Структура заболеваемости это: 14) Структура заболеваемости:

Содержание

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ | Кутумова

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Кутумова О.Ю., Бабенко А.И., Бабенко Е.А.

Красноярский краевой центр медицинской профилактики, г. Красноярск, Россия,
ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний, г. Новокузнецк, Россия

Цель исследования – установление значимости классов болезней, определяющих обращаемость взрослого населения трудоспособного возраста за медицинской помощью.
Материал и методы. Проанализированы показатели общей, первичной и диспансеризуемой заболеваемости взрослого населения Красноярского края (мужчин в возрасте 18-59 лет и женщин 18-54 лет) за период 2016-2017 гг.

Результаты. На основании комплексной оценки данных показателей (по сумме рангов и коэффициенту относительной важности) определены приоритеты отдельных классов болезней. Ведущими из них (по удельному весу значимости) являются болезни системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой, костно-мышечной и эндокринной систем, психические расстройства, которые составляют 76,9 % значимости при совершенствовании медицинской помощи данному контингенту населения.
Заключение. Проведенная комплексная оценка позволила установить количественную значимость отдельных классов болезней, определяющих приоритеты совершенствования деятельности соответствующих медицинских служб при реализации медицинских технологий, в т.ч. среди лиц, состоящих на диспансерном учете.

Ключевые слова: заболеваемость населения; комплексная оценка; количественная значимость классов болезней

Kutumova O.Yu., Babenko A.I., Babenko E.A.

Krasnoyarsk Regional Center for Medical Prevention, Krasnoyarsk, Russia,
Research Institute for Complex Problems of Hygiene and Occupational Diseases, Novokuznetsk, Russia

INCIDENCE OF ADULT POPULATION OF WORKING-AGE OF THE KRASNOYARSK TERRITORY ACCORDING TO APPEALABILITY BEHIND A MEDICAL CARE

Research objective – establishing a significance of disease classes defining appealibility of adult population of working-age behind a medical care.
Material and methods. Indices of the common, primary and dispensary incidence of adult population of the Krasnoyarsk Territory (men at the age of 18-59 years and women of 18-54 years) during 2016-2017 were analyzed.
Results. On the basis of comprehensive assessment of these indices (by the sum of ranks and coefficient of the relative importance) the priorities of separate classes of diseases are determined. Of them (by a specific gravity of a significance) diseases of the blood circulatory system, digestive organs, urogenital, musculoskeletal systems and endocrine system, mental disorders which make 76.9 % of a significance when perfecting a medical care to this contingent of the population are leading.

Conclusion. The carried-out comprehensive assessment allowed to establish the quantitative significance of separate classes of the diseases defining the priorities of perfecting the activities of the relevant health services when implementing medical technologies, including among the subjects who are on the dispensary registry.

Key words: incidence of the population; comprehensive assessment; quantitative significance of disease classes

Корреспонденцию адресовать:

БАБЕНКО Анатолий Иванович
630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, д. 2, ФГБНУ НИИ КПГПЗ
Тел: 8 (3833) 33-55-94
E-mail: [email protected]

Сведения об авторах:

КУТУМОВА Ольга Юрьевна
канд. мед. наук, главный врач, КГБУЗ ККЦМП, Красноярск, Россия
E-mail: [email protected]

БАБЕНКО Анатолий Иванович
доктор мед. наук, профессор, зав. лабораторией медико-социальных проблем и стратегического планирования в здравоохранении, ФГБНУ НИИ КПГПЗ, г. Новокузнецк, Россия

E-mail: [email protected]

БАБЕНКО Евгений Анатольевич
канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник, лаборатория медико-социальных проблем и стратегического планирования в здравоохранении, ФГБНУ НИИ КПГПЗ, г. Новокузнецк, Россия

Information about authors:

KUTUMOVA Olga Yuryevna
candidate of medical sciences, chief physician, Krasnoyarsk Regional Center for Medical Prevention, Krasnoyarsk, Russia
E-mail: [email protected]

BABENKO Anatoly Ivanovich
doctor of medical sciences, professor, the head of laboratory for medical and social problems and strategic planning in healthcare, Research Institute for Complex Problems of Hygiene and Occupational Diseases, Novokuznetsk, Russia

E-mail: [email protected]

BABENKO Evgeny Anatolyevich
candidate of medical sciences, the senior researcher, laboratory for medical and social problems and strategic planning in healthcare, Research Institute for Complex Problems of Hygiene and Occupational Diseases, Novokuznetsk, Russia

Обращаемость взрослого населения трудоспособного возраста в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) во многом характеризует состояние их здоровья и доступность медицинской помощи. Исследование заболеваемости данного контингента позволяет установить характер распространенности патологии, потребность в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, диспансерном наблюдении, в обеспеченности медицинскими кадрами соответствующих специальностей, востребованность медицинских технологий диагностического, лечебного, реабилитационного, профилактического направлений и т.д. При этом имеются различные подходы к социально-гигиенической оценке определения значимости показателей заболеваемости при стратегическом планировании организации медицинской помощи [1] и анализе формирования человеческого капитала [2].

С этой же целью проводится региональный анализ заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью в целом взрослого населения [3], по отдельным возрастным группам [4], отдельным болезням [5], с учетом влияния факторов городской среды [6], обеспеченности врачебными кадрами [7], потребностями в госпитализации [8-9], сравнительная и комплексная оценка распространенности патологии среди отдельных контингентов [10-13]. Применяются методы моделирования заболеваемости [14] с использованием результатов обследования населения [15], в т.ч. в региональных диагностических центрах [16].
Вместе с тем, для определения приоритетов развития отдельных медицинских служб необходима интегрированная оценка показателей заболеваемости с установлением количественной значимости отдельных классов болезней.
Цель исследования – установление значимости классов болезней, определяющих обращаемость взрослого населения трудоспособного возраста за медицинской помощью.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

По материалам отчетной формы № 12 («Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации за 20__ год»), подаваемой ЛПУ, была проанализирована обращаемость рассматриваемого контингента в ЛПУ Красноярского края за период 2016-2017 гг. Использовались данные: общее количество обращений, число обращений с диагнозом, установленным впервые в жизни, и численность лиц, состоящих на диспансерном учете. На основании этих сведений производился расчет показателей общей, первичной и диспансеризуемой заболеваемости в соответствии с отдельными классами и нозологическими группами болезней.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По материалам обращаемости в ЛПУ Красноярского края за период 2016-2017 гг. взрослого населения в трудоспособном возрасте (18-59 лет мужчины и 18-54 года женщины) был проведен анализ общей, первичной и диспансеризуемой заболеваемости с комплексной оценкой значимости отдельных классов болезней. Было установлено, что 67,8 % всех обращений связано с необходимостью медицинского осмотра и обследования; 15,4 % посещений ЛПУ было обусловлено обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции, 8,5 % – с потенциальной опасностью для здоровья по поводу инфекционных заболеваний, а 7,9 % – с прочими обстоятельствами, в т.ч. 1,3 % – с проблемами, связанными с образом жизни.

Общая численность обращений рассматриваемого контингента по поводу заболеваний в среднем за год составила 1 млн 997,5 тыс. с уровнем общей заболеваемости 1233,0 на 1000 лиц соответствующего возраста. Показатель первичной заболеваемости находился на уровне 586,9 ‰, а диспансеризуемой – 301,2 ‰. При этом 47,6 % заболеваний регистрировалось впервые, 0,3 % – при проведении профилактических осмотров, 1,1 % – при диспансеризации; 24,4 % взрослого населения трудоспособного возраста с заболеваниями состоят на диспансерном учете.
Анализ общей заболеваемости данного контингента свидетельствует, что ведущими классами болезней являются заболевания органов дыхания, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы, травмы и отравления, патология органов пищеварения, а также болезни глаза и его придаточного аппарата, составляющие соответственно 13,7; 12,3; 10,6;10,4; 8,7; 8,5 и 6,5 % (табл. 1). В сумме на эти 7 классов болезней приходится 70,7 % от всего объема общей заболеваемости. Уровень заболеваемости по рассматриваемым классам находился в пределах от 80,6 до 169,4 ‰. На остальные классы болезней приходилось менее 4,5 % по каждому, с уровнем обращаемости не более 54,0 ‰ по каждому.

Таблица 1. Уровень и структура заболеваемости взрослого населения трудоспособного возраста Красноярского края в среднем за 2016-2017 гг.
Table 1. Level and structure of incidence of adult population of working-age of the Krasnoyarsk Territory on average for 2016-2017

Класс болезней	Общая заболеваемость			Первичная заболеваемость
Класс болезней	Уровень обращаемости на 1000 взрослого населения трудоспособного возраста	Удельный вес (%) от всех болезней	Ранговое место	Уровень обращаемости на 1000 взрослого населения трудоспособного возраста	Удельный вес (%) от всех болезней	Ранговое место
Инфекционные и паразитарные болезни	47,2	3,8	10	23,1	3,9	10
Новообразования	41,4	3,4	13	16,7	2,8	12
Болезни крови и кроветворных органов	8,2	0,7	16	2,4	0,4	16
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	53,6	4,4	8	12,7	2,2	13
Психические расстройства и расстройства поведения	52,5	4,3	9	4,1	0,7	15
Болезни нервной системы	42,3	3,4	12	11,5	2,0	14
Болезни глаза и его придаточного аппарата	80,6	6,5	7	28,4	4,8	9
Болезни уха и сосцевидного отростка	28,2	2,3	15	19,9	3,4	11
Болезни системы кровообращения	151,5	12,3	2	34,0	5,8	6
Болезни органов дыхания	169,4	13,7	1	132,2	22,5	1
Болезни органов пищеварения	104,9	8,5	6	29,2	5,0	7
Болезни кожи и подкожной клетчатки	40,0	3,2	14	28,7	4,9	8
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	130,8	10,6	3	39,1	6,7	4
Болезни мочеполовой системы	128,0	10,4	4	59,7	10,2	3
Врожденные аномалии	1,5	0,1	17	0,2	0,03	17
Прочие	46,0	3,7	11	38,1	6,5	5
Травмы и отравления	106,9	8,7	5	106,9	18,2	2
Всего	1233,0	100,0	—	586,9	100,0	—

Оценка заболеваемости взрослого населения с впервые зарегистрированной патологией показала, что 22,5 % всей первичной заболеваемости составляют болезни органов дыхания с уровнем выявляемости 132,2 на 1000 лиц соответствующего возраста. На втором месте находятся травмы и отравления, с удельным весом заболеваемости 18,2 %, с уровнем обращаемости 106,9 ‰.
Ряд классов болезней имеет «средний» уровень показателя первичной заболеваемости, составляющий от 29,2 до 59,7 ‰ с долей значимости от всей патологии от 5,0 до 10,2 %. Это заболевания мочеполовой и костно-мышечной системы, болезни системы кровообращения и органов пищеварения, а также прочая патология, не вошедшая в рассматриваемые классы болезней. Таким образом, на эти классы болезней приходится 74,9 % всей впервые установленной патологии. Остальные 10 классов имели удельный вес менее 5,0 % по каждому.
При расчете удельного веса первичной заболеваемости в общей было установлено, что при травмах и отравлениях имеет место 100,0 % регистрации первичных обращений (табл. 2). Высокие уровни впервые выявленной патологии отмечены при прочих заболеваниях (83,0 %), болезнях органов дыхания (78,0 %), кожи и подкожной клетчатки (71,9 %), уха и сосцевидного отростка (70,03 %).

Таблица 2. Уровень и структура показателей диспансеризуемой заболеваемости взрослого населения трудоспособного возраста, удельный вес их первичной заболеваемости в общей и «хронизация» патологии при отдельных классах болезней
Table 2. Level and structure of indices of dispensary incidence of adult population of working-age, specific gravity of their primary incidence in common incidence and pathology “to become chronic” at separate classes of diseases

Класс болезней	Удельный вес первичной заболеваемости (%) в общей	«Хронизация» патологии (%)	Ранговое место	Уровень диспансеризуемой заболеваемости на 1000 взрослого населения трудоспособного возраста	Удельный вес (%) от всех болезней	Ранговое место
Инфекционные и паразитарные болезни	48,9	51,1	12	22,3	7,4	6
Новообразования	40,4	59,6	10	19,0	6,3	7
Болезни крови и кроветворных органов	29,2	70,8	7	2,8	0,9	13
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	23,7	76,3	4	29,7	9,9	4
Психические расстройства и расстройства поведения	7,7	92,3	1	25,9	8,6	5
Болезни нервной системы	27,2	72,8	5	5,8	1,9	11
Болезни глаза и его придаточного аппарата	35,2	64,8	9	6,7	2,2	10
Болезни уха и сосцевидного отростка	70,3	29,7	13	2,6	0,8	14
Болезни системы кровообращения	22,4	77,6	3	90,0	29,9	1
Болезни органов дыхания	78,0	22,0	15	18,9	6,3	8
Болезни органов пищеварения	27,9	72,1	6	30,5	10,1	3
Болезни кожи и подкожной клетчатки	71,9	28,1	14	4,3	1,4	12
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	29,9	70,1	8	7,8	2,6	9
Болезни мочеполовой системы	46,6	53,4	11	32,2	10,7	2
Врожденные аномалии	13,4	86,6	2	0,8	0,3	16
Прочие	83,0	17,0	16	1,7	0,6	15
Травмы и отравления	100,0	0,0	17	0,2	0,1	17
Всего	47,6	52,4	—	301,2	100,0	—

В свою очередь, были установлены ведущие классы болезней, где наблюдалась значительная доля повторных обращений, что в определенной степени свидетельствует о «хронизации» патологии. Это, прежде всего, психические расстройства и расстройства поведения, где только 7,7 % обращений являются первичными, а также врожденные аномалии – 13,4 %. Относительно малая доля первичной заболеваемости имеет место при болезнях системы кровообращения (22,4 %), эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ (23,7 %), болезнях нервной системы (27,2 %), органов пищеварения (28,9 %). В данных классах «хронизация» патологии составляет от 72,1 % до 77,6 % (при средней величине 52,4 %).
Анализ уровня и структуры отдельных классов болезней, определяющих постановку на диспансерный учет показал, что основными при данном учете распространенности патологии являются болезни системы кровообращения, составляющие 29,9 % от всей диспансеризуемой патологии и определяющие постановку на учет 90,0 пациентов из каждой тысячи. От 6,3 до 10,7 % лиц, состоящих на диспансерном учете, приходится на пациентов с болезнями мочеполовой системы, органов пищеварения, дыхания, эндокринной системы, психические расстройства, инфекционную и паразитарную патологию и новообразования. Эти 8 классов болезней составляют 89,2 % всей диспансеризуемой заболеваемости с уровнем от 18,9 до 32,2 на 1000 лиц соответствующего возраста. По остальным классам постановка на диспансерный учет была на значительно меньшем уровне (показатель ниже 8,0 ‰) с удельным весом менее 3,0 % по каждому.
Комплексная оценка заболеваемости взрослого населения трудоспособного возраста с использованием трех видов учета наличия патологии проводилась на основе рангового распределения мест и расчета коэффициентов относительной важности (КОВ). По сумме мест, занимаемых отдельными классами болезней по показателям общей заболеваемости, «хронизации» патологии и уровня диспансерного учета были определены ведущие классы (сумма мест не более 25). Это болезни системы кровообращения, занимающие первую позицию по показателю диспансерного учета, вторую по общей заболеваемости и третью по «хронизации» патологии (табл. 3). На втором месте по значимости – психические расстройства и расстройства поведения, которые имеют ведущую позицию по «хронизации» патологии. Третье место по сумме рангов приходится на болезни органов пищеварения (третье место по показателю диспансерного учета).

Таблица 3. Уровень значимости (по сумме ранговых мест) отдельных классов болезней взрослого населения трудоспособного возраста Красноярского края в среднем за 2016–2017 гг.
Table 3. Significance level (by the sum of rank places) of separate classes of diseases of adult population of working-age of the Krasnoyarsk Territory on average for 2016-2017

Класс болезней	Общая заболеваемость	Хронизация патологии	Диспансерный учет	Сумма мест	Место значимости
Инфекционные и паразитарные болезни	10	12	6	28	10
Новообразования	13	10	7	30	11
Болезни крови и кроветворных органов	16	7	13	36	13
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	8	4	4	16	4
Психические расстройства и расстройства поведения	9	1	5	15	2
Болезни нервной системы	12	5	11	28	9
Болезни глаза и его придаточного аппарата	7	9	10	26	8
Болезни уха и сосцевидного отростка	15	13	14	42	17
Болезни системы кровообращения	2	3	1	6	1
Болезни органов дыхания	1	15	8	24	7
Болезни органов пищеварения	6	6	3	15	3
Болезни кожи и подкожной клетчатки	14	14	12	40	15
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	3	8	9	20	6
Болезни мочеполовой системы	4	11	2	17	5
Врожденные аномалии	17	2	16	35	12
Прочие	11	16	15	42	16
Травмы и отравления	5	17	17	39	14

Далее следует выделить болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (четвертые места по «хронизации» и диспансерному учету), болезни мочеполовой системы (второе место по уровню диспансеризации и четвертое – по общей заболеваемости), костно-мышечной системы и соединительной ткани (третье место по общей заболеваемости) и органов дыхания (первое место по общей обращаемости за медицинской помощью). В определенной степени (сумма мест от 26 до 28) имеют значимость болезни глаза, нервной системы, инфекционные и паразитарные болезни.
По рассмотренным 10 классам болезней были рассчитаны КОВ. Это дало возможность установить количественную значимость отдельных классов в заболеваемости взрослого населения трудоспособного возраста (табл. 4). Интегрирование трех показателей заболеваемости (как и при ранговой оценке) показало, что ведущим классом являются болезни системы кровообращения с удельным весом значимости среди оцениваемых заболеваний 24,3 %. Они имеют высокий уровень обращаемости за медицинской помощью, «хронизации» патологии и количества лиц, состоящих на диспансерном учете. Второе место занимают болезни органов пищеварения (третье по ранговой оценке) с удельным весом значимости 12,4 %. Последующие места приходились на болезни мочеполовой системы (пятое место по ранговой оценке) – 11,8 %, костно-мышечной системы и соединительной ткани (шестое место по ранговой оценке) – 11,5 %, психические расстройства и расстройства поведения (второе место по ранговой оценке) – 8,6 %, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ – 8,3 %. На остальные 4 класса болезней приходилось от 4,3 % до 6,9 % значимости по каждому.

Таблица 4. Расчет коэффициентов относительной значимости классов болезней в формировании заболеваемости взрослого населения трудоспособного возраста Красноярского края
Table 4. Calculation of the coefficients of the relative significance of disease classes in the formation of incidence of adult population of working-age of the Krasnoyarsk Territory

Место по сумме рангов	Класс болезней	Уровень заболеваемости на 1000 взрослого населения трудоспособного возраста	Удельный вес (%) хронизации	Произведение 3 и 4 граф	Уровень диспансеризации на 1000 взрослого населения трудоспособного возраста	Коэффициент относительной важности (сумма 5 и 6 граф / 1000)	Значимость
Место по сумме рангов	Класс болезней		Удельный вес (%) хронизации	Произведение 3 и 4 граф			Место	Удельный вес (%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Болезни системы кровообращения	151,5	0,776	117,6	90,0	0,208	1	24,3
2	Психические расстройства и расстройства поведения	52,5	0,923	48,5	25,9	0,074	5	8,6
3	Болезни органов пищеварения	104,9	0,721	75,6	30,5	0,106	2	12,4
4	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	53,6	0,763	40,9	29,7	0,071	6	8,3
5	Болезни мочеполовой системы	128,0	0,534	68,4	32,2	0,101	3	11,8
6	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	130,8	0,701	91,7	7,8	0,099	4	11,5
7	Болезни органов дыхания	181,4	0,220	37,3	18,9	0,056	8	6,5
8	Болезни глаза и его придаточного аппарата	80,6	0,648	52,2	6,8	0,059	7	6,9
9	Болезни нервной системы	42,3	0,728	30,8	5,8	0,037	10	4,3
10	Инфекционные и паразитарные болезни	47,2	0,511	24,1	22,3	0,046	9	5,4
	Сумма	—	—	—	—	0,857	—	100,0

Таким образом, расчет КОВ позволил определить 6 основных классов болезней (удельный вес значимости более 8,5 %), которые составляют 76,9 % значимости при совершенствовании профилактических и лечебно-диагностических мер.
Проведенная комплексная оценка позволила установить количественную значимость отдельных классов болезней, определяющих приоритеты совершенствования деятельности соответствующих медицинских служб (кардиологической, гастроэнтерологической, нефрологической, урологической, гинекологической, психиатрической, эндокринологической, офтальмологической, пульмонологической, инфекционной и в целом терапевтической и хирургической помощи) при реализации медицинских технологий, в т.ч. среди лиц, состоящих на диспансерном учете.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Babenko AI. Methodological aspects of social-hygienic studies. Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine. 2004; (6): 3-5. Russian (Бабенко А.И. К методологии социально-гигиенических исследований //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 6. С. 3-5)
2.      Zaharenkov VV, Babenko AI. Human capital and public health strategy. Bulletin of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences. 2014; 34(1): 72-77. Russian (Захаренков В.В., Бабенко А.И. Человеческий капитал и стратегия здравоохранения //Бюллетень СО РАМН. 2014. Т. 34, № 1. С. 72-77)
3.      Babenko AI, Denisov VN, Krapivko RE, Mashtakov BP, Trufakin VA, Chernyshev VM. Incidence of adult population in regions of Siberia. Novosibirsk: Siberian Branch of the RAMS, 1997. 103 p. Russian (Бабенко А.И., Денисов В.Н., Крапивко Р.Е., Маштаков Б.П., Труфакин В.А., Чернышев В.М. Заболеваемость взрослого населения в регионах Сибири. Новосибирск: СО РАМН, 1997. 103 с.)
4.      Bantyeva MN, Prilipko NS. Age aspects of adult morbidity based on health encounters at outpatient health care facilities. Social aspects of population health. 2013; 4(32): 7. Russian (Бантьева М.Н., Прилипко Н.С. Возрастные аспекты заболеваемости взрослого населения по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения //Социальные аспекты здоровья населения. 2013. Т. 32, № 4. С. 7)
5.            Scherbakov DV. The morbidity of adult population of Siberian federal district сardiovascular diseases. Fundamental researches. 2014; (10-9): 1827-1832. Russian (Щербаков Д.В. Заболеваемость взрослого населения Сибирского федерального округа болезнями системы кровообращения //Фундаментальные исследования. 2014. № 10-9. С. 1827-1832)
6.      Lyapin VA, Kazakovtsev VP, Semenova NV. Features of the case rate of the population of the large industrial city. Modern problems of science and education. 2014; (2): 375. Russian (Ляпин В.А., Казаковцев В.П., Семенова Н.В. Особенности заболеваемости населения крупного промышленного города //Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. С. 375)
7.            Popova NM, Spiridonova VV, Ignatenko MV, Shaydullina RT. The analysis of incidence rate of the population and procuring of medical staffs in the Russian Federation from 2004 to 2014. In: Science forum: Medicine, Biology and Chemistry: collected papers on the materials of the 2nd Intern. virtual scient. and pract. conf. M., 2016. (2(2)) P. 81-86. Russian (Попова Н.М., Спиридонова В.В., Игнатенко М.В., Шайдуллина Р.Т. Анализ заболеваемости населения и обеспеченности врачебными кадрами в Российской Федерации за 2004-2014 гг. //Научный форум: медицина, биология и химия: сб. статей по материалам II Междунар. Заоч. науч.-практ. конф.. М., 2016. № 2(2). С. 81-86)
8.      Lopukhova VA. Structure analysis of adults’ morbidity in the Kursk Region during hospitalization for cardiovascular disease. International magazine of applied and basic researches. 2017; (6-2): 233-237. Russian (Лопухова В.А. Анализ структуры заболеваемости взрослого населения Курской области при госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017. № 6-2. С. 233-237)
9.            Schepin VO. The hospital morbidity and mortality of adult population of the Russian Federation. Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine. 2014; 22(2): 3-8. Russian (Щепин В.О. госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации. Сообщение 1 // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014. Т. 22, № 2. С. 3-8)
10.    Pogodina VA, Babenko AI, Babenko EA, Polovnikova AV. Analysis of physical development and the structure of disease in persons aged 45-59 years. Acta Biomedica Scientifica. 2018; 3(2): 30-34. Russian (Погодина В.А., Бабенко А.И., Бабенко Е.А., Половникова А.В. Анализ физического развития и структуры патологии у лиц в возрасте 45-59 лет //Acta Biomedica Scientifica. 2018. Т. 3, № 2. С. 30-34)
11.          Pogodina VA, Babenko AI, Babenko EA, Polovnikova AV. The indices of complex assessment of health of individuals of middle age (30-40 years). Healthcare of the Russian Federation. 2018; 62(2): 106-110. Russian (Погодина В.А., Бабенко А.И., Бабенко Е.А., Половникова А.В. Показатели комплексной оценки здоровья лиц среднего возраста (30-44 лет) //Здравоохранение Российской Федерации. 2018. Т. 62, № 2. С. 106-110)
12.          Pogodina VA, Babenko AI, Babenko EA, Khaiatova ZB. Analytical health evaluation of young age persons (18-29 years) in the city of Novosibirsk. Kazan medical journal. 2018; 99(1): 116-121. Russian (Погодина В.А., Бабенко А.И., Бабенко Е.А., Хаятова З.Б. Аналитическая оценка здоровья у лиц молодого возраста (18–29 лет) в Новосибирске //Казанский медицинский журнал. 2018. Т. 99, № 1. С. 116-121)
13.          Pogodina VA, Babenko AI, Khaiatova ZB, Babenko EA. Comparative analysis of health indicators of the adult population in the city of Novosibirsk. Social aspects of population health. 2018; 59(1): 1. Russian (Погодина В.А., Бабенко А.И., Хаятова З.Б., Бабенко Е.А. Сравнительный анализ показателей здоровья взрослого контингента в городе Новосибирске //Социальные аспекты здоровья населения. 2018. Т. 59, № 1. С. 1)
14.    Aydosov AA, Zaurbekov NS. Model researches of incidence of the population from natural and social factors on category of a significance of their influence. International journal of the experimental education. 2016; (9-1): 109-112. Russian (Айдосов А.А., Заурбеков Н.С. Модельные исследования заболеваемости населения от природных и социальных факторов по категории значимости их влияния //Международный журнал экспериментального образования. 2016. № 9-1. С. 109-112)
15.    Babenko AI, Bravve YI. On the methodological approach to the development of the system of integrated evaluation of the prevalence of diseases. Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine. 2007; (3): 26-29. Russian (Бабенко А.И., Бравве Ю.И. Методические подходы к комплексной оценке распространенности заболеваний //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. № 3. С. 26-29)
16.          Schepin VO, Tomchuk AL, Babenko AI, Bravve YI. The model and stages of social hygienic evaluation of prevalence of pathology in population. Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine. 2013; (4): 24-29. Russian (Щепин В.О., Томчук А.Л., Бабенко А.И., Бравве Ю.И. Модель и этапы социально-гигиенической оценки распространенности патологии среди населения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013. № 4. С. 24-29)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

На текущий момент ссылки отсутствуют.

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НА ПРИМЕРЕ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ | Опубликовать статью ВАК, elibrary (НЭБ)

Смирнов А.П.¹, Машкина Е.А.¹, Мильчаков Д.Е.²

¹Студент 4 курса лечебного факультета КГМА, ²Кандидат медицинских наук, доцент, профессор РАЕ

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НА ПРИМЕРЕ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Аннотация

В данной статье проведен ретроспективный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями в Кировской области за период 2009 – 2013 гг., дана оценка структуры онкологической заболеваемости по сравнению с Приволжским федеральным округом и РФ в целом, а также другими регионами, соответствующими Кировской области по социально-экономическому развитию. Данные статистического анализа свидетельствуют об увеличении доли морфологического верифицирования и снижении смертности от онкозаболеваний, что говорит о развитии диагностических возможностей региона и улучшении методов профилактики и лечения опухолей.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, заболеваемость, статистика

Smirnov A.P.¹, Mashkina E.A.¹, Milchakov D.E.²

¹Student, Kirov State Medical Academy, Faculty of General Medicine, ³MD, Associate professor, Department of Pathological Anatomy of KSMA

ANALYSIS OF THE STRUCTURE OF MALIGNANT TUMORS INCIDENCE IN THE KIROV REGION

Abstract

In this article retrospective analysis of incidence of malignant tumors in the Kirov region from 2009 to 2013 years was held, were the structure of cancer incidence in Russian Federation, Privolzhskiy Federal District and Kirov region was compared. The results of statistical analysis indicate the increase in the percentage of morphological confirmation and mortality reduction from cancer. That speaks about development of diagnostic opportunities in the region and improving methods of prevention and treatment of tumors.

Keywords: malignant tumors, cancer incidence, statistics

Злокачественные новообразования – одна из самых актуальных и значимых проблем современности. Случаи онкопатологических заболеваний чрезвычайно трудны в практическом здравоохранении. Они сложны в диагностике, в связи с низкой технической оснащенностью регионов, трудно поддаются лечению и тяжело переносятся пациентами в психологическом плане.

Материалы и методы: При подготовке статьи использовались Государственный доклад Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Кировской области «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кировской области в 2014 году», данные научной литературы.

Цели и задачи исследования:

Сравнить заболеваемость и смертность от опухолей в Кировской области, РФ и Приволжском регионе, изучить динамику за последние несколько лет
Изучить структуру онкопатологии в области и выбрать приоритетное направление для развития средств лечения и профилактики

В статье рассмотрены основные статистические показатели заболеваемости раком в Кировской области и России. Также была проанализирована структура возникновения раковых опухолей и частота их появления по топическому принципу. В мире увеличивается общая тенденция к возникновению онкопатологии. Особенно печальна ситуация в развивающихся странах и странах третьего мира. По разным данным в мире каждый год заболевает раком от 6 до 8 млн. человек, а умирает 5 – 6 млн. В развитых странах смерть от опухолей уступает только смерти от сосудистых заболеваний, таких как инфаркты миокарда или головного мозга. В развивающихся странах их опережают инфекции и травмы.[2]

Онкологическая заболеваемость в 2013 году занимает 2 место среди причин смерти в Кировской области (14% от всех случаев смерти населения), уступая лишь болезням системы кровообращения.(Таблица 1)[1]

Таблица 1 – Смертность населения Кировской области по основным причинам смерти в 2009-2013 годах (на 100 тыс. населения)

В 2013 году в Кировской области зарегистрировано более 5,4 тыс. случаев заболеваний злокачественными новообразованиями, из них 47,3% – у мужчин, 52,7% – у женщин. Показатель первичной заболеваемости в 2013 году составил 410,7 на 100 тыс. человек, темп роста к 2012 году 5,8%.(Таблица 2)

Таблица 2 – Заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования на 100 тыс. человек населения

Показатель заболеваемости населения Кировской области злокачественными новообразованиями в последние 4 года стабильно выше аналогичного показателя по Российской Федерации, в 2013 году это превышение составило 9,9%.[3]

Основными локализациями в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2013 году были новообразования кожи (кроме меланомы) – 12,3%, опухоли трахеи, бронхов, легкого (11,8%), молочной железы (9,9%), желудка и ободочной кишки (6,7% и 6,9% соответственно).(Рисунок 1)[1]

Рисунок 1 – Структура онкопатологии Кировской области, 2013 г.

Продолжает увеличиваться доля случаев заболеваний злокачественными новообразованиями, диагноз которых был верифицирован морфологически, что, как известно, является основным критерием его достоверности. В 2013 году морфологическое подтверждение диагноза составило 94,17% (в 2012 году – 92,22%, в 2011 году – 85,98%).

В Кировской области одногодичная летальность (от числа взятых на учет) в 2013 году составила 29,6% (2012 год – 32,5%, в 2011 год – 30,8%, 2010 год – 32,4%).[1]

Выводы:

1. В среднем заболеваемость и смертность от онкозаболеваний по Кировской области превышает анологичные значения по РФ. Наблюдается постепенное снижение обоих показателей в динамике начиная с 2009 года, что говорит об улучшении средств профилактики и лечения онкозаболеваний.

2. В структуре заболеваемости преобладают новообразования кожи за исключением меланомы, что соответствует ситуации по РФ в целом.

3. С каждым годом увеличивается доля морфологического подтверждения диагноза, что свидетельствует о совершенствовании диагностических техник и повышении качества онкологической помощи вследствие роста квалификации врачей-онкологов.

Литература

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кировской области в 2014 году: Государственный доклад–Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области, 2015-с.208
Медицинский журнал «Медикал J», Злокачественные новообразования [Электронный ресурс] URL: http://www.medicalj.ru/diseases/cancrology (Дата обращения 13.11.2015)
Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, – 2016. – илл. – 250 с. ISBN 978-5-85502-219-3

References

O sostojanii sanitarno-epidemiologichescogo blagopoluchija naselenija v Kirovskoy oblasti v 2014 godu: Gosudarstvennyj doklad–Upravlenie Federal’noj sluzhby po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelej i blagopoluchiya cheloveka po Kirovskoj oblasti, 2015-s.208
Medicinskij zhurnal «Medikal J», Zlokachestvennye novoobrazovaniya [Elektronnyj resurs] URL: http://www.medicalj.ru/diseases/cancrology (Data obrashcheniya 13.11.2015)
Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2014 godu (zabolevaemost i smertnost) M.: MNIOI im. P.A. Gercena filial FGBU «NMIRC» Minzdrava Rossii, 2016. ill. 250 s. ISBN 978-5-85502-219-3

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В 2013 ГОДУ / 2-й номер / 2014 год

В Чувашской Республике многое сделано для развития здравоохранения в рамках реализации государственной программы «Развитие здравоохранения». В статье проведена аналитическая оценка состояния здоровья населения, изучена структура заболеваемости. Показано, что в 2013 году общая заболеваемость увеличилась на 3,7% по сравнению с 2011 годом. В структуре заболеваемости всего населения республики в 2013 году на первом месте находятся болезни органов дыхания (37,6%), на втором — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (10,5%), на третьем — болезни мочеполовой системы (9,5%). В структуре распространенности ведущее место занимает патология органов дыхания (20,7%), на второй позиции находятся болезни системы кровообращения (15,3%), на третьей — мочеполовой системы (9,6%). Показатели заболеваемости остаются стабильно выше средних по Приволжскому федеральному округу, это связано с эффективной работой первичного звена здравоохранения и выявляемостью больных в начальной стадии заболевания.

В Послании Федеральному Собранию (2013) В.В. Путин отметил, что «в последние годы нам многое удалось сделать для развития здравоохранения. Выросла продолжительность жизни. Снижается смертность от сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний. Но мы по-прежнему далеки от нужных показателей». «…В ходе регулярных медицинских осмотров возрастёт и число выявляемых заболеваний, возрастёт и потребность в высокотехнологичной медицинской помощи. За последние годы мы создали целую сеть федеральных центров, поддерживали те, которые находятся в столичных городах, но и создали новую федеральную сеть таких центров, способных оказывать медицинскую помощь на самом передовом уровне. Нам нужно сохранять и развивать их потенциал» [5].

Проблемы качества здоровья населения постоянно находятся в центре внимания ученых и политиков во всем мире. Во Всеобщей декларации прав человека, принятой Организацией Объединенных Наций в 1948 г., было записано, что «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи…». Спустя 38 лет ученые, собравшиеся в Канаде под руководством Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), приняли «Оттавскую хартию промоции (дальнейшего улучшения) здоровья», в которой подчеркивалось, что «хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и является важнейшим критерием качества жизни» [1, 2, 3, 4].

Согласно современным исследованиям, в целях дальнейшего улучшения здоровья необходимо концентрировать усилия в пяти направлениях: общественной политике, физической и социальных средах, на непосредственных условиях местной среды, на совершенствовании персональных умений избирать здоровый образ жизни и на медицинском обслуживании. Будучи важнейшим свойством трудовых ресурсов, общественное здоровье оказывает огромное влияние на социально-экономическое развитие, приобретая наряду с такими качественными характеристиками рабочей силы, как образование, квалификация, роль ведущего фактора экономического роста [6].

Материалы и методы. Проанализированы материалы официальной статистики Чувашской Республики (ЧР): форма №14 «Сведения о деятельности стационара», форма №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения», данные статистических отчетных форм Государственного комитета ЧР по статистике (база данных о состоянии здоровья населения и деятельности системы здравоохранения ЧР, сформированная с использованием программного обеспечения «МЕДСТАТ», статистические отчеты Федерального государственного статистического наблюдения за деятельностью системы здравоохранения ЧР; информационные материалы БУ ЧР «Медицинский информационно-аналитический центр» Минздравсоцразвития Чувашии; данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по ЧР, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по ЧР).

В 2013 г. общая заболеваемость увеличилась по сравнению с 2011 г. на 3,7% и составила 2299,6 на 100 тыс. человек населения (2012 г.: Российская Федерация (РФ) — 1605,8, Приволжский федеральный округ (ПФО) — 1800,8), первичная заболеваемость — на 4,2% (ЧР — 1039,2 на 100 тыс. человек населения; 2012 г.: РФ — 794,5, ПФО — 865,2).

Территория	Распространенность	Заболеваемость
2009	2010	2011	2012	2013	2009	2010	2011	2012	2013
ЧР	2168,2	2177,5	2217,2	2249,1	2299,6	976,4	937,9	996,9	1006,4	1039,2
ПФО	1821,8	1804,2	1810,9	1800,8	н/д	884,4	865,5	876,9	865,2	н/д
РФ	1607,2	1588,3	1604,0	1605,8	н/д	802,5	782,6	797,4	794,5	н/д

В структуре причин заболеваемости всего населения республики в 2013 г. на первом месте были болезни органов дыхания (37,6%), на втором — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (10,5%), на третьем — болезни мочеполовой системы (9,5%). В структуре распространенности ведущее место занимала патология органов дыхания (20,7%), на второй позиции — кровообращения (15,3%), на третьей — мочеполовой системы (9,6%).

В 2013 г. регистрировался высокий показатель заболеваемости среди детей в возрасте 0-14 лет (2813,7 на 1 тыс. соответствующего населения) преимущественно за счет болезней органов дыхания, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, патологии кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения, болезней нервной системы. За последние три года отмечено увеличение заболеваемости болезнями органов дыхания (на 9,2%), болезнями глаза и его придаточного аппарата (на 12,5%), новообразованиями (на 3,6%), инфекционными и паразитарными заболеваниями (на 1,6%).

Уровень заболеваемости подростков в 2013 г. увеличился на 2,9% по сравнению с 2011 г. и составил 1665,0 на 1 тыс. населения соответствующего возраста: за счет новообразований — на 33,5%, болезней глаза и его придаточного аппарата — на 21,0, болезней органов дыхания — на 12,5, болезней костно-мышечной системы — на 12,7, болезней кожи и подкожной клетчатки — на 5,4%. Для детей в возрасте 15-17 лет характерны высокие показатели заболеваемости болезнями органов дыхания (за счет острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей и острого ларингита и трахеита), кожи и подкожной клетчатки, а также травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.

В возрастной группе 18 лет и старше чаще регистрируются хронические неинфекционные заболевания: болезни органов дыхания, мочеполовой системы, а также несчастные случаи, травмы и отравления. Заболеваемость в этой возрастной группе составила 1037,8 на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста, что выше показателя 2011 г. на 39,4% (РФ — 558,8, ПФО — 606,7 на 100 тыс. человек). Распространенность составила 2166,9 на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста, что выше показателя 2011 г. на 4,5% (РФ — 1438,5, ПФО — 1617,5 на 100 тыс. населения).

За 2011-2013 гг. число впервые выявленных случаев болезней эндокринной системы увеличилось на 36,5%, болезней системы кровообращения на 17,7, болезней костно-мышечной системы на 14,0, болезней глаза и его придаточного аппарата на 12,5, болезней уха и сосцевидного отростка на 12,2, болезней органов пищеварения — на 8,5%.

Показатель распространённости заболеваний среди населения старше трудоспособного возраста составил 3131,6 на 100 тыс. соответствующего населения (для сравнения в 2012 г.: РФ — 2085,7, ПФО — 2262,0 на 100 тыс. населения), заболеваемости 714,3 на 100 тыс. населения (в 2012 г.: РФ — 535,1, ПФО — 557,6 на 100 тыс. населения). В 2011 г. наблюдается рост первичной заболеваемости на 8,2%, распространённости — на 3,8%.

В структуре болезней органов дыхания наибольший удельный вес занимают острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (71,8%). С возрастом наблюдается рост заболеваемости хроническим бронхитом и эмфиземой, другой хронической обструктивной легочной патологией, бронхоэктатической болезнью. Факторами, усугубляющими хронизацию патологии органов дыхания, являются табакокурение и профессиональная вредность.

Заболевания органов дыхания составляют одну из наиболее распространенных групп болезней за счет острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей. В 2013 г. показатель заболеваемости населения увеличился по сравнению с 2011 г. на 9,5% и составил 390,9 на 1 тыс. населения (рис. 1). Распространенность болезней органов дыхания возросла на 9,7% и составила 476,6 на 1 тыс. населения.

Среди детского населения чаще регистрируются острые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, острый ларингит и трахеит, хронические болезни миндалин и аденоидов, астма, астматический статус. С возрастом наблюдается рост заболеваемости хроническим бронхитом и эмфиземой, другой хронической обструктивной легочной патологией, бронхоэктатической болезнью (рис. 2).

Заболеваемость городского населения патологией органов дыхания на 38,4% выше, чем сельского (441,8 и 319,2 на 1 тыс. населения соответственно), что связано как с ухудшением качества атмосферного воздуха в городах, так и с меньшей обращаемостью населения за медицинской помощью на селе. Наиболее низкие показатели заболеваемости органов дыхания зарегистрированы в Комсомольском, Батыревском, Красноармейском, Порецком районах ЧР.

В структуре распространенности всех заболеваний среди населения ЧР сердечно-сосудистая патология на протяжении ряда лет занимает второе место (15,3%). В сравнении с 2011 г. распространенность болезней системы кровообращения в 2013 г. увеличилась на 5,7% и составила 351,4 на 100 тыс. населения (2012 г.: РФ — 227,6, ПФО — 257,9), заболеваемость — на 13,7% (30,8 на 100 тыс. населения, 2012 г.: РФ — 26,7, ПФО — 28,3). Указанные показатели остаются стабильно выше средних по ПФО, что связано с эффективной работой первичного звена здравоохранения и выявляемостью больных в начальной стадии заболевания (табл. 2).

Территория	Распространенность	Заболеваемость
2009	2010	2011	2012	2013	2009	2010	2011	2012	2013
ЧР	308,7	337,5	332,3	340,4	351,4	32,3	29,3	27,1	27,2	30,8
ПФО	256,7	262,5	259,1	257,9	н/д	28,9	28,8	28,7	28,3	н/д
РФ	224,8	227,8	227,3	227,6	н/д	26,5	26,2	26,6	26,7	н/д

Низкий уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний зарегистрирован в Батыревском, Вурнарском, Комсомольском районах ЧР, г. Новочебоксарск, Канаш, высокий — в Мариинско-Посадском, Красночетайском, Ибресинском, Яльчикском и Алатырском районах, г. Шумерля.

Класс «Болезни системы кровообращения» включает ряд нозологических форм, среди которых наиболее распространенными являются артериальная гипертония (35,5%), цереброваскулярные болезни (28,7%) и ишемическая болезнь сердца (15,6%).

Общая заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в Чувашии выше, чем в среднем по ПФО и России. В сравнении с 2011 г. общая заболеваемость увеличилась на 11,0%, первичная заболеваемость осталась на прежнем уровне (табл. 3).

Распространенность ишемической болезни сердца среди взрослого населения республики за 2011-2013 гг. увеличилась на 2,6% и составила 68,0 на 1000 взрослого населения. Заболеваемость стенокардией за последний три года увеличилась в 2,4 раза, составив 5,6 на 1000 населения в возрасте 18 лет и старше. Показатель заболеваемости острым и повторным инфарктом миокарда снизился на 7,4% (рис. 3).

Территория	Распространенность	Заболеваемость
2009	2010	2011	2012	2013	2009	2010	2011	2012	2013
ЧР	101,3	108,3	112,4	116,9	124,9	6,6	5,8	5,1	4,9	5,1
ПФО	89,3	91,4	92,9	94,0	н/д	6,9	6,3	6,0	6,1	н/д
РФ	81,0	82,8	84,3	85,5	н/д	6,5	6,1	5,9	5,9	н/д

Низкий показатель заболеваемости острым инфарктом миокарда зарегистрирован в Козловском, Цивильском, Аликовском, Батыревском, Вурнарском, Ибресинском и Чебоксарском районах ЧР, высокий — в г. Канаш, Шумерля, Новочебоксарск, Алатырском, Ядринском и Порецком районах.

Заболеваемость цереброваскулярными болезнями среди населения в возрасте 18 лет и старше снизилась на 8,5%, составив 6,5 на 1 тыс. населения. Число зарегистрированных острых нарушений мозгового кровообращения уменьшилось на 12,5% и составило 2,8 на 1 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше; в 2013 г. эту патологию перенесли 2820 человек. Показатель заболеваемости инсультом ниже среднереспубликанского значения отмечен в г. Чебоксары, в Батыревском, Цивильском, Чебоксарском, Козловском и Ибресинском районах, выше — в Алатырском, Красноармейском, Мариинско-Посадском и Порецком районах, г. Шумерля.

Удельный вес заболеваний органов пищеварения в структуре распространенности болезней внутренних органов в 2013 г. составил 7,3%. Показатель распространенности болезней пищеварительной системы среди населения ЧР увеличился на 1,6% по сравнению с 2011 г. и составил 166,7 на 100 тыс. человек населения, заболеваемости — на 1,2% (43,3 на 100 тыс. человек населения). По нашим данным, рост показателей распространенности указанных заболеваний в республике связан с расширением диагностических возможностей (эндоскопических, лабораторных, ультразвуковых), позволяющих выявлять заболевания на ранних стадиях (рис. 4).

В разрезе административных территорий низкий уровень зарегистрированной заболеваемости болезнями органов пищеварения наблюдается в Шемуршинском, Красноармейском, Порецком, Мариинско-Посадском и Аликовском районах и г. Шумерля, высокий — в Ибресинском, Канашском, Яльчикском, Ядринском и Цивильском районах.

Выявлена положительная динамика в показателях распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В 2011-2013 гг. зарегистрировано снижение общей заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на 9,2% (рис. 6). Вместе с тем отмечен незначительный рост уровня заболеваний печени — на 17,6%.

В структуре распространенности болезней органов пищеварения сохраняется высокий удельный вес таких нозологических форм, как гастриты и дуодениты (53,6 на 1 тыс. населения), болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (21,1 на 1 тыс. населения), болезни поджелудочной железы (12,7 на 1 тыс. населения), не имеющих в последние годы тенденции к снижению (рис. 6).

Дальнейшие мероприятия по совершенствованию медицинской помощи населению ЧР будут продолжены в рамках реализации государственной программы «Развитие здравоохранения» на 2013-2020 гг., утвержденной постановлением Кабинета Министров ЧР от 16 мая 2013 г. № 185.

Таким образом, в 2013 году общая заболеваемость увеличилась на 3,7% по сравнению с 2011 годом. В структуре заболеваемости всего населения республики в 2013 году на первом месте находятся болезни органов дыхания (37,6%), на втором — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (10,5%), на третьем — болезни мочеполовой системы (9,5%). В структуре распространенности ведущее место занимает патология органов дыхания (20,7%), на второй позиции находятся болезни системы кровообращения (15,3%), на третьей — мочеполовой системы (9,6%). Показатели заболеваемости остаются стабильно выше средних по Приволжскому федеральному округу, это связано с эффективной работой первичного звена здравоохранения и выявляемостью больных в начальной стадии заболевания.

О государственной программе Чувашской Республики «Развитие здравоохранения» на 2013 — 2020 годы: постановление Кабинета Министров Чувашской Республики № 185 от 16.05.2013 г. [электронный ресурс]. URL:http://gov.cap.ru/SiteMap.aspx?gov_id=11&id=1590644 (дата обращения: 17.10.2013).
О Программе модернизации здравоохранения Чувашской Республики на 2011-2013 годы (с изменениями): постановление Кабинета министров Чувашской Республики № 29 от 10.02.2011 г. [электронный ресурс]. URL: http://gov.cap.ru/SiteMap.aspx?gov_id=11&id=1007403 (дата обращения: 9.10.2013).

It has been done a lot within the framework of the state program «Development of Health Care» for the development of health care in the Chuvash Republic. Good health is a major resource for social and economic development of the society as a whole and an individual, it is the most important criterion of life quality. The following has been studied the analytical evaluation of the population health, the structure of incidence. The overall morbidity has increased by 3,7 % as against 2011. In the structure of overall morbidity in 2013 respiratory diseases are first top diseases (37.6%), — injuries and poisoning and some other consequences of external causes are the second top diseases (10.5%), the diseases of the genitourinary system are the third top diseases (9 , 5%).

Рост зарегистрированной заболеваемости сахарным диабетом в регионе связан с особым вниманием врачей к «группам риска» и ранним выявлением заболевания.
Как сообщила главный внештатный эндокринолог регионального департамента здравоохранения Валерия Метелева, в развитии диабета второго типа главную роль играют поведенческие факторы: особенности питания, образ жизни, отсутствие занятий спортом. «Находящихся в «группе риска» по сахарному диабету отличает малоподвижный образ жизни, преимущественное потребление фаст-фуда и продуктов с высоким содержанием сахара и крахмала, низкая приверженность к занятиям спортом, – сказала она, – и это оказывает пагубное влияние на здоровье».
Она также подчеркнула, что рост заболеваемости в последнее время – это, в том числе, и показатель ранней диагностики сахарного диабета, активная работа и настороженность врачей первичного звена на выявление заболевания. С начала гола взято на диспансерный учет с впервые в жизни установленным диагнозом «сахарный диабет» более 1700 человек.
Чаще диабет второго типа регистрируется у женщин в возрастной группе 50 лет и старше. Особенности демографии также отражаются на показателях заболеваемости. В общей структуре населения региона доля граждан старше трудоспособного возраста составляет почти 29%. Женщин среди населения в возрастной кагорте от 50 лет и старше – 63%.
Валерия Метелева подчеркнула необходимость контролировать свой вес, регулярно проходить профилактические осмотры и призвала жителей региона не игнорировать диспансеризацию. Кроме того, двигательная активность, занятия физической культурой и спортом, а также сбалансированное и рациональное питание помогут снизить вероятность заболеть сахарным диабетом 2 типа.

Введение
Бесспорно, острые респираторные инфекции (ОРИ) неизменно занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии, особенно среди детей. В России ежегодно регистрируется примерно 70–80 тыс. заболеваний на 100 тыс. населения данного возраста (в 3,3 раза выше, чем у взрослых) без тенденции к снижению, при этом частота встречаемости гриппа во время сезонного подъема заболеваемости наблюдается не всегда чаще, а иногда и реже, чем ОРИ другой этиологии в сумме [1].
ОРИ не являются легкой «простудой», о чем мы постоянно слышим с экрана телевизора и читаем в Интернете, — это острые инфекции с разной степенью тяжести течения, обусловленные преимущественно вирусами, принадлежащими как минимум к 7 семействам (Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Соronaviridae, Reoviridae, Рarvoviridaе, Adenoviridae) [2]. При этом следует заметить, что возбудителей «простуды» не существует вовсе, и это понятие не имеет никакого отношения к медицине.
Спектр возбудителей может быть разным, но, как правило, он обусловлен сезоном и возрастом наблюдаемых. Так, в роддомах и палатах новорожденных чаще циркулируют респираторно-синцитиальный (РС) и риновирусы, гемофильная палочка, в детских дошкольных коллективах — адено-, РС и парагриппозный вирусы, среди школьников — аденовирусы, микоплазма пневмонии. Вирус гриппа доминирует у пациентов любого возраста во время эпидемического подъема гриппа. Примерно в 25–30% случаев, особенно во вновь созданных коллективах (группа детского дошкольного учреждения, первый класс школы, палата стационара, казарма), имеет место одновременное участие в инфекционном процессе нескольких возбудителей, обусловленное эффектом «перемешивания».
Несмотря на общие входные ворота при ОРВИ любой этиологии (слизистая оболочка носовых ходов и носоглотки) с обязательным развитием локального воспаления (ринит, фарингит), эти инфекции отличаются значительным полиморфизмом клинической симптоматики и отсутствием, кроме вирусов гриппа, чувствительности к современным противогриппозным препаратам (ингибиторам нейраминидазы), широко используемым в настоящее время при лечении гриппа (табл. 1). Доказано, что выраженность и быстрота развития клинических проявлений, а также тяжесть течения ОРВИ и частота развития осложнений обусловлены как патогенностью возбудителя, так и активностью факторов защиты пациента.

Виды ОРВИ

Грипп — это тоже ОРВИ, наиболее распространенная и тяжелая. Вызывается РНК-содержащими вирусами, которые относятся к семейству Orthomyxoviridae (род Influenzaе), включающему вирусы гриппа типов A, B и C. Способность вирусов к антигенной изменчивости определяет высокую восприимчивость населения и вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп взрослых и детей. Отмечено, что если ранее эпидемические подтипы вирусов сменяли друг друга, то в последние десятилетия наблюдается одновременная циркуляция вирусов гриппа А (h2N1), A (h4N2) и В [3]. Заболевание начинается на фоне полного здоровья, реже после кратковременного недомогания. Основные проявления: общеинтоксикационный синдром и симптомы поражения респираторного тракта с преобладанием первого над вторыми. Легкие формы возможны только у привитых. При тяжелых формах гриппа процесс бурно прогрессирует с развитием проявлений системной воспалительной реакции и геморрагического синдрома с возможным кровоизлиянием в жизненно важные органы: легкие, надпочечники, мозг, кишечник и др. [4–7]. Возможно развитие инфекционно-токсического шока, одним из проявлений которого вследствие тканевой гипоксии и ацидоза является поражение прежде всего ЦНС в виде нейротоксического синдрома (токсической энцефалопатии) с отеком мозговой ткани и нарушением церебральной гемодинамики. Возможно развитие токсического геморрагического отека легких или острого респираторного дистресс-синдрома, в основе которого лежит повреждение альвеоло-капиллярной мембраны и увеличение капиллярной проницаемости для больших молекул. Выраженные нарушения микроциркуляции вследствие значительного содержания сосудов нередко возникают и в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Парагрипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Paramyxoviridae (роды Respirovirus (1 и 3 типы). Основное место локализации вирусов — слизистая гортани. Описанные выше микроциркуляторные нарушения для парагриппа не характерны. Обычно имеет место развитие катарального ларинготрахеита (бронхита) с наиболее выраженными изменениями в гортани [8]. Тяжелые формы парагриппа обычно связаны с развитием острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ), причиной чего могут быть рефлекторный спазм мускулатуры гортани и трахеи, отек и инфильтрация слизистой и подскладочного пространства гортани; обтурация дыхательных путей слизисто-гнойным содержимым. Изменения в легких обычно выражены слабее. Но возможно, особенно у детей раннего возраста, появление патологических процессов в альвеолярных структурах (округление, слущивание, появление включений, нейтрофилов, серозной жидкости, гиалиновых мембран), гипертрофия реснитчатых и других эпителиальных клеток мелких бронхов. Описано развитие отека митохондрий, вакуолизации и некроза клеток, а в некоторых случаях — образование многоядерных клеток и синтициальных пластов с длительно сохраняющейся гиперплазией эпителия. Нередко в просвете бронхиол обнаруживаются пробки из рыхлой соединительной ткани. Подобные изменения при парагриппе наблюдаются в печени, почках, поджелудочной железе, ЦНС и других органах (при генерализации процесса) [9].
Респираторно-синцитиальная вирусная (РСВ) инфекция вызывается вирусом, относящимся также к семейству Paramyxoviridae (род Pneumovirus 2 подтипа А и В). Возбудитель имеет выраженную тропность к эпителию слизистой нижних дыхательных путей. Поражает людей всех возрастных групп, вызывая как спорадические случаи, так и вспышки, преимущественно среди детей раннего возраста (в роддомах, домах ребенка, детских стационарах) и пожилых людей (в домах престарелых), а также у лиц с системными и хроническими заболеваниями или после трансплантации органов. В этиологии бронхитов и бронхиолитов у детей младшего возраста на долю РСВ приходится до 70%. Риск инфицирования у детей первого года жизни составляет 63%, 1–2 лет — 37%, в старшем возрасте — 17% [10]. При этом первые практически всегда переносят клинически выраженное заболевание. В первый день заболевание проявляется умеренно выраженными интоксикацией и катаральными симптомами в носоглотке (ринофарингит) на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с последующим подъемом ее в ряде случаев на 2–3-й день и развитием типичной симптоматики поражения бронхов. Маленький калибр бронхов и бронхиол делает детей особенно уязвимыми в отношении развития острой бронхиальной обструкции. Принадлежность ребенка к группе риска развития тяжелой формы РСВ-инфекции: недоношенность, масса тела при рождении
Коронавирусная (КВ) инфекция вызывается РНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству Coronaviridae (род Coronavirus, 5 групп вирусов). Вирус поражает в основном эпителий респираторного тракта (в т. ч. бронхов и легких) и ЖКТ, что сопровождается соответствующей симптоматикой поражения этих систем [11]. Возможно развитие и тяжелых форм инфекции с началом, подобным гриппу: фебрильной температурой тела и интоксикацией. Доказано, что для КВ характерен широкий тканевой тропизм, в т. ч. способность поражать печень, мозг, органы зрения, железистую, нервную и лимфоидную ткани [12]. Известно, что КВ явился возбудителем вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в Китае в 2002 г. и ближневосточного респираторного синдрома (БВРС), регистрируемого в странах Ближнего Востока в течение последних 6 лет [13]. Одним из опасных свойств КВ является способность поражать макрофаги, что приводит к блокаде иммунного ответа.
Аденовирусная инфекция вызывается ДНК-содержащими вирусами, принадлежащими к семейству Adenoviridae (род Mastadenovir, более 50 серотипов в составе 7 групп А, B1, B2, C, D, E, F, имеющих общий комплементсвязывающий антиген, но различающихся по тканевому тропизму). Основная локализация аденовирусов — слизистая оболочка и лимфатическое кольцо носоглотки, конъюнктива глаза, а также слизистая оболочка и мезентериальные лимфоузлы кишечника, реже — эндотелий сосудов, что обусловливает развитие воспаления экссудативного типа и появление некротических изменений с образованием фибрина (экссудативный фарингит, пленчатые тонзиллит, конъюнктивит, вульвовагинит). Заболевание начинается с выраженных симптомов в носоглотке (затрудненного носового дыхания из-за отечности слизистой носа и небных миндалин, затем обильного серозно-слизистого ринита и тонзиллита) на фоне фебрильной, субфебрильной или даже нормальной температуры тела и интоксикации, максимальная выраженность которых достигается в последующие дни и длительно (до 2 нед.) сохраняется. Почти всегда отмечается одутловатость лица, век, отечность миндалин, задней стенки глотки с гиперплазией фолликулов. Возможно появление на поверхности миндалин, конъюнктив, голосовых связок пленчатых серовато-белесоватых блестящих налетов. Регистрируется последовательно развивающаяся полиорганность поражений: респираторный тракт, бронхи, легкие, конъюнктива и роговица глаза, все группы лимфоузлов, кишечник, соответственно, имеет место многообразие последовательно появляющихся симптомов. Поражение гортани, в т. ч. с ОСЛТ, наблюдается у каждого пятого ребенка. Стеноз формируется не в 1-й день, протекает тяжело и более продолжительно по сравнению с другими ОРВИ. Возможно развитие бронхита с длительно сохраняющейся в 25% случаев острой бронхиальной обструкцией. Нередко наблюдается увеличение печени и селезенки, а также всех групп лимфоузлов, в т. ч. мезентериальных с развитием мезаденита, проявляющегося приступообразными болями в животе, иногда с симптомами раздражения брюшины, симулирующими картину «острого живота» [15]. Возможно внутриутробное инфицирование, а также заражение новорожденных во время родов с развитием вышеописанной симптоматики.
Общий подход к лечению ОРВИ
Пациенты с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ лечатся в основном амбулаторно. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами заболевания, новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, обострением сопутствующих заболеваний, а также пациенты из закрытых учебных заведений или проживающие в неблагоприятных бытовых условиях. При подозрении на ТОРС или БРВС, если пациент прибыл из стран Ближнего Востока, независимо от тяжести процесса, он должен быть госпитализирован в бокс [15].
Диета должна соответствовать возрасту и состоянию больного, быть полноценной, богатой витаминами, содержать достаточное количество жидкости (минеральная вода, чай с лимоном, соки, отвары липы, мать-и-мачехи, мяты, подорожника, календулы; плодов и ягод: шиповника, малины, черной смородины, земляники, клюквы, брусники). Желательно, чтобы кормление больного было ненасильственным, а пища — легкоусвояемой.
Лечение должно быть патогенетически обусловленным, по возможности этиотропным и зависящим от выраженности клинической симптоматики, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующей коморбидной патологии.
Основные группы препаратов для лечения ОРИ
Этиотропные
1.1. Инактивирующие вирусы — возбудителей заболевания, препятствуют проникновению их в клетки-мишени и их репродукции.
1.2. Осуществляющие помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителей (препараты интерферона (IFN) и индукторы IFN).
1.3. Направленные на возбудителя микоплазменной или бактериальной инфекции.
Посиндромные, патогенетически обусловленные, направленные на ликвидацию того или иного симптома заболевания
1. Этиотропные
Препараты этиотропной терапии. Основное условие достижения эффекта этиотропной терапии — ее своевременность. Лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов заболевания.
1.1. Инактивирующие вирусы
Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью по отношению к возбудителям ОРВИ, немного. Это блокаторы ионных каналов: римантадин и его полимерное производное — римантадин + альгинат натрия; ингибиторы нейраминидазы — осельтамивир и занамивир, ингибитор слияния — умифеновир, аналоги нуклеозидов широкого спектра действия (рибавирин и инозин пранобекс (Изопринозин)).
В настоящее время регистрируется резистентность вирусов к римантадину, отсутствующая в случае применения комбинации римантадин + альгинат натрия. Включение на ранних сроках заболевания в комплексную терапию ОРВИ любой этиологии этого препарата статистически значимо сокращает сроки выздоровления детей [16].
Доказано, что прием оcельтамивира способствует достоверному сокращению продолжительности всех основных симптомов гриппа при условии применения в первые 48 ч заболевания. Неэффективен в случае ОРВИ другой этиологии. Назначается детям в возрасте старше 1 года (табл. 2).

Занамивир применяется в виде ингаляции через дискхалер, эффективен только при гриппе. Препарат противопоказан лицам с бронхиальной астмой и при наличии бронхообструкции, т. к. у лиц с осложненным преморбидным фоном может сам провоцировать ее развитие. Разрешен для лечения детей с 5 лет.
Умифеновир эффективен при лечении взрослых и детей в возрасте от 2 лет, заболевших как гриппом, так и ОРВИ другой этиологии, в т. ч. с кишечным синдромом, способствуя достоверному сокращению продолжительности лихорадочного периода, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке, острого стенозирующего ларинготрахеита, диарейного синдрома и всего заболевания в целом [17]. Успешно использовался для профилактики тяжелых осложнений при гриппе A(h2N1)pdm09 у беременных [18].
ВОЗ включила умифеновир в перечень препаратов с прямой противовирусной активностью.
Наиболее актуален поиск препаратов, объединяющих в себе противовирусную и иммуномодулирующую активность с понятным и безопасным метаболизмом. Таким препаратом является Изопринозин (инозин пранобекс, код АТХ-J05 АХ05), синтетический аналог инозина, наиболее известного представителя пуринов. Изменяя стереохимическую структуру рибосом, препарат подавляет синтез вирусных белков, тормозит репликацию вирусов и блокирует их репродукцию, а также восстанавливает и повышает функциональную активность клеток иммунной системы (макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и NK-клеток), модулируя иммунный ответ по клеточному типу, стимулирует продукцию антител и образование цитокинов. На клеточных культурах обнаружено наличие у препарата умеренной противовирусной активности в отношении вирусов гриппа, в т. ч. типа A(h2N1)pdm09, В и типа А/H5N2 птиц, РС-, адено- и парагриппозного вирусов [19]. Препарат зарегистрирован более чем в 70 странах мира под различными торговыми названиями в 2 лекарственных формах (сироп и таблетки). Запатентован в 1972 г., используется в США как иммуномодулятор с противовирусной активностью с 1973 г., в странах Евросоюза — с 1978 г. В РФ разрешен для применения у взрослых и детей с 3-летнего возраста (РИ П № 15167/01 от 29.04.2011, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения). Клиническими наблюдениями над 2503 детьми в возрасте 3 лет и старше с ОРВИ в 13 городах России силами 121 врача доказано, что препарат обладает статистически значимой лечебно-профилактической эффективностью, в т. ч. при наличии у пациентов осложненного преморбидного фона (у часто болеющих, с наличием аллергозов, хронических инфекций ЛОР-органов и респираторного тракта и т. д.). Использование инозина пранобекса при лечении ОРВИ у пациентов всех возрастных групп (в т. ч. у лиц с бронхитом) способствовало значимому сокращению продолжительности как симптомов интоксикации, так и катарального воспаления в носоглотке, гортани и бронхах, а также всего заболевания в целом [20].
1.2. Осуществляющие помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителей
Интерфероны и их индукторы. Ведущая роль в противовирусной защите на первых этапах заболевания принадлежит системе интерферонов (IFN) — естественных цитокинов, обладающих универсальным антивирусным свойством — подавлением репликации множества РНК- и ДНК-содержащих вирусов благодаря ингибированию процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц. Кроме того, IFN, как и другие цитокины, оказывают влияние на функциональную активность практически всех органов и систем организма, участвующих в регуляции гомеостаза. Они обладают гормоноподобными свойствами, регулируют процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах и оказывают иммуномодулирующее действие. Любой дисбаланс в продукции IFN может привести к нарушению иммунонейроэндокринных взаимодействий [21]. Наиболее детально изучены IFN-α, -γ и -β, из которых в состав препаратов, используемых для лечения ОРВИ, чаще других входит рекомбинантный IFN-α2β (моно или с добавлением антиоксидантов). Их эффективность увеличивается при условии применения с момента появления первых симптомов заболевания.
Рекомбинантный IFN-α2β в виде капель и назального спрея разрешен для применения у взрослых (в т. ч. беременных и кормящих матерей) и детей любого возраста. Лечебный эффект препарата начинался уже на 2-е сут лечения — ликвидировались практически все симптомы заболевания [22]. В целом продолжительность заболевания на фоне приема препарата у пациентов сокращалась на 2 дня. Назначение IFN-α2β беременным женщинам способствовало предотвращению развития у них пневмонии [18]. Введение препарата сразу после рождения недоношенным детям, родившимся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, перенесшим критическое состояние и переведенным из отделения реанимации, показало, что ОРВИ у получавших рекомбинантный IFN-α2β развивались реже, протекали легче, с более редким развитием осложнений, были статистически значимо менее продолжительными [23].
IFN-α2β человеческий рекомбинантный в виде мази, геля, суппозиториев может использоваться как для сезонной профилактики у пациентов любого возраста, в т. ч. у новорожденных, беременных женщин и кормящих матерей, так и для экстренной профилактики в очагах заболевания, в т. ч. и в детских стационарах. Использование препарата (оптимально в виде геля) способствует статистически значимому уменьшению частоты развития внутрибольничных инфекций. Доказана также эффективность препарата при раннем лечении ОРВИ и острых тонзиллитов бактериальной или сочетанной этиологии, причем наиболее эффективным было одновременное применение препарата в виде свечей и геля [24]. Использование данного комплекса способствовало также сокращению продолжительности выделения возбудителей заболевания (вирусных и бактериальных), что предотвращало повторное и перекрестное инфицирование пациентов и развитие внутрибольничных инфекций.
В терапии ОРВИ используются и различные индукторы интерферона. Следует иметь в виду, что если препараты IFN-α2b в качестве заместительной терапии рекомендовано применять при ОРВИ любой этиологии у лиц любого возраста, в т. ч. часто болеющих детей) с низким уровнем циркулирующего IFN-α в сыворотке крови, а также у лиц с недостаточной IFN-продуцирующей активностью иммунокомпетентных клеток, то применение только индукторов IFN у этих пациентов не окажет воздействия. Желательно сочетать введение индукторов IFN и этиотропных препаратов.
Натрия дезоксирибонуклеат — низкомолекулярный иммуномодулятор природного происхождения, обладающий способностью восстанавливать дисбаланс иммунного ответа. Препарат оптимизирует специфические реакции против грибковой, вирусной и бактериальной инфекций. При его включении в комплексную терапию ОРВИ у детей (в т. ч. новорожденных и с сопутствующей аллергической патологией) имело место сокращение продолжительности основных симптомов заболевания и, соответственно, более быстрое выздоровление больного ребенка, независимо от преморбидного фона [25].
Тилорон восстанавливает дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, активизирует синтез IFN и усиливает антителообразование. Применяется у взрослых и детей с 7 лет.
При рациональном выборе противовирусной терапии учитывается эпидемиологическая ситуация, предполагаемая этиология ОРВИ, клиническая симптоматика заболевания, возраст пациента и его преморбидный фон, а также активность и фармакокинетика препарата с учетом побочных эффектов. Для предупреждения полипрагмазии желательно назначать препараты с комплексной активностью (например, Изопринозин).
1.3. Направленные на возбудителя микоплазменной или бактериальной инфекции
Антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты не обладают противовирусной активностью и не предупреждают развития бактериальных осложнений, а их прием способствует лишь развитию побочных реакций, в т. ч. аллергических, поэтому при лечении неосложненных форм ОРВИ нет необходимости их назначать. Нерациональное применение антибиотиков является одной из основных причин нарушения саногенеза, что создает предпосылки для гибели нормальной кишечной, накожной и респираторной микрофлоры, селекции антибиотикоустойчивых микроорганизмов, росту грибов, особенно представителей рода Candida, подавлению местной резистентности и, что нередко наблюдается, формированию вторичного иммунодефицита, способствующего образованию хронических очагов инфекции и прогрессированию уже имеющихся. Назначение этих препаратов показано только в том случае, если участие бактериальной инфекции невозможно исключить, что чаще всего бывает у лиц младшего возраста при тяжелой форме заболевания, а также при гриппе, обусловленном новым вариантом возбудителя.
2. Посиндромная патогенетическая терапия
Применение препаратов направлено на нормализацию нарушенных функций организма с учетом знания патогенеза заболевания и зависит от тяжести течения инфекционного процесса и выраженности клинической симптоматики: на борьбу с проявлениями токсикоза, ликвидацию лихорадки и респираторного синдрома, а также других симптомокомплексов и осложнений, развившихся в течение заболевания [26–30].
Заключение
Таким образом, в настоящем обзоре представлены доказательства того, что ОРВИ, доминирующие в структуре инфекционной патологии, особенно среди детей, не являются легкой «простудой». Это острые инфекции, отличающиеся полиморфизмом симптоматики разной степени тяжести течения, преимущественно обусловленные вирусами, принадлежащими как минимум к 7 семействам. Многими клиническими исследованиями доказана эффективность использования при лечении пациентов с ОРВИ общепринятых противовирусных препаратов (этиотропных, интерферонов, индукторов IFN) с ограничением применения антибиотиков.
.
29.08.2019 Проанализировали заболеваемость с временной утратой трудоспособности
28 августа в ТОГБУЗ «Городская клиническая больница №3 г.Тамбова» прошло заседание медицинского совета.
С докладом на тему «Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за первое полугодие 2019 года. Первичный выход на инвалидность» перед коллегами выступила заместитель главного врача больницы по клинико-экспертной работе Наталья Николаевна Щепетихина. В докладе был дан подробный анализ ситуации, связанной с выдачей больничных листов пациентам учреждения, а также с оформлением групп инвалидности.
В отчётном периоде по сравнению с первым полугодием 2018 года уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности в нашем учреждении снизился на 178 случая и на 2136 дней. Средняя продолжительность одного случая осталась на прежнем уровне и составила в текущем году — 12 дней, что ниже областного показателя.
Больше всего было выдано больничных листов в связи с болезнями органов дыхания, в том числе ОРЗ. Данные заболевания в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности составили 56,7%. На втором месте – болезни системы кровообращения (11,7%), а на третьем – болезни костно-мышечной и соединительной ткани (7,5%). Затем следуют заболевания мочеполовой системы и новообразования – у женщин и болезни органов пищеварения – у мужчин.
Чаще за медицинской помощью обращались женщины. Так, если по итогам полугодия 2019 года всего зарегистрировано 5080 случаев выдачи больничных листов, то женщинам было выдано 2991 документов в связи с временной нетрудоспособностью, что составило 58,8%. Впрочем, по сравнению с аналогичным периодом прошлого года среди женщин заболеваемость несколько снизилась.
То, что касается ситуации, связанной с оформлением групп инвалидности, то первичный выход на инвалидность за первое полугодие 2019 года в сравнении с первым полугодием 2018 года уменьшился на 9 человек, произошло это в основном за счёт лиц трудоспособного возраста. Первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте уменьшился на 8 человек. Структура первичного выхода на инвалидность такова: на первом месте находятся онкологические заболевания, на втором – болезни органов кровообращения, на третьем – желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.
70 пенсионеров и 26 предпринимателей. Структура заболеваемости COVID :: Калининград :: РБК
Фото: Александр Подгорчук
В Калининградской области суточное число новых случаев коронавируса достигло 160. Выздоровел 151 пациент. Летальных исходов нет. Об этом сообщает региональный оперативный штаб.
117 больных имеют признаки ОРВИ, 6 — пневмонии, у 31 болезнь протекает без симптомов. Летальных исходов нет. Выписан из больниц 161 пациент. Об этом сообщает региональный оперативный штаб.
Среди заболевших детей: трое учащихся (школы № 33, 2, Школа будущего в Гурьевске), а также студент колледжа предпринимательства.
Среди заболевших взрослых: 70 пенсионеров, десять медработников, четыре специалиста учреждений образования. На промышленных предприятиях заболели восемь рабочих. Вирус подтвержден у четырех сотрудников транспортных предприятий и транспортных узлов и водителей, четырех работников сферы торговли и общепита, трех работников гостиниц, по одному сотруднику предприятий пищевой промышленности, сферы ЖКХ, бытовых услуг, учреждения культуры и досуга, санатория. Коронавирус обнаружен у 26 предпринимателей и 21 неработающего.
За все время пандемии в регионе зарегистрировано 26 468 случаев заражения COVID-19. Выздоровели 23 802 человека, умерли 233, под наблюдением врачей остаются 8 212 пациентов.
Ранее РБК Калининград писал, что накануне, 13 февраля, впервые с начала 2021 года, было зарегистрировано 153 новых случая. Сопоставимое количество заболевших было в ноябре 2020 года. По сообщению оперативного штаба, в регионе сделали прививки более 15 тысяч человек.
Оперативный штаб сообщает, что для лечения пациентов с коронавирусом и пневмониями определено 16 больниц: областная инфекционная, центральная городская клиническая больница Калининграда, больница скорой помощи, Гусевская, Гвардейская, Краснознаменская, Зеленоградская, Черняховская, Озерская и Неманская ЦРБ, городские больницы № 3 и 4, областная клиническая больница, психиатрическая больница № 2, центр спецвидов медпомощи и межрайонная больница № 1. Всего для развернуто 1 307 коек, из них занято 1 047 (31 с ИВЛ).
Автор
Наталья Питахина
Уровень заболеваемости — Обзор, формула, использование в страховании
Что такое уровень заболеваемости?
Показатель заболеваемости измеряет долю людей в определенном географическом районе, которые заразились определенным заболеванием в течение определенного периода времени. Он указывает на частоту появления болезни в популяции.
Заболеваемость относится к статусу болезни или нездоровья. Он включает состояния травмы, болезни и инвалидности.Заболевание может быть острым (например, сердечный приступ) или хроническим (например, рак).
Расчет показателей заболеваемости
Показатели заболеваемости указаны в процентах. Он рассчитывается путем деления количества случаев заболевания, травмы или инвалидности на общую численность населения в течение определенного периода времени, как показано ниже:
Например, в городе с населением 2 человека. миллиона в год, 10 000 человек страдают от того или иного заболевания.Таким образом, уровень заболеваемости в этом году составляет 0,5% (10 000/2 000 000).
Санитарные условия, расходы на здравоохранение, климатические условия и многие другие факторы могут влиять на уровень заболеваемости. Следовательно, уровень заболеваемости определенной болезнью варьируется в разных географических регионах в разные периоды времени.
Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) собирают данные и сообщают об уровне заболеваемости в своем еженедельном отчете о заболеваемости и смертности (MMWR). Как U.Федеральное агентство США, CDC находится в ведении Министерства здравоохранения и социальных служб. Он направлен на контроль и предотвращение травм, заболеваний и инвалидности для защиты здоровья и безопасности населения.
Уровень заболеваемости и страховая отрасль
Показатель заболеваемости используется не только для целей здравоохранения, но также используется в страховой отрасли профессионалами-актуарами Актуарий Актуарий по сути выступает в качестве основы финансового обеспечения страховых и перестраховочных компаний, транснациональных корпораций, и специалисты по финансовому планированию.Основная задача актуария — анализировать риски и затраты, связанные с рисками и неопределенностью. Это один из важных факторов, который используется для определения премий по страхованию долгосрочного ухода (LTC), страхованию здоровья и страхованию жизни. . Страховые компании должны будут возместить медицинские расходы страхователей в связи с определенными заболеваниями и травмами полностью или частично в соответствии со страховым полисом.
Основываясь на показателях заболеваемости, страховщик может обоснованно спрогнозировать вероятность того, что его застрахованные лица заразятся определенными заболеваниями.Это помогает страховщику определить надлежащую премию и страховой полис, чтобы условия были достаточно конкурентоспособными, а также позволяли страховщику иметь достаточные средства для покрытия требований от страхователей. Помимо уровня заболеваемости, уровень смертности является еще одним важным фактором, за которым следят поставщики услуг долгосрочного медицинского страхования, медицинского страхования и страхования жизни.
Уровень заболеваемости и уровень распространенности заболеваемости
Показатели заболеваемости можно дополнительно интерпретировать через показатели заболеваемости и распространенности.Уровень заболеваемости подсчитывает количество впервые диагностированных случаев определенного заболевания в течение определенного периода времени. Это указывает на скорость распространения этого заболевания.
Чем выше заболеваемость, тем быстрее распространяется болезнь. Уровень заболеваемости рассчитывается путем деления количества начальных случаев на популяцию. В приведенном выше примере, если 2000 человек заразились или заболели заболеванием в течение этого года, уровень заболеваемости составляет 0,1% (2 000/2 000 000). Группа риска часто используется в качестве знаменателя для определенных исследовательских целей.
В отличие от показателя заболеваемости, который учитывает только начальные случаи, показатель распространенности принимает во внимание как начальные, так и существующие случаи. Чем выше уровень распространенности, тем чаще встречается заболевание в популяции, и наоборот.
Уровень заболеваемости и уровень смертности
Хотя в страховой отрасли используются оба показателя, не следует путать показатели заболеваемости с показателями смертности. Уровень заболеваемости указывает на нездоровую часть населения.
Также известный как коэффициент смертности, коэффициент смертности относится к части умершего населения. Часто его выражают в единицах на тысячу человек в год. Поставщики услуг по страхованию жизни, которые выплачивают пособие в случае смерти застрахованного, больше внимания уделяют уровню смертности.
Существует несколько типов коэффициентов смертности:
1. Общий коэффициент смертности
Общий коэффициент смертности является одним из примеров, который измеряет смертность от всех причин в популяции в течение определенного периода времени.Для проведения анализа этот показатель часто сопоставляется с уровнем рождаемости в течение того же периода времени.
2. Коэффициент летальности (CFR)
Коэффициент летальности (CFR), который измеряет количество смертей от определенной причины среди населения по этой причине. Например, CFR сердечного приступа можно рассчитать, разделив количество людей, умерших от сердечных приступов за год, на количество людей, перенесших сердечные приступы в этом году.
Дополнительные ресурсы
CFI является официальным поставщиком глобальной сертификации коммерческого банковского и кредитного аналитика (CBCA) ™ CBCA ™. Аккредитация коммерческого банковского и кредитного аналитика (CBCA) ™ является мировым стандартом для кредитных аналитиков. охватывает финансы, бухгалтерский учет, кредитный анализ, анализ денежных потоков, моделирование ковенантов, погашение ссуд и многое другое. программа сертификации, призванная помочь любому стать финансовым аналитиком мирового уровня.Чтобы продолжить карьеру, вам пригодятся следующие дополнительные ресурсы:
Актуарная таблица продолжительности жизни Актуарная таблица продолжительности жизни Актуарная таблица продолжительности жизни — это таблица, которая отображает вероятность того, что человек определенного возраста умрет до своего следующего дня рождения. Таблицы находятся в
Таблица смертности Таблица смертности Таблица смертности представляет собой диаграмму, которая показывает уровень смертности для определенного населения в течение определенного периода времени. Он также известен как таблица дожития или пособие по случайной смерти
Пособие по случайной смерти Пособие по случайной смерти — это вид страхового полиса, который выплачивается в случае случайной смерти застрахованного лица.Оно отличается от жизни
Страховщики жизни и здоровья Страховщики жизни и здоровья Страховщики жизни и здоровья (L&H) — это компании, которые обеспечивают покрытие риска смерти и медицинских расходов, понесенных в результате болезни или травм. Заказчик — покупатель страхового полиса — оплачивает страховой взнос за покрытие.
(PDF) Структура заболеваемости и распространенности болезней органов дыхания в Украине
71
Состояние и адаптационные реакции больных бронхитом.Применение физических упражнений и дыхательных упражнений, массажа
также показаны с ХОЛД [5].
Ученый Галаченко А.А. изучили особенности воспалительного процесса при бронхо-легочной патологии (БЛП).
Обнаружена новая модель БЛП (патент Украины № 12708 от 12.09.2005), которая максимально близко
соответствовала клинической ситуации воспалительного процесса дыхательных путей и воспроизводила условия для изучения и коррекции
патогенетических механизмов. развития данной патологии в ее динамике.Впервые на базе клинических
функциональных исследований на санаторно-курортном этапе изучена эффективность ингаляций ОХ и НАК (отдельно и в сочетании с радоновыми ваннами)
(обследованы дети, страдающие рецидивирующим бронхитом). Доказано, что лечебные комплексы
, включая радоновую и фармацевтическую терапию, неинвазивны, экономически выгодны, легко внедряются
и позволяют расширить сферу применения этих видов терапии в широкой сети медицинских учреждений [3].
Ученый Соловьев А.Ф. исследовал и первым обосновал метод низкоинтенсивной широкополосной
точечной ультравысокочастотной (УВЧ) терапии с подбором индивидуальных терапевтических частот путем воздействия на
акупунктурных точек и это эффективный, нефармацевтический метод. лечения больных хроническим обструктивным бронхитом
в медицинских учреждениях. Доказано положительное влияние точечной ультравысокочастотной (УВЧ) терапии на функциональное состояние бронхов, динамику лабораторных показателей и продолжительность ремиссии.В частности, применение низкоинтенсивной широкополосной точечной ультравысокочастотной (УВЧ) терапии
позволяет снизить медикаментозную нагрузку и сократить периоды обострений на
[7].
Следует обратить внимание на работу Смирновой И.М., изучавшей клинико-биохимические параметры системного воспаления
с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. Впервые обнаружены сезонные особенности местной
защиты верхних дыхательных путей.Автором установлена связь между эффективностью немедикаментозной спрей-терапии
и исходным состоянием местных факторов защиты. Помимо традиционных средств лечения были предложены эффективные не
традиционные средства: ингаляционная терапия пелоидными препаратами, бальнео-спрей-терапия (с предварительным воздействием ультрафиолетовых лучей на ингаляционный раствор
), что усиливает положительное влияние ингаляций на воспалительные
процесс, система окисления липидов и антиоксидантная защита, проводимость дыхательных путей.Определенное внимание было уделено
дифференцированному применению ингаляций минеральной водой, как необходимому компоненту реабилитации. Разработана методика
методики назначения ингаляций минеральной воды и пелоидов; Определены показания и противопоказания
[6].
Научный сотрудник Балабан И.Е. Научно обоснованная схема санаторно-курортного лечения больных хроническим
обструктивным и необструктивным бронхитом с применением нового физического метода лечения: интерференционно-пелоидная терапия (ИПТ), повышающая эффективность санаторно-курортного лечения, улучшающая клиническую, инструментальную, лабораторную индикаторы.
Определены параметры, показания и противопоказания ИПТ, уточнены принципы отбора пациентов для его назначения
. Установлено, что ИПТ улучшает метаболические процессы слизистой оболочки бронхов, восстанавливает
исходно пониженной проводимости дыхательных путей и в сочетании с естественными лечебными факторами повышает терапевтическую эффективность
санаторно-курортного лечения больных хроническим бронхитом [1].
Ученый Бурдула Н.М. исследовал влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) на
системную гемодинамику больных с обострением хронического обструктивного бронхита. Изучал влияние внутривенного лазерного облучения крови
на показатели системной гемодинамики при обострении хронического обструктивного бронхита.
Включение ВЛОК в комплекс лечебных мероприятий при обострении ХОБ позволяет повысить эффективность терапии
[2].
Исследования Даханова В., касающиеся клинико-патогенетических основ применения физических факторов для
реабилитации больных ХОБ, имеют большое значение. Было установлено, что для этих пациентов характерно
существенного снижения общего функционального состояния; резервы, обусловленные выраженной симпатикотонией, угнетением
физических возможностей организма и функциональных резервов центральной нервной системы (ЦНС), тенденциями к расстройствам в психо-
эмоциональной сфере.Применение индивидуального подхода к реабилитации больных хроническим бронхитом на санаторно-курортном
этапе
позволяет оптимизировать процесс реабилитации с помощью лечебных физических факторов, фитотерапии и
фармацевтических средств, оздоровительных диет; позволяет реализовать дифференцированный подход к назначению
восстановительного лечения с учетом выявленных особенностей клинико-функционального и вегетативного статуса [4].
Резюме
Анализ структуры уровня заболеваемости и распространенности респираторных заболеваний (болезни органов дыхания
занимают первое и второе места среди основных причин заболеваемости и распространенности), а также плачевной динамики
среднего количества смертность от респираторных заболеваний в регионах Украины (показатели MQD из-за
респираторных заболеваний трудоспособного населения сократились в 2 раза за 14 лет, но по-прежнему занимает 6 место среди всех болезней),
спровоцировали ряд научных исследований, которые диктуют необходимость совершенствования медицинской реабилитации и физической реабилитации
как составной части медицинской.
Перспективы дальнейших исследований предполагают изучение возможности применения гидрокинезотерапии.
Список литературы
1 Балабан И.Е. Интерференспелоидотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных
хроническим бронхитом, хроническим бронхитом, канд. Дисс., Санкт-Петербург, 2003.112 с.
2 Бурдула Н. М., Аксенова И.З. Клиническая медицина, 2006, т.3, с. 37-39.
3 Галаченко А. А. Бадинов А. В. Украинский медицинский альманах, 2005,
т. 5, стр. 31-33.
Заболеваемость и смертность: в чем разница?
Заболеваемость и смертность — два термина, которые часто путают. Заболеваемость относится к болезненным состояниям, а смертность — к смерти. Оба термина обычно используются в статистике, связанной со здоровьем и смертью.
Хьюго Лин / Verywell
Что такое заболеваемость?
Заболеваемость — это любое физическое или психологическое состояние, которое считается выходящим за рамки нормального благополучия. Этот термин часто используется для описания болезни, ухудшения или ухудшения здоровья.
Заболеваемость часто используется при обсуждении хронических и возрастных заболеваний, которые со временем могут ухудшиться и повлиять на качество вашей жизни.
Кроме того, чем выше заболеваемость, тем короче ожидаемая продолжительность жизни по сравнению со здоровыми людьми.Однако заболеваемость не обязательно означает, что ваше нездоровье представляет непосредственную угрозу для жизни. Со временем, если болезнь прогрессирует, это может увеличить риск смерти.
Что такое сопутствующие заболевания?
Сопутствующие заболевания относятся к нескольким расстройствам, возникающим у одного и того же человека. Хотя сопутствующие заболевания не связаны с одной и той же причиной, они часто могут возникать вместе.
Например, ожирение, депрессия и диабет 2 типа часто сопутствуют друг другу, хотя вряд ли имеют одну и ту же причину.
Наиболее частые заболевания
Сердечные заболевания, рак, хронические заболевания нижних дыхательных путей, инсульт, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет, пневмония и грипп, болезни почек и самоубийства составили почти 75 процентов смертей в США в 2013 году.
Семь из 10 основных причин смерти являются хроническими заболеваниями, и эти заболевания повышают риск смерти.
Распространенность хронических заболеваний остается стабильной, но в последние годы наблюдается рост инфекционных заболеваний, что приводит к увеличению заболеваемости.Помимо инфекционных заболеваний, болезни пищевого происхождения, ассоциированные инфекции и болезни, передаваемые половым путем, также способствуют более высокой заболеваемости среди американцев.
Профилактика заболеваний
Способы снижения уровня заболеваемости включают в себя более частые обследования и раннюю диагностику, которые уменьшили бы продолжительность и влияние болезни на качество жизни человека.
Эти меры также уменьшили бы количество осложнений и снизили бы уровень смертности от некоторых заболеваний, потому что раннее лечение часто оказывается наиболее эффективным.
Другие способы снизить заболеваемость — это образование и доступ к профилактическим медицинским услугам. Например, модель снижения заболеваемости беременных женщин включает в себя доступ к безопасным абортам, дородовой уход на протяжении всей беременности и послеродовой уход, а также обучение планированию семьи на протяжении всего периода.
Слово от Verywell
Поскольку люди живут дольше, основное внимание на снижении заболеваемости уделяется образованию на протяжении всей жизни, направленному на формирование здоровых привычек и отслеживание результатов в отношении здоровья.Важным шагом является регулярное обследование для поддержания здоровья на протяжении всей жизни до появления каких-либо признаков заболевания.
Заболеваемость | Денверский университет
Дом >
Понять модель >
Здоровье >
Итоги >
Заболеваемость
Заболеваемость
Мы добавили 3 параметра для контроля заболеваемости.
Имя Описание Размеры По умолчанию Горизонт
hlmorbm Целевой множитель заболеваемости Нет -1 Все годы
hlmorbconv Конвергенция к целевой заболеваемости Нет 20 Все годы
hlmorbtomortgthport Доля роста заболеваемости и смертности Подтипы заболеваний (15) 1 Все годы
Первый работает и как переключатель, и как умножитель; с точки зрения его функционирования в качестве переключателя, значение -1 отключит его.Когда ему присваивается значение выше 0, он действует как множитель. Множитель работает как часть начальной заболеваемости для вычисления целевой заболеваемости, так что, если вы установите его на 1, он будет поддерживать постоянную заболеваемость, а если вы установите его на 0, он устранит заболеваемость. Второй параметр используется, чтобы указать, сколько лет должно пройти от регулярной заболеваемости Модуля здравоохранения до целевой заболеваемости. Обратите внимание: если вы хотите, чтобы заболеваемость оставалась постоянной, вам необходимо изменить параметр конвергенции на 0, чтобы вообще не использовать заболеваемость модуля здоровья.
Последний параметр контролирует скорость изменения заболеваемости, как описано в теме по этому вопросу.
Демографические перспективы смертности от COVID-19 и других эпидемий
Значимость
Что гипотетический 1 миллион смертей в США во время эпидемии COVID-19 будет означать для смертности людей на уровне населения? Ожидаемая продолжительность жизни к 2020 году снизится в 2 раза.9 г. Умирающие потеряют в среднем 11,7 года ожидаемой оставшейся жизни, в то время как для населения в целом потеря оставшейся жизни будет составлять 0,2 года для пожилых людей (в возрасте 80 лет) и намного меньше в более молодом возрасте. Смертность на человека будет меньше, чем от испанского гриппа, но будет ближе к эпидемии опиоидов и ВИЧ / СПИДа, но гораздо более сконцентрирована во времени. Стандартная оценка предотвращения 1,75 миллиона смертей составила бы несколько триллионов долларов.
Abstract
Чтобы оценить смертность от COVID-19 в перспективе, мы оцениваем возрастную смертность для эпидемии, требующей в иллюстративных целях 1 миллиона жизней в США, с результатами, которые можно приблизительно масштабировать для широкого диапазона смертей.Мы рассчитываем влияние на ожидаемую продолжительность жизни (снижение на 2,94 года) и оставшиеся годы жизни (11,7 года на смерть). Чтобы избежать 1,75 миллиона смертей или потерять 20,5 триллиона человеко-лет жизни, можно будет оценить от 10,2 до 17,5 триллиона долларов. Возрастные характеристики смертности от COVID-19 в других странах весьма схожи и увеличиваются темпами, близкими к показателям смертности от всех причин в каждой стране. Сценарий 1 миллиона смертей от COVID-19 аналогичен по масштабу сценарию многолетней эпидемии ВИЧ / СПИДа и передозировки опиоидов, но значительно меньше, чем сценарий испанского гриппа 1918 года.В отличие от эпидемий ВИЧ / СПИДа и опиоидов, смерти от COVID-19 сконцентрированы в течение нескольких месяцев, а не растянуты на десятилетия.
Пока мы пишем, общества по всему миру изо всех сил пытаются защитить свое население от пандемии COVID-19. И граждане, и политики пытаются осознать масштабы кризиса и жизни, которым он угрожает.
В этой статье мы предлагаем несколько различных способов анализа смертности от эпидемии. Можно изобразить число погибших так, чтобы оно казалось чрезвычайно большим, но также можно описать его так, чтобы смертность от эпидемии казалась почти незначительной.Мы считаем, что COVID-19 следует рассматривать как чрезвычайно большую угрозу смертности. По большинству мер угроза нынешней эпидемии меньше по масштабам, чем угроза испанского гриппа, но смертность от COVID-19 в считанные месяцы может сравняться по общему масштабу с продолжавшимися десятилетиями эпидемиями ВИЧ и опиоидов.
Мы не намерены предоставлять новые прогнозы смертности от COVID-19. Вместо этого мы объединяем существующие прогнозы с наблюдениями на сегодняшний день о возрастной структуре смертности, получая оценочный возрастной профиль смертности от COVID-19.Этот возрастной профиль, который можно увеличивать или уменьшать, позволяет оценить влияние эпидемии на ожидаемую продолжительность жизни и потерю человеко-лет жизни в масштабе населения, а также сравнить с прошлыми эпидемиями.
Еще одним вкладом в этот документ является демонстрация того, что возрастная структура смертей при соответствующей корректировке весьма схожа в широком диапазоне стран и на разных стадиях эпидемии. Действительно, увеличение смертности от COVID-19 по возрасту очень похоже на возрастную структуру смертности от всех причин.В то время как смертность от всех причин, как правило, подчиняется закону Гомперца, увеличиваясь экспоненциально с постоянной скоростью около 10% в год, смертность от COVID-19 увеличивается примерно на 11% в год. Есть некоторые различия между популяциями, но это тоже похоже на фоновую смертность. Возрастной профиль смертности от COVID-19 может со временем измениться, поскольку лечение становится более (или менее) доступным. Однако возрастной градиент, который мы наблюдаем на сегодняшний день, предполагает, что факторы риска COVID-19 аналогичны факторам риска для всех причин смерти.
Ансамблевой прогноз Центров по контролю за заболеваниями (CDC) общего числа смертей от COVID-19, основанный на 33 прогнозах различных групп по состоянию на 3 августа, составляет от 175 000 до 190 000 смертей к 29 августа (1). Перспектива последующих волн осенью и после этого неясна. Более ранние прогнозы эпидемической смертности предполагали, что количество смертей может превысить 2 миллиона, если ничего не будет сделано для замедления распространения нового коронавируса (2). В иллюстративных целях мы используем промежуточный сценарий с 1 миллионом смертей в 2020 году непосредственно из-за COVID-19 по всем волнам, иногда сравнивая его с более низким сценарием в 250000 и более высоким в 2 миллиона.Показатели, которые мы производим, масштабируются приблизительно пропорционально количеству смертей, поэтому читатели могут интерпретировать наши результаты для различных сценариев смертности.
Возрастная структура, которую мы используем в этой статье, не включает косвенное увеличение смертности из-за перегруженности систем здравоохранения или долгосрочное влияние инфекции на смертность выживших. Он также не принимает во внимание возможное снижение смертности, например, в результате уменьшения загрязнения воздуха, дорожно-транспортных происшествий и потребления алкоголя в результате экономического спада.Эти эффекты могут быть важны, но возрастная структура этих изменений может быть совершенно иной.
Как мы описываем ниже, наиболее часто используемый показатель смертности, ожидаемая продолжительность жизни при рождении, не является хорошим показателем преходящих шоков смертности. Другие показатели, включая общий коэффициент смертности, возрастную смертность и потерю оставшихся человеческих лет жизни, вместе дают лучшее представление о масштабах эпидемической смертности. Эти перспективы позволяют нам сравнивать последствия смертности во времени и между группами населения.Они также позволяют политикам выносить более обоснованные суждения об оценке спасенных жизней.
Показатели смертности
Самым прямым индикатором смертности является количество смертей. Это количество часто дается относительно размера популяции. В отсутствие эпидемии недавние уровни смертности предполагают, что среди 330-миллионного населения США было бы около 3 миллионов смертей, что дает общий коэффициент смертности около 9,1 / 1000.
Дополнительный 1 миллион смертей от COVID-19 увеличит общее количество смертей в год до 4 миллионов, а общий уровень смертности повысится примерно до 12.1/1000 (или до 9,9 / 1000, если было зарегистрировано 250000 смертей от COVID-19). Повышенный риск для среднего человека невелик в абсолютном выражении, но велик в относительном выражении, с пропорциональным увеличением на 1/3 для 1 миллиона смертей и на 1/12 для 250 000 смертей. Эпидемическая смертность в данном регионе может быть сокращена до небольшой части года: если бы большинство смертей произошло в течение 3-месячного периода, ежедневный риск смертности, связанный с дополнительным 1 миллионом смертей в течение этого времени, был бы более чем в два раза. его нормальный уровень.
Эпидемия намного опаснее для пожилых людей, чем для молодежи. Наиболее часто сообщаемый показатель для конкретных возрастов — это «коэффициент летальности» (CFR), который представляет собой отношение смертей от COVID-19 к диагностированным случаям по возрасту. Существуют проблемы с классификацией и сообщением о случаях смерти от COVID-19, в частности, касается ли охват только больниц или также включает случаи смерти, произошедшие дома или в домах престарелых. Но более серьезной проблемой при использовании CFR является измерение знаменателя, количества случаев.Случаи могут быть определены в рамках больничных систем или в рамках режима тестирования, но ни один из подходов не является надежным показателем фактического числа инфицированных людей на уровне популяции.
В качестве альтернативы мы оцениваем коэффициенты смертности от конкретных причин по возрасту, используя подсчеты по возрастным группам всего населения, уделяя особое внимание относительному риску по возрасту, а не общему уровню. Мы используем скомпилированные возрастные данные о смертности из следующих стран: Китая (3), Южной Кореи, Италии, Испании, Франции, Германии, Англии и Уэльса и США (4).^† Наш подход не требует, чтобы подсчет смертей имел одинаковый уровень полноты в разных странах, которые различаются как по используемым определениям, так и по стадии эпидемии, на которой мы их наблюдаем. Но мы предполагаем, что возрастное распределение зарегистрированных смертей от COVID-19 является точным.
Для каждой страны мы рассчитываем (ненормализованные) повозрастные коэффициенты смертности (ASDR), используя зарегистрированные случаи смерти от COVID-19 по возрасту и населения по возрасту, как правило, для страны в целом (рис.1 А ). Мы стандартизируем смертность по странам для открытого возрастного интервала (80+ лет), чтобы учесть различия в возрастном распределении населения пожилых людей в разных странах ( Материалы и методы, ). Поскольку эпидемия может быть сконцентрирована в одной части страны, и поскольку некоторые страны могут находиться на более ранних стадиях с меньшим количеством зарегистрированных смертей, эти ASDR могут быть чрезвычайно низкими в некоторых странах и намного выше в других, что не обязательно свидетельствует о большем или большем количестве смертей. менее серьезная эпидемия, и ее не следует так интерпретировать.Напротив, мы полагаем, что наиболее надежной информацией является возрастная структура или возрастная структура смертности, абстрагируясь от уровня. Чтобы возрастная структура была сопоставима для разных групп населения, мы нормализуем коэффициенты для каждой страны путем деления на сумму коэффициентов, так чтобы нормализованные коэффициенты в сумме равнялись 1,0. Мы видим, что возрастная структура во всех восьми странах довольно схожа (рис. 1 B ).
Рис. 1.
Сходная возрастная структура смертности от COVID-19 по регионам. ( A ) Ненормированная возрастная смертность, рассчитанная как отношение смертности по возрасту к населению по возрасту.Уровни не следует интерпретировать как отражающие реальные различия в смертности из-за неучтенных изменений во временном масштабе, стадии эпидемии и степени распространения в пределах региона. ( B ) Нормализованные показатели, делящие показатели каждого региона на сумму этих показателей, позволяют сравнивать возрастную структуру. Среднее значение рассчитывается по всем регионам. Построено экспоненциальное увеличение со скоростью 0,11, пересекающее среднее значение в возрастной группе от 70 до 79 лет. A и B , Нижний показывают те же данные, что и A и B , Верхний , но в логарифмическом масштабе.(Источники см. В основном тексте Риск эпидемической смертности как временное старение .)
Из рисунка 1 видно, что риск смертности от COVID-19 во много раз выше для пожилых людей, чем для молодых, и действительно подавляющее большинство COVID-19 умерли от пожилых людей. Но то же самое верно и в отношении смертности от всех причин — подавляющее большинство смертей приходится на пожилых людей. Около 70% всех случаев смерти от COVID-19 в США приходится на возраст 70 лет и старше, что несколько выше 64% для нормальной смертности. Фактически, возрастное распределение смертей, связанных с COVID-19, очень похоже на распределение смертности от всех причин, которая имеет тенденцию увеличиваться примерно на 10% каждый год в возрасте после 30 лет.На рис.1 B показано, что в Южной Корее, Италии, Франции, Германии, Англии и Уэльсе и Испании уровень смертности от вирусов растет примерно на 12% в год, в то время как в США и Ухане, Китай, этот показатель ниже. увеличения (около 9,5% в год).
В возрасте до 40 лет риск смерти от COVID-19 низкий, но также и смертность от других причин. На рис. 1 B , Lower видно, что средняя смертность ниже 20 или 30 лет меньше, чем можно было бы спрогнозировать на основе экспоненциальной модели смертности в более старшем возрасте.Однако количество случаев настолько мало, что мы не решаемся делать вывод, прежде чем появятся дополнительные данные.
Также, похоже, существует взаимосвязь между возрастным распределением смертности от COVID-19 и распределением смертности от всех причин, которая сохраняется в разных странах. На рис. 2 показана экспоненциальная скорость увеличения смертности по возрасту от всех причин и от COVID-19 для стран, включенных в базу данных о смертности людей. Скорость увеличения смертности от всех причин варьируется от страны к стране вокруг центрального значения около 0.10, что выше 0,086 для США. Меньшие темпы роста в США объясняются необычно высокой смертностью в более молодом возрасте, а не преимуществами в более старшем возрасте, и использовались в качестве косвенного индикатора неравенства в состоянии здоровья населения (5, 6). По крайней мере, из этого небольшого числа стран кажется, что COVID-19 может отражать те же факторы, что и смертность от всех причин, предполагая, что может существовать взаимосвязь между уровнем неравенства в отношении здоровья среди населения и возрастной структурой COVID- 19 летальность.
Рис. 2.
Взаимосвязь между экспоненциальными темпами увеличения с возрастом смертности от всех причин и смертности от COVID-19 для стран в базе данных человеческой смертности. (Обратите внимание, что экспоненциальные коэффициенты рассчитываются для возрастных групп от 45 до 49 лет до 85 до 89 лет для смертности от всех причин и от 40 до 49 лет до 80+ лет для смертности от COVID-19, предполагая 40-летний диапазон для обоих.)
Все вышеперечисленные результаты относятся к комбинированной смертности по половому признаку — подходу, который мы придерживаемся на протяжении всего исследования. Однако, помимо прочего, анализ смертности от COVID-19 в разбивке по полу в Соединенных Штатах показывает более резкий рост среди женщин старше 35 лет (чуть выше 0.10 / год), чем у мужчин (чуть ниже 0,09), поэтому соотношение показателей смертности мужчин и женщин от COVID-19, которое составляет 1,44 от 35 до 54 лет, впоследствии снижается в 10-летних возрастных группах до 1,37, 1,34, 1,26 и, наконец, 1.12 для 85+ г. Несмотря на широко распространенные сообщения о более высокой смертности от COVID-19 среди мужчин, относительный риск между мужчинами и женщинами на самом деле ниже для COVID-19, чем для смертности от всех причин в США в 2017 году (7).
Риск эпидемической смертности как временное старение
Мы можем перевести повышенный риск смертности во время эпидемии в меру «временного старения».Эта мера выражает повышенный риск для человека в месяцы эпидемии с точки зрения возраста человека с эквивалентной смертностью в нормальное, неэпидемическое время. Если R — отношение смертности во время эпидемии к нормальной смертности, а β — экспоненциальная скорость увеличения смертности от всех причин с возрастом, то годы предполагаемого временного старения будут равны log (R) / β. Например, если в течение трехмесячного периода было зарегистрировано 1 миллион смертей от COVID-19, когда обычно происходит только 750 000 смертей, и если β = 0.10, то годы временного старения будут log (1,75 / 0,75) /0,1 = 8,5. Тот же эффект применяется к разным возрастным группам, когда смертность растет такими темпами, примерно от 30 до 85 лет.
В Таблице 1 показаны такие расчеты для различных эпидемиологических прогнозов для США с точки зрения временного старения, исходя из трехмесячного окна эпидемической смертности и β = 0,10. Мы предлагаем диапазон от 125 000 человек — средний диапазон сводных прогнозов CDC (2020) до 27 июня — до максимума в 2 миллиона, что немного меньше, чем оценка неконтролируемой эпидемии (2).Оценки, приведенные в таблице 1, говорят нам о том, что сценарий с 1 миллионом случаев смерти от COVID-19 в течение 3 месяцев подвергает 30-летнего возраста риску 38,5-летнего в нормальное время и подвергает 80-летнего возраста риску. риски 88,5-летнего в нормальное время. Однако одно и то же количество лет временного старения приводит к разному абсолютному увеличению риска. Для 30-летнего возраста абсолютный рост смертности будет небольшим, а для 80-летнего — большим. Рассмотрение риска смертности таким образом, как мы полагаем, позволяет точно сообщать о риске и понимать ограниченный риск для молодежи и гораздо больший риск для пожилых людей.Однако у этого подхода есть свои пределы, и он не применим ни к детям, ни, вероятно, к старшим старикам.
Таблица 1.
Годы временного старения для гипотетических эпидемий со смертностью, сконцентрированной в трехмесячном периоде
Период ожидаемой продолжительности жизни
Снижение ожидаемой продолжительности жизни преувеличивает влияние временной эпидемической смертности. «Периодическая» продолжительность жизни при рождении — это привычный способ суммировать смертность за год. В 2017 году — последнем году, о котором подробно сообщается в США, — ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла 78 лет.86 y, статистика, которая предполагает, что люди проживают всю свою жизнь, от рождения до смерти, в условиях смертности 2017 года (7). Однако в контексте эпидемической смертности ожидаемая продолжительность жизни при рождении является показателем, вводящим в заблуждение, поскольку он косвенно предполагает, что эпидемия повторяется каждый год снова и снова по мере того, как человек становится старше.
Когда мы применяем наблюдаемую среднюю возрастную структуру смертности от COVID-19 из рис. 3, мы обнаруживаем, что 1 миллион смертей от COVID-19 приведет к снижению ожидаемой продолжительности жизни на 2.94 г. Такое снижение временно вернет нас к условиям смертности 1995 года, когда ожидаемая продолжительность жизни составляла 75,88 года, что на 2,98 года меньше 78,86 года в 2017 году. Тот же расчет с 250 000 смертей от COVID-19 приведет к снижению ожидаемой продолжительности жизни на 0,84 года.
Рис. 3.
Расчетная возрастная смертность в США в 2020 году для сценария 1 миллиона дополнительных смертей от COVID-19. Исходная смертность в 2020 году предполагается равной уровню 2017 года. Смертность от COVID-19 оценивается путем усреднения нормализованных коэффициентов смертности на рис.1 B , а затем умножая эти средние показатели, чтобы получить 1 миллион дополнительных смертей с использованием возрастной структуры населения США на 2020 год.
Это снижение ожидаемой продолжительности жизни несколько меньше, чем было бы в случае, если бы эпидемическая смертность была точно пропорциональна всем — вызывают неэпидемическую смертность во всех возрастах — несколько более высокий возраст смерти от COVID-19 снижает влияние на продолжительность жизни. Чтобы оценить влияние пропорционального изменения смертности, мы можем использовать приближение Кейфитца (8), который показал, что увеличение смертности на Δ во всех возрастных группах приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни примерно на величину HΔ, где H — « энтропия стола жизни », обычно около 0.15 в условиях низкой смертности ( Материалы и методы, ). Согласно модели Кейфитца (8), 1 миллион эпидемических смертей, увеличивающих уровень смертности примерно на 1/3 во всех возрастных группах, приведет к сокращению ожидаемой продолжительности жизни в период на (1/3) (0,15) (78,86) = 3,94 года, примерно на 1 год. больше, чем наша оценка, основанная на нашем наблюдаемом графике средней смертности от COVID-19.
Потеря оставшейся жизни
Принимая во внимание, что ожидаемая продолжительность жизни в течение эпидемического года говорит нам, как долго люди прожили бы, если бы они переживали эпидемию каждый год своей жизни, мы действительно хотим знать, как влияет разовая эпидемия оставшаяся продолжительность жизни фактического населения.
Основываясь на прогнозах когортной смертности и оставшейся продолжительности жизни Администрации социального обеспечения (9), мы подсчитали, что у 330-миллионного населения Америки к 2020 году в среднем оставшаяся продолжительность жизни составляет 45,8 года, что составляет 14,9 миллиарда человеко-лет. Мы подсчитали, используя те же таблицы смертности когорт, что средний человек, умирающий от COVID-19, имел оставшуюся продолжительность жизни 11,7 года, поэтому, если эпидемия убьет еще 1 миллион человек, это приведет к потере 11,7 миллиона лет оставшейся жизни. продолжительность жизни.Это означает потерю менее 1/1000 оставшихся лет жизни населения. Пожилые люди в возрасте от 70 до 89 лет, включая тех, кто умирает, и тех, кто выживает вместе, в среднем теряют около 0,2 года оставшейся жизни, а молодые люди теряют гораздо меньше.
Как такая огромная гибель людей могла привести к такой, казалось бы, небольшой потере оставшейся продолжительности жизни? Здесь играют роль два фактора. Во-первых, даже при значительной дополнительной смертности от COVID-19 смерть по-прежнему будет статистически редким событием.Большинство людей выживут, и, если смертность вернется к норме, впереди у них будет много лет жизни. Во-вторых, те, кто умирает от COVID-19, старше и в среднем имеют меньшую оставшуюся продолжительность жизни, чем средний человек (11,7 года вместо 45,8 года).
Приведенный выше расчет относится к США и к нашей предполагаемой возрастной структуре COVID-19, но небольшой эффект эпидемической смертности за один год можно увидеть в более общем плане, расширив модель Кейфитца (8) на более общую формулировку. потери оставшейся жизни ( Материалы и методы, ).Эта модель, как и модель Кейфитца, также показывает, что влияние эпидемии на потерю оставшихся лет жизни человека, как и влияние на ожидаемую продолжительность жизни, масштабируется примерно пропорционально размаху эпидемии. Мы рассматриваем нерастущее («стационарное») население, в котором смертность от эпидемии пропорциональна базовому возрасту. Эпидемия, увеличивающая смертность в Δ раз для всех возрастов, приводит к потере оставшейся продолжительности жизни, равной (H / A) Δ, где H — энтропия таблицы продолжительности жизни Кейфитца, а A — средняя оставшаяся продолжительность жизни этих людей.Например, если Δ = 1/3, H = 0,15 и A = 40 — примерно в случае Соединенных Штатов — эта модель предсказывает, что доля потерянных жизней составит около 1/800. В отличие от нашего точного расчета, приведенного выше, эта модель не включает более высокий возраст смерти от COVID-19 по сравнению со смертностью от всех причин, улучшение смертности, предполагаемое с помощью прогноза ожидаемой продолжительности жизни когорты, или особенности возрастного распределения в США. Тем не менее, такие стилизованные вычисления дают результат того же порядка.
Оба приведенных выше расчета могут завышать потерю оставшейся жизни, поскольку они определяют оставшуюся продолжительность жизни только на основании возраста, не принимая во внимание тот факт, что случаи смерти от COVID-19 непропорционально высоки среди лиц с ухудшенным состоянием здоровья. Hanlon et al. (10) подсчитали, что у тех, кто умирает от COVID-19, остается в среднем всего примерно на 1 год меньше оставшейся жизни, чем у людей того же возраста в общей популяции, что означает, что это не очень большое завышение, около 8%.С другой стороны, наши расчеты будут заниженными, если эпидемия нанесет ущерб здоровью выживших.
Потеря будущей жизни кажется очень маленькой по сравнению со всеми оставшимися годами. Один из способов оценить количество оставшихся лет жизни, потерянных в результате эпидемии, — это рассмотреть их относительно количества человеко-лет, потерянных от смертности в «нормальном» неэпидемическом году. Этот расчет учитывает количество и возраст смертей от эпидемии и взвешивает их по потерям оставшихся человеко-лет, сравнивая результат с потерями человеко-лет за сопоставимый неэпидемический год.
Используя этот показатель, мы оценили средний возраст смерти и вычислили сравнительную потерю жизни от COVID-19 по сравнению с испанским гриппом, эпидемией ВИЧ и недавней эпидемией опиоидов в соответствии с тремя различными измерениями. Для COVID-19 мы показываем сценарии для 1 миллиона и 250 000 смертей. На рис. 4 Top показывает количество смертей, при этом 1 миллион смертей COVID-19 будет самой большой угрозой, с которой мы столкнулись. На рис. 4, , средний , где учитывается численность населения, видно, что испанский грипп вызвал наибольшее увеличение показателей смертности на душу населения.Принимая во внимание возраст умерших и оставшуюся продолжительность их жизни, рис. 4, Нижний показывает, что с точки зрения потерянной оставшейся продолжительности жизни наш сценарий для COVID-19 намного меньше, чем для испанского гриппа. Пунктