. «Такие технологии должны активнее применяться и в системах управления войсками и вооружением, в средствах связи и передачи данных, а также в высокоточных ракетных комплексах», — считает президент. Не менее важно внедрение технологий искусственного интеллекта при создании перспективной робототехники с повышенной степенью автономности, в обеспечении управления беспилотниками и глубоководными аппаратами.

Все эти приоритеты должны быть отражены в новой Госпрограмме вооружения до 2033 года, указал Путин. Ключевая задача — чтобы перспективные образцы вооружения и техники обеспечивали надежную защиту России от потенциальных угроз.

Рубль — лидер FX благодаря ЦБР, деэскалации и слабости доллара, у ОФЗ ситуация сложнее

МОСКВА (Рейтер) — Рубль и ОФЗ в пятницу достигли лучших с марта значений благодаря надеждам на смягчение геополитической напряженности, при этом дополнительно российскую валюту поддерживало ослабление доллара на форексе, а точечно — продажи экспортной выручки к пику налоговых выплат.

A view shows a Russian rouble coin and a U.S. dollar banknote in this picture illustration taken October 26, 2018. Picture taken October 26, 2018. REUTERS/Maxim Shemetov

Значительное положительное влияние на курс российской валюты оказало ужесточение политики ЦБР, но одновременно этот же фактор ухудшил динамику рынка рублевого госдолга.

Рубль к вечеру отметился на уровне 74,65 за доллар впервые с 22 марта, к 17.15 МСК котировки пары доллар/рубль расчетами “завтра” были вблизи 74,89, и российская валюта дорожает на 0,7%.

В паре с евро рубль отметился на максимуме с 6 апреля, 90,04, а сейчас он дорожает на 0,3% до отметки 90,34.

“Рубль на волне позитива, геополитическая повестка смягчается, что позволяет укреплением реагировать на остальные факторы”, — сказал Владимир Евстифеев из банка Зенит.

По его мнению, инвесторы сейчас сегментируют развивающиеся рынке по статистике третьей волны пандемии, где Россия выглядит неплохо, и на фоне роста цен большинства сырьевых товаров приоритеты капитала также смещены в такие страны, как Россия.

Поводом для укрепления рубля и рублевых активов во второй половине недели стало смягчение геополитической повестки: по сути неагрессивное в сторону Запада послание президента Владимира Путина Федеральному собранию, решение Минобороны РФ возвращать воинские части в места дислокации после учений на юге и юго-западе страны, а также готовность российского лидера встретиться с украинским президентом Владимиром Зеленским в Москве для обсуждения двусторонних отношений, что вкупе ослабило раздражавшую рынки напряженность последних недель вокруг Юго-востока Украины.

Центробанк в пятницу неожиданно для многих участников рынка повысил ключевую рублевую ставку на 50 базисных пунктов до 5,00% годовых и намекнул на возможность ужесточения ДКП в дальнейшем

Формально более сильное повышение ставки ЦБР играет на стороне рубля, делая его более привлекательным для спекуляций на разнице процентных ставок с почти нулевыми значением у валют-мейджоров, использующихся в качестве фондирования.

“Более раннее повышение ставки и шансы на ее дальнейшее повышение – это плюс для рубля через более высокий паритет со ставками в других странах и уверенность в более быстром достижении ЦБ цели по инфляции”, — сказал Дмитрий Полевой из компании Локо Инвест.

“Риторика ЦБ РФ несколько ужесточилась, размер ключевой ставки на уровне 5,50-6,00% на конец года уже выглядит более реальным, что также подогревает интерес инвесторов к рублю”, — согласен и Евстифеев из Зенита.

Одновременно более сильное повышение ставки ЦБР выступает фактором давления на рынок рублевого госдолга

Госбумаги утром дорожали с обновлением многонедельных минимумов доходности с оглядкой на ослабление геополитических рисков и укрепление рубля, но итоги заседания ЦБР сбили настройки, и доходность повсеместно сходила в плюс.

Вечером кривая доходности показывает смешанную динамику,, у 10-летних госбумаг снижается на четыре базисных пункта до 7,02% годовых, тогда как в первой половине торгов был достигнут минимум с 18 марта, 6,98%.

Тем временем, на форексе доллар США дешевеет, против евро — на 0,4%, до $1,2060, что также отражается в рублевых кросс-курсах Мосбиржи.

Поддержкой рублю выступают остаточные продажи экспортной выручки к уплате 26 апреля НДПИ, а в целом избыточное корпоративное предложение валюты может сохраняться на локальном рынке уплаты налога на прибыль 28 апреля.

Набор положительных факторов вывел рубль в лидеры рынка форекс под занавес недели.

Владимир Абрамов; редактор Дмитрий Антонов

Паритет. Центр судебных исследований

ответственность и гарантия качества,

внимание к деталям и решение сложных задач,

высокий авторитет в юридическом сообществе и доверие клиентов.

Добро пожаловать

Мы рады приветствовать вас. Компания «Паритет» организована для проведения независимых экспертиз по всем направлениям.

В нашей компании работают только высококвалифицированные, аттестованные специалисты с большим стажем профессиональной деятельности.

При проведении экспертиз используются только современные, сертифицированные научно-исследовательские приборы.

Услуги

Строительно-техническая экспертиза

Определение объемов выполненных строительно-монтажных работ
Исследование выполненных строительных работ на наличие недостатков
Определение недостатков в оконных и дверных блоках
Оценка стоимости устранения недостатков и повреждений
Определение причинно-следственной связи между недостатками и возможными причинами их возникновения
Оценка стоимости ущерба и исследование причин заливов квартир
Исследование причин прорыва систем отопления и водоснабжения
Раздел домовладения в натуре (выдел доли)
Выявление нарушений противопожарных, градостроительных и санитарных норм на объектах ИЖС

Авто экспертиза

Оценка стоимости ущерба после ДТП
Трасологическая экспертиза
Оценка рыночной стоимости автомобиля

Оценка стоимости объектов собственности

Товароведческая экспертиза корпусной мебели

Землеустроительная экспертиза

Наши преимущества

Надежная репутация среди судей и юристов

Честная работа, внимание к деталям

Высокое качество экспертных заключений

Большой опыт выполнения технически сложных экспертиз

В большинстве случаев наши заключения не оспариваются благодаря объективному исследованию и обоснованным выводам

Богатый опыт исследований в смежных областях: строительная экспертиза, оценка ущерба, товароведение

Разработан и введен стандарт качества организации в сфере строительно-технической экспертизы

Агентство «Эксперт РА» подтвердило высокий кредитный рейтинг Иркутской области

Рейтинговое агентство «Эксперт РА» подтвердило кредитный рейтинг Иркутской области на уровне ruAA+ с прогнозом «стабильный». Это говорит о высоком уровне кредитоспособности, финансовой надежности и устойчивости региона, а также об отсутствии тенденций к снижению этого уровня. Сохранению рейтинга способствовала положительная динамика основных показателей региональной экономики на фоне кризисных явлений, вызванных пандемией коронавируса. Об этом 24 ноября 2021 года сообщает пресс-служба регионального правительства.

Аналитики отмечают рост высоких размерных характеристик региональной экономики, таких как валовый региональный продукт, промышленное производство. Связывают это с отсутствием жестких ограничений ведения хозяйственной деятельности в связи с распространением коронавирусной инфекции, а также с принятыми мерами по стабилизации экономики и поддержки бизнеса. Данные меры позволили большинству предприятий региона осуществлять свою деятельность в бесперебойном режиме, обеспечивая стабильные темпы роста производства.

В сфере бюджетной политики сохранению кредитного рейтинга Иркутской области способствовала умеренно низкая зависимость областного бюджета от трансфертов из федерального центра. Также в текущем году наблюдался рост по всем бюджетообразующим налогам, комфортно низкий уровень долговой нагрузки и низкая стоимость ее обслуживания.

На аналогичном уровне «Эксперт РА» подтверждает кредитный рейтинг государственным облигациям Иркутской области (выпуск 2016 года). Тем самым устанавливается паритет между текущим рейтингом кредитоспособности региона и кредитным рейтингом долгового инструмента (облигационного займа серии 34001).

– Подтверждение высокого уровня кредитоспособности нашей области означает, что мы ведем правильную и взвешенную долговую политику. Начиная с мая этого года в объеме государственного долга полностью отсутствуют дорогие коммерческие кредиты, а его структура положительно выделяется на фоне других регионов Российской Федерации. По уровню долговой нагрузки мы занимаем 18 место в России и второе – в Сибирском федеральном округе, – отметил губернатор Иркутской области Игорь Кобзев.

Влияние высокой четности на возникновение некоторых индексов роста плода: когортное исследование

Int J Womens Health. 2012; 4: 289–293.

Яхья М. Аль-Фарси

¹ Департамент семейной медицины и общественного здравоохранения, Колледж медицины и медицинских наук, Университет Султана Кабуса, Маскат, Султанат Оман

² Департамент эпидемиологии, Школа общественного здравоохранения, Бостонский университет, Бостон, Массачусетс, США

Дэниел Р. Брукс

Марта М. Верлер

² Департамент эпидемиологии, Школа здравоохранения, Бостонский университет, Бостон, Массачусетс, США

Ховард Дж. Кабрал

Мохаммед А. Аль-Шафай

Хенк С.

Валленбург

³ Кафедра акушерства и гинекологии, Колледж медицины и медицинских наук, Университет Султана Кабуса, Маскат, Султанат Оман

¹ Кафедра семейной медицины и общественного здравоохранения, Колледж медицины и медицинских наук, Университет Султана Кабуса, Маскат , Султанат Оман

³ Департамент акушерства и гинекологии, Колледж медицины и медицинских наук, Университет Султана Кабуса, Маскат, Султанат Оман

Для корреспонденции: YM Al-Farsi, Департамент семейной медицины и общественного здравоохранения, Колледж медицины и медицинских наук, Университет Султана Кабуса, PO Box 35, 123 Al-Khoudh, Sultanate of Oman, Tel +968 2414 1102, факс + 968-2441 3300, электронная почта мес.ude.uqs@israfmyCopyright © 2012 Аль-Фарси и др., издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Целью этого ретроспективного когортного исследования было изучение потенциальной причинно-следственной связи между показателями оплодотворения и роста плода, включая низкий вес при рождении (НМТ), макросомию и недоношенность.Исследование было вложено в общественное испытание в городе в Омане. В исследовании проанализировано 1939 беременностей среди 479 участниц. Из них 944 беременности (48,7%) были высокими (≥5). Получены новорожденные с интересующими исходами: 191 маловесный, 34 макросомных и 69 недоношенных. Связи были измерены с использованием многоуровневого моделирования логистической регрессии. По сравнению с низкой четностью (LP, определяемой как <5), высокая четность ассоциировалась с меньшим риском LBW (относительный риск [ОР] = 0,76; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0.44–1,1) и недоношенности (ОР = 0,82; 95% ДИ: 0,54–1,27), но больший риск макросомии (ОР = 1,8; 95% ДИ: 1,2–2,4). Это исследование свидетельствует о том, что с увеличением паритета риски LBW и недоношенности снижаются, а риск макросомии увеличивается.

Ключевые слова: паритет, рост плода, низкая масса тела при рождении, макросомия, недоношенность, Оман

Введение

Аномальный рост плода связан с множественными неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, такими как перинатальные заболевания, нарушения развития и неспособность к обучению.¹ Аномальный рост плода обычно оценивается по нескольким показателям, включая низкий вес при рождении (НМТ), малый размер относительно гестационного возраста, макросомию и недоношенность.

Высокий паритет (HP), определяемый как наличие ≥5 беременностей на сроке ≥20 недель беременности, входит в число различных факторов риска, которые были предположены в отношении аномалий роста плода. ² Хотя HP было признано потенциальным фактором риска аномального роста плода, точный этиологический механизм не совсем понятен.Исследования, изучающие, оказывает ли увеличение количества детей неблагоприятное воздействие на рост плода, дали противоречивые результаты. Некоторые исследования подтвердили отрицательный эффект, подтвержденный низкой массой тела и недоношенными, ³ ^— ⁵, в то время как другие не выявили связи или даже увеличили частоту макросомии. ⁶ ^, ⁷ Это несоответствие объясняется, среди прочего, неадекватной выборкой женщин с высоким паритетом, особенно в развитых странах, а также неспособностью адекватно учесть сильные искажающие факторы.

HP редко встречается в развитых странах из-за широкого использования противозачаточных средств и планирования семьи. Тем не менее, это все еще распространено во многих развивающихся странах, особенно в арабском мире, где все еще преобладает культурное предпочтение больших семей. ² Оман, арабская страна, характеризующаяся особенно высокой рождаемостью, ⁸ было соответственно выбрано в качестве идеального места для нового исследования, которое направлено на изучение связи между высоким паритетом и тремя показателями роста плода: низкой массой тела, недоношенностью и макросомией. .

Материалы и методы

Это популяционное ретроспективное когортное исследование проводилось с января 2006 года по август 2006 года в Бидбиде, городе, расположенном примерно в 30 км к западу от Маската, столицы Омана. Бидбид также участвовал в проводящемся в сообществе исследовании под названием «Задержка развития сахарного диабета 2 типа в Омане», также известном как «исследование AMAL». Это общественное испытание, которое проводилось с 2004 по 2008 годы, было направлено на оценку распространенности преддиабета среди взрослых в Bidbid и применение соответствующих вмешательств для предотвращения возникновения диабета.Исследование было одобрено Комитетом по медицинским исследованиям и этике Университета Султана Кабуса.

Целевая группа для настоящего исследования состояла из 541 роженицы, которые ранее участвовали в исследовании AMAL. Из этих женщин 532 согласились участвовать в нашем исследовании, что дает 98,3% ответов. Включенные в исследование женщины имели в общей сложности 1939 одноплодных беременностей за время исследования. Выкидыши, двойная беременность и беременность сроком менее 20 недель были исключены.

Информация о паритете, LBW и связанных факторах была получена из карт материнского здоровья, в которых фиксировалась важная информация для каждой беременности, такая как социально-демографические данные, факторы риска до беременности, акушерский и медицинский анамнез, клинические данные при каждом дородовом посещении, обследования, подробности роды и послеродовые исследования.

Четность определялась как дихотомически (<5, ≥5), так и по нескольким категориям (1, 2–3, 4–5, 6–7, 8–9 и ≥10). НМТ была определена как <2500 г.Единицей анализа для этого исследования были индивидуальные беременности, а не женщины, при этом совокупная частота LBW сообщалась на 100 беременностей. Результаты представляли интерес: (1) НМТ (определено как <2500 г). (2) макросомия (определяется как> 4000 г) и (3) недоношенность (определяется как <37 недель беременности).

Анализ многоуровневой логистической регрессии (MLLR) использовался для оценки влияния паритета на вышеупомянутые результаты. Моделирование многоуровневой регрессии было предпочтительнее традиционной регрессии из-за его способности корректировать зависимость, которая существует среди беременностей от одной женщины.⁹ Две серии MLLR были проведены для того, чтобы отдельно оценить как дихотомическую четность, так и категориальную четность. В каждой серии было проведено два набора субанализов: грубая модель и скорректированная модель. В грубой модели паритет рассматривался как единственный предиктор возникновения LBW. В скорректированной модели были внесены поправки на следующие факторы, влияющие на факторы: возраст матери, образовательный статус матери, семейный доход, прошлый анамнез LBW и год родов. Аналогичные грубые и скорректированные модели были созданы для других исходов: недоношенности и макросомии.Одинаковый набор искажающих факторов учитывался во всех скорректированных моделях. Тенденция ассоциации между категориальным паритетом и исходами была проверена с использованием критерия Кокрана – Армитиджа для определения тенденции, а пороговое значение для статистической значимости было взято на уровне P <0,05.

Анализы хи-квадрат использовали для оценки статистической значимости различий между пропорциями категориальных данных. Непараметрический точный критерий Фишера (двусторонний) заменил критерий хи-квадрат в случаях небольшого размера выборки, когда ожидаемая частота была меньше 5 в любой из ячеек таблиц 2 × 2.Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SAS (версия 9.1; SAS Institute, Кэри, Северная Каролина).

Результаты

Всего было зарегистрировано 1939 беременностей, из которых 944 (48,7%) были беременны с высокой беременностью, а 995 (51,3%) — с беременностями с низким родом (LP). сравнивает беременности LP и HP с учетом важных исходных характеристик, существующих в начале каждой беременности. По сравнению с LP-беременностями, HP-беременности были связаны со следующими материнскими характеристиками: пожилым возрастом, более высоким индексом массы тела (ИМТ), неграмотностью, более высоким семейным доходом и повышенной частотой как LBW, так и гестационного сахарного диабета. Продолжительность беременности существенно не различалась между беременностями LP и HP.

Таблица 1

Социально-демографические и избранные антенатальные характеристики беременностей по статусу деторождения

Возраст (средний) класс ) 122 (12,9)

	Беременности LP (n = 995)	Беременности HP (n = 944)
Возраст (средний)		23,9 (3,5)	32,1 (5,7)
Гестационный возраст (средний)	38,4 (0,6)	39. 3 (0,7)
Период между беременностями в месяцах (средний)	31,0 (4,0)	27,0 (2,0)
ИМТ (средний)	24,3 (1,4)	27,2 (1,9)
Образование
Неграмотные	194 (19,5)	573 (60,7)
6-й класс	342 (34,4)	280 (28,2)
55 (5. 8)
12 класс	171 (17,2)	24 (2,5)
Колледж и выше	94 (9,4)	12 (1,3)
Ежемесячный доход семьи (в Омане) )
Низкий (<200)	415 (41,7)	240 (24,1)
Средний (от 200 до 500)	442 (44,2)	531 (56,3)
Высокий средний (от 500 до 1000)	104 (10. 5)	146 (15,5)
Высокий (> 1000)	34 (3,4)	27 (2,7)
Год поставки
До 1990 года	112 (11,3)
1990-1999	541 (54,4)	573 (60,7)
2000 и позже	342 (34,4)	249 (26,4)
История		26 (2,6)	23 (2. 4)
История гестационного диабета	64 (6,4)	152 (16,1)

показывает частоту результатов, представляющих интерес для каждой категории паритета. Частота зарегистрированных новорожденных с интересующими исходами заболевания была следующей: 191 маловесный, 69 недоношенных и 34 макросомии. Было зарегистрировано меньше случаев LBW (80 против 111) и недоношенных (28 против 41) среди беременностей HP по сравнению с беременностями LP. Таким образом, частота LBW среди беременностей HP (8.5 на 100 беременностей; 80/944) была ниже, чем среди беременностей LP (11,1 на 100 беременностей; 111/995). Разница в риске заболеваемости LBW не была статистически значимой ( P = 0,06). Беременности HP также имели более низкую частоту преждевременных родов (3,0 на 100 беременностей; 28/944), чем беременности LP (4,1 на 100 беременностей; 41/995), и разница не была статистически значимой ( P = 0,26). Больше случаев макросомии произошло среди беременностей HP (22 против 12), что дает более высокую частоту макросомии среди беременностей HP (2.3 на 100 беременностей; 22/944), чем LP-беременностей (1,2 на 100 беременностей; 12/995), но разница не была статистически значимой ( P = 0,61).

Таблица 2

Показатели роста плода по статусу рождения

	Всего	Случаев (%)

		LBW (n = 191)	Макросомия (n = 34)	Недоношенность (n = 69)
Дихотомия 5132
995	111 (58. 1)	12 (35,3)	41 (59,4)
л.с. (≥5)	944	80 (41,9)	22 (64,7)	28 (40,6)
По категориям паритет
1	276	44 (23,0)	1 (2,9)	19 (27,5)
2–3	505	52 (27,2) 9 (27,2)	16 (23,2)
4–5	397	29 (15. 2)	10 (29,4)	14 (20,3)
6–7	338	31 (16,2)	9 (26,5)	13 (18,8)
8–9		239	23 (12,0)	3 (8,8)	4 (5,8)
≥10	184	12 (6,3)	2 (5,9)	3 (4,3)

показывает результаты скорректированного моделирования MLLR. Беременности HP продемонстрировали снижение риска LBW на 24% (относительный риск [ОР] = 0.76; 95% доверительный интервал [CI]: 0,44–1,1) и снижение риска недоношенности на 18% (RR = 0,82; 95% CI: 0,54–1,27) по сравнению с беременностями LP. Тем не менее, наблюдаемое снижение рисков не было статистически значимым. Кроме того, риск рождения макросомного ребенка был выше среди беременностей HP (ОР = 1,8; 95% ДИ: 1,2–2,4). Используя паритет 2–3 в качестве эталонной категории, скорректированная модель MLLR выявила профилактическую зависимость доза-реакция между паритетом и риском как LBW, так и недоношенности (тренд, P = 0.04). Скорректированная последовательность RR также показала корреляцию между повышением четности и повышенным риском макросомии, но с тенденцией к плато, а не с зависимостью от дозы (тренд, P = 0,37).

Таблица 3

Скорректированные соотношения риска для индексов роста плода по статусу деторождения

% ДИ недоношенности (95124% ДИ) 4–2

Четность	ОР НМТ (95% ДИ)	ОР макросомии (95% ДИ)	ДИ недоношенности)
Дихотомический
LP (<5)	1. 0	1,0	1,0
л.с. (≥5)	0,76 (0,44–1,1)	1,8 (1,2–2,4)	0,82 (0,54–1,27)
2
3				1	1,91 (1,18–2,55)	0,2 (0,02–1,8)	1,47 (1,08–2,21)
2–3	1,0	1,0	1,0
0,56 (0,32–1,13)	1,4 (0,9–3,2)	0. 93 (0,45–1,36)
6–7	0,75 (0,37–1,59)	1,5 (1,3–4,8)	0,79 (0,42–1,39)
8–9	0,82 (0,49–0,49–0,49–0,49–0,49) 1,69)	1,3 (0,3–3,3)	0,69 (0,39–1,23)
≥10	0,45 (0,22–1,27)	1,4 (0,2–3,5)	0,62 (0,31–2,10)

Обсуждение

В этом ретроспективном популяционном когортном исследовании изучалось, влияет ли паритет на возникновение LBW, недоношенности и макросомии. Результаты показали, что более высокая четность положительно связана с макросомией и отрицательно связана как с низкой массой тела, так и с недоношенными.

Было обнаружено, что первичность связана с повышенным риском LBW по сравнению с множественностью. Повышенный риск LBW среди первородящих женщин можно объяснить более низким средним возрастом первородящих женщин, что, как известно, связано с более высоким риском как недоношенных, так и преэклампсии; последнее также требует досрочной доставки. ¹⁰ ^, ¹¹

Было обнаружено, что для многоплодных беременностей более высокий паритет связан со снижением риска LBW в отрицательной доза-ответной манере.Это открытие можно объяснить связью между более высоким рождением и гипергликемией матери, которая, как правило, приводит к более высокому весу при рождении. ¹² Хотя общая тенденция предполагала снижение риска LBW по мере увеличения паритета, стоит упомянуть, что снижение риска LBW в каждой подкатегории паритета не было статистически значимым, и это может быть отнесено к статистической нестабильности, вызванной небольшим размер выборки по конкретной категории.

Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, в которых сообщалось, что высокий паритет связан со снижением риска LBW и повышенным риском макросомии.³ ^, ¹³ ^— ¹⁵ Например, проспективное когортное исследование 1098 беременностей в Финляндии обнаружило устойчивое увеличение средней массы тела при рождении в корреляции с более высокой степенью деторождения. ¹²

Другие исследования показали, что высокая четность связана с повышенным риском LBW; ³ ^— ⁵ однако, по крайней мере, некоторые из этих результатов были связаны с плацентарными осложнениями, такими как атрезия или отслойка.Таким образом, их очевидное несогласие с результатами настоящего исследования могло быть связано с отсутствием этого фактора. Другие, сообщившие о противоречивых результатах, постулировали, что наблюдаемое повышение риска LBW было вызвано дополнительной домашней работой, выполняемой женщинами вместе с каждым дополнительным ребенком. ¹⁶ Мы не пришли к аналогичному выводу, несмотря на тот факт, что большинство беременностей, включенных в настоящее исследование, происходило среди неграмотных женщин из семей с низким или средним доходом с большими домашними обязанностями.

Использование проспективно задокументированных данных среди населения с общей распространенностью HP является одной из его сильных сторон. Эта функция существенно повысила статистическую стабильность данных, несмотря на необходимость корректировки нескольких факторов, влияющих на факторы, в более мелких подкатегориях. Возможной остаточной помехой является состояние питания женщин, поскольку информации, достаточной для корректировки с учетом этого фактора, не было.

По оценкам, равным 27,6%, Оман занимает второе место в мире по количеству беременностей от HP в год (после Объединенных Арабских Эмиратов), ², а также самый высокий зарегистрированный процент случаев крайнего паритета (≥10) в мире (11.3%). ¹⁷

Было предложено несколько объяснений этих высоких цифр, включая ограниченное использование противозачаточных средств, культурную идеализацию большого размера семьи, неоптимальное женское образование и недостатки в реализации национальной политики определения интервалов между родами.

Отношение местного населения к планированию семьи и его ограничения проиллюстрированы обследованием, согласно которому распространенность использования противозачаточных средств среди оманских женщин составляет лишь 12,7% и только 64.3% пользователей считали желательными противозачаточные средства. ¹⁸ Другое исследование оманских старшеклассников показало, что около 43% мальчиков и 20,8% девочек заявили, что предпочитают иметь шесть или более детей в будущем. ¹⁹ Это указывает на то, что широко распространенная HP, вероятно, останется статус-кво даже среди более молодого и более образованного поколения. Учитывая такой высокий уровень HP в Омане, для местного медицинского сообщества особенно важно понимать его потенциальное воздействие на здоровье, чтобы предоставлять более качественные медицинские услуги для повторнородящих женщин и их детей.

В заключение, это исследование предоставляет доказательства того, что высокий паритет связан с более низким риском LBW и недоношенности, а также с более высоким риском макросомии. Эти результаты можно было бы с пользой принять во внимание при разработке эффективных программ национальной политики здравоохранения, направленных на улучшение здоровья матери и ребенка в Омане и аналогичных группах населения. Эти результаты могут быть использованы для решения более целенаправленных программ планирования семьи на уровне местного сообщества. Например, наблюдаемый повышенный риск макросомии можно использовать для обучения женщин, которые подвержены риску рождения макросомных детей из-за предрасполагающих состояний, таких как сахарный диабет.

Эти результаты не следует интерпретировать изолированно от других потенциальных последствий высокой четности. Необходимы дальнейшие исследования, например, для изучения социальных и экономических последствий увеличения размера нуклеарной семьи как для матерей, так и для их семей.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Камлеша Бхаргаву, главного исследователя исследования AMAL, и исследовательскую группу исследования AMAL за их обширную материально-техническую поддержку, без которой эта работа была бы невозможна.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов.

Ссылки

1. Ashdown-Lambert JR. Обзор низкой массы тела при рождении: предикторы, предвестники и исходы заболеваемости. J R Soc Health. 2005. 125 (2): 76–83. [PubMed] [Google Scholar] 2. Алию MH, Jolly PE, Ehiri JE, Salihu HM. Высокие паритеты и неблагоприятные исходы родов: исследуем лабиринт. Рождение. 2005. 32 (1): 45–59. [PubMed] [Google Scholar] 3. Алию М. Х., Салиху Х. М., Кейт Л. Г., Эхири Дж. Э., Ислам М. А., Веселая ЧП.Высокий паритет и исходы заболеваемости плода. Obstet Gynecol. 2005; 105 (5 Pt 1): 1045–1051. [PubMed] [Google Scholar] 4. Озумба БК, Игвегбе АО. Проблема многоплодия в нигерийской акушерской практике. Int J Gynaecol Obstet. 1992; 37: 259–264. [PubMed] [Google Scholar] 5. Seidman DS, Armon Y, Roll D. Большая множественность: акушерский или неонатальный фактор риска? Am J Obstet Gynecol. 1988; 158: 1034–1039. [PubMed] [Google Scholar] 6.

Эйдельман А.И., Камар Р., Шиммель М.С., Барон Э. Большой мультипараметр: она все еще в опасности? Am J Obstet Gynecol.1988. 158: 389–392. [PubMed] [Google Scholar] 7. Сипила П., фон Вендт Л., Хартикайнен-Сорри А.Л. Grand multipara — все еще проблема в акушерстве? Arch Gynecol Obstet. 1990; 247: 187–195. [PubMed] [Google Scholar] 9. Diez Roux AV. Изучение факторов на уровне группы в эпидемиологии: переосмысление переменных, дизайн исследований и аналитические подходы. Epidemiol Rev.2004; 26: 104–111. [PubMed] [Google Scholar] 10. Банхиди Ф., Ас Н, Пухо Э. Х., Чейзель А. Э. Осложнения беременности и исходы родов у беременных с инфекциями мочевыводящих путей и связанные с ними лекарственные препараты.Scand J Infect Dis. 2007. 39 (5): 390–397. [PubMed] [Google Scholar] 11. Martius JA, Steck T, Oehler MK, Wulf KH. Факторы риска, связанные с преждевременными (<37 + 0 недель) и ранними преждевременными родами (<32 + 0 недель): однофакторный и многомерный анализ 106 345 одноплодных родов по данным перинатального обследования штата Бавария в 1994 году.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998. 80 (2): 183–189. [PubMed] [Google Scholar] 12. Juntunen KS, Laara EM, Kauppila AJ. Грандиозная множественность и вес при рождении. Obstet Gynecol. 1997; 90: 495–499.[PubMed] [Google Scholar] 13. Кумари А.С., Бадринатх П. Крайняя многоплодность: фактор риска в акушерстве? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 101: 22–25. [PubMed] [Google Scholar] 14. Тухи Дж., Киган Дж. Р., Морган М. и др. Опасный мультипараметр: факт или вымысел? Am J Obstet Gynecol. 1995. 172: 683–686. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хьюз П.Ф., Моррисон Дж. Большая множественность — чего не следует бояться? Анализ многоплодных повторнородящих женщин, получающих современную дородовую помощь. Int J Gynaecol Obstet. 1994; 44: 21–31.[PubMed] [Google Scholar] 16. Schram ELR. Проблема большого множественного числа. Am J Obstet Gynecol. 1954. 67: 253–262. [PubMed] [Google Scholar] 17. Министерство здравоохранения. Оманский султанат. Годовой статистический отчет за 2007 год. Маскат, Оман: Министерство здравоохранения; 2007.

[Доступ 4 февраля 2009 г.]. Доступно по адресу: http://www.moh.gov.om. [Google Scholar] 18. Министерство здравоохранения. Оманский султанат. Национальное исследование знаний, отношения и практики в отношении интервалов между родами. 1994. [Проверено 15 февраля 2009 г.]. Доступно по адресу: http: // www.moh.gov.om.19. Министерство здравоохранения. Оманский султанат. К лучшему пониманию подростков. Исследование KAP среди детей средней школы в области общественного здоровья и репродуктивного здоровья с помощью самостоятельного заполнения анкеты. 2001. [Проверено 15 февраля 2009 г.]. Доступно по адресу: http://www.moh.gov.om.

Влияние высокой четности на возникновение анемии у беременных: когортное исследование | BMC по беременности и родам

Исследование проводилось в Бидбиде, городе, расположенном примерно в 30 км к западу от столицы страны Маската.Это исследование было проведено в сотрудничестве с текущим рандомизированным общественным испытанием под названием: «Del a ying the Develop m ent of Di a betes Me l litus Type 2 in Oman» , также называемое «исследованием AMAL». Этот проект был запущен в 2004 году и направлен на оценку распространенности предиабета среди населения Омана и применение соответствующих мер для предотвращения возникновения диабета. В исследовании AMAL приняли участие 1313 человек, 824 из которых были женщинами.Среди зачисленных женщин 283 были нерожавшими женщинами, а остальные 541 были роженицами.

Нашей целью было охватить 541 рожавшую женщину и собрать соответствующую информацию об их беременностях. Из 541 родившей женщины 532 (98,3%) согласились участвовать после рассмотрения информированного согласия. Исследование было одобрено Комитетом по медицинским исследованиям и этике Университета Султана Кабуса.

Участниц попросили заполнить карту материнского здоровья (MHC) с указанием всех их беременностей.Эти карты были нашим основным источником информации о дородовых и клинических данных, касающихся беременностей. MHC — это регистрационные карточки, в которых фиксируются все события, произошедшие с матерью на протяжении беременности и после родов. Карточки содержат следующие разделы: социально-демографические данные, факторы риска до беременности, история болезни, акушерский и гинекологический анамнез, клинические данные при каждом посещении, обследования, сведения о родах и послеродовые данные.

Участники предоставили список всех своих беременностей и MHC.После исключения выкидышей, беременностей двойней и беременностей <20 недель гестации окончательная популяция исследования включала 1939 одноплодных беременностей с доступными МНС среди 479 женщин.

Инцидентный случай AIP определялся как эпизод с уровнем гемоглобина в плазме ниже 11,0 г / дл, впервые диагностированный во втором триместре или позднее, то есть начиная с 12 недель. В соответствии с рекомендацией ВОЗ и местной практикой в Омане пороговая точка была определена как 11,0 г / дл.12 ^{-я неделя} была указана в качестве отправной точки приемлемых временных рамок для случаев AIP, потому что именно в начале второго триместра беременность обычно вызывает самое резкое снижение уровня гемоглобина [22]. Если случай анемии был диагностирован при бронировании или в течение первого триместра, он считался превалирующим случаем для целей настоящего исследования, и беременность исключалась, чтобы ограничить исследуемую популяцию теми, кто подвержен риску развития AIP.

Первоначальные расчеты совокупной заболеваемости (риска) и среднего уровня гемоглобина встречаемости AIP были выполнены для каждого уровня паритета, каждая отдельная единица рассматривалась как уровень. Грубые и скорректированные меры влияния паритета на возникновение AIP были получены с использованием анализа многоуровневой логистической регрессии (MLLR) [23]. MLLR был предпочтен для анализа, потому что он учитывает зависимость, существующую между беременностями, принадлежащими одной и той же женщине.

Модели MLLR были разработаны для AIP как результат с использованием иерархического (PROC NLMIXED) регрессионного моделирования программного обеспечения SAS (с биномиальным распределением и функцией логит-связи). Были построены двухуровневые модели, которые позволили сгруппировать исходы беременности у женщин, чтобы включить остатки для каждой беременности и для каждой женщины. Таким образом, остаточная дисперсия была разделена на два компонента для каждого уровня, один из которых показывает дисперсию остатков между разными женщинами, а второй — дисперсию остатков между беременностями у одной и той же женщины.Этот двухуровневый анализ выявил ненаблюдаемые характеристики, которые влияют на исходы беременности у одной и той же женщины, и именно эти ненаблюдаемые переменные показали корреляцию между исходами беременностей у одной и той же женщины. Переменные, считавшиеся значимыми при p <0,20 в двумерной модели, использовались в многомерной модели. Затем была проведена процедура обратного отбора, и переменные, соответствующие уровню значимости p <0,10, были включены в окончательную модель. Отношения шансов, которые были получены с помощью MLLR, приблизительно соответствуют отношениям рисков, которые измеряют влияние отношения между паритетом и AIP. Во всех моделях MLLR соответствие проверялось путем изучения оценок максимального правдоподобия. Уровень статистической значимости был установлен на уровне 0,05.

Были проведены две серии моделей логистической регрессии с разными категоризацией паритета. В первой серии четность рассматривалась как дихотомическая переменная: LP (<5) и HP (≥ 5). Для второй серии паритет был включен в качестве категориальной переменной со следующими категориями: 1, 2-3, 4-5, 6-7, 8-9 и ≥ 10. С этой категоризацией мы смогли оценить, есть ли представляла собой соотношение доза-реакция между паритетом и риском AIP.

Каждая серия анализа также включала два набора субанализов: модель неочищенного образца и модель с корректировкой . В грубой модели паритет был единственным предиктором возникновения AIP. В скорректированной модели были скорректированы следующие важные факторы, влияющие на: возраст матери, образовательный статус матери, доход семьи, прошлый анамнез AIP, год родов и время между беременностями.

Чтобы изучить влияние изменения определения AIP на показатели влияния взаимосвязи между четностью и AIP, было проведено два вторичных анализа.Во-первых, взаимосвязи были повторно исследованы с изменением пороговых значений для анемии при уровнях гемоглобина <10,5 г / дл и <10,0 г / дл. Во-вторых, исследуемая популяция была расширена за счет включения всех беременностей с доступными MHC (1939) и повторно исследована, включая эти дополнительные распространенные и случайные случаи анемии. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SAS версии 9.1 (SAS Foundation, Кэри, Северная Каролина).

Определения степени тяжести и паритета (значение для оценки риска)

Система стенографических описаний степени тяжести и паритета развивалась на основе местных акушерских традиций; он может незначительно отличаться в разных сообществах, и это может вызвать путаницу.

Определения

В Великобритании:

Беременность определяется как количество беременностей женщины.

Четность определяется как количество раз, когда она рожала плода со сроком гестации 24 недели или более, независимо от того, родился ребенок живым или был мертворожденным.

Например, женщина, описанная как «беременная 2, пара 2» (иногда сокращенно G2 P2), имела две беременности и две роды через 24 недели, а женщина, описанная как «беременная 2, пара 0» ( G2 P0) имела две беременности, ни одна из которых не дожила до гестационного возраста 24 недели.

Если они обе снова беременны, у этих женщин в акушерском анамнезе будут G3 P2 и G3 P0 соответственно. Иногда добавляется суффикс, чтобы указать количество выкидышей или прерываний беременности. Таким образом, если у второй женщины было два выкидыша, это можно было бы обозначить как G3 P0 + 2.

нерожавшая женщина (нерожавшая) ранее не рожала (независимо от исхода).
Примагравида находится на первой беременности.
первородящая женщина один раз родила. Термин «первородящая» часто используется как синоним «первородящей», хотя технически неверен, поскольку женщина не становится первородящей до тех пор, пока не родит ребенка.
multigravida была беременна более одного раза.
повторнородящая (повторнородящая) рожала более одного раза.
A grand multipara — это женщина, которая уже родила пять или более младенцев, достигших гестационного возраста 24 недели или более, и такие женщины традиционно считаются подверженными более высокому риску, чем в среднем при последующих беременностях.
A grand multigravida была беременна пять или более раз.
Модель great grand multipara родила семи или более младенцев на сроке беременности более 24 недель.

Многоплодная беременность представляет собой проблему: многоплодная беременность считается одним событием, а многоплодие следует интерпретировать как однократное роды, хотя это остается спорным. В ходе опроса только 20% британских акушерок и акушеров признали роды близнецов за одно родовое событие — G1 P1, а не G1 P2, что свидетельствует о потенциальном отсутствии стандартизации в нашей документации ^[1].

Более сложная система кодирования, используемая повсюду, включая Америку, — это GTPAL (G = беременность, T = срочные роды, P = преждевременные роды, A = аборты или выкидыши, L = живорожденные).

Эпидемиология

Текущий общий коэффициент фертильности (среднее число детей, которых родила бы женщина, если бы она была фертильностью определенного года за все ее детородные годы) составляет 1,91 (данные 2012 г.) ^[2].

Женщины рожают позже и рожают меньше детей.У женщин 1982 года рождения к 30 годам рождения родилось немного меньше детей (в среднем 1,02 ребенка), чем у женщин 1967 года рождения, у которых к тому же возрасту было в среднем 1,16 ребенка.

Больше женщин остаются бездетными (19% женщин 1967 года рождения по сравнению с 11% женщин 1940 года рождения). Каждая десятая женщина, родившаяся в 1967 году, имела четырех или более детей, по сравнению с почти каждой пятой женщиной, родившейся в 1940 году. Значительно снизилось количество больших умножителей более высокого порядка.

Связь между беременностью и риском во время беременности

В акушерских историях всегда должны регистрироваться данные о рождении, беременности и исходах всех предыдущих беременностей, потому что: беременность.

Количество предыдущих беременностей и родов также влияет на риски, связанные с текущей беременностью.

То, что считается нормальным родом, зависит от паритета:

Нормальные роды при первородящих женщинах значительно отличаются от нормальных родов у повторнородящих женщин, поскольку физиологически матка является менее эффективным органом, схватки могут быть плохо скоординированными или гипотоническими. В среднем первая стадия примагравиды протекает значительно медленнее, чем у повторнородящей женщины (в первую очередь из-за скорости раскрытия шейки матки). Таким образом, ожидается, что прогресс будет медленнее, но задержка будет дольше, чем ожидалось, что приведет к увеличению количества контролируемых родов.
Интересно, что у больших плодов латентная фаза родов более длительная, чем у нерожавших или повторнородящих женщин с более низким потомством, но затем они начинают расширяться быстрее. После 6-сантиметровой дилатации кривые партограммы для множителей с более низкой четностью и больших множителей неразличимы. Похоже, что при дополнительном деторождении прогресс родов не улучшится.

Риски, связанные с первородством / первородящими

Более высокий риск развития преэклампсии (относительный риск 2.1 с доверительным интервалом 1,9–2,4) ^[3].
Задержка первого периода родов, хотя это можно считать нормальным для примагравид.
Дистоция (или тяжелые роды) была диагностирована у 37% примагравид в одном датском исследовании ^[4]. Материнский возраст является независимым фактором риска дистоции, независимо от паритета ^[5].

Риски, связанные с большой множественностью

Что такое беременность высокого риска?
Риск приравнивается к факторам, увеличивающим вероятность причинения вреда матери или ребенку.Не существует общепринятого определения беременности «высокого риска», а дородовой скрининг на «риск» не может выявить каждую беременность / роды, которые могут привести к осложнениям. Обычно факторы риска объединяются и взвешиваются, чтобы попытаться сопоставить соответствующий уровень медицинского обслуживания и вмешательства с более рискованной беременностью, чтобы попытаться снизить вероятность неблагоприятного исхода.

Смешивающие переменные ^[9]
Повышение паритета часто связано с:

Увеличение возраста матери — особенно с дисфункцией поднимающего задний проход ^[10].
Низкий социально-экономический и образовательный статус.
Плохая дородовая помощь (более вероятно, что опоздавшие на лечение и плохие наблюдатели).
Курение и употребление алкоголя.
Более высокий индекс массы тела (ИМТ).
Более высокие показатели гестационного диабета.

Не всегда возможно разделить различные факторы риска, связанные с каждым фактором.

Ведение

Primigravidae

Обеспечить:

Надлежащая дородовая помощь с уделением особого внимания ранним признакам преэкламптической токсемии (ПЭТ).Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует, чтобы у первородящих с неосложненной беременностью было 10 обычных дородовых посещений (против 7 у рожавших женщин) ^[11].
Хорошее дородовое образование и обучение родителей, поддержка во время родов и контроль боли (при желании) особенно важны при первой беременности, поскольку уровень тревожности может быть высоким.
При задержке первого периода родов при примагравиде активное ведение осуществляется с помощью искусственного разрыва плодных оболочек и / или окситоцина для ускорения родов.
Второй период родов может продолжаться дольше, чем традиционный период, связанный с многоплодием, при условии удовлетворительного мониторинга плода и продолжающегося опускания плода.

Grand multigravidae

Обычно целесообразно заказывать доставку в специализированном отделении. Рассмотрим:

Профилактика железа и фолиевой кислоты.
План по уходу за имеющимися детьми при поступлении.
Бдительность при патологических предлежаниях плода начиная с 36 недель.
Планирование возможных быстрых работ и доставки.
Контроль силы схваток и предлежания плода во время родов.
Планирование возможности послеродового кровотечения.
Хорошая физиотерапия и послеродовое наблюдение при урогинекологических проблемах.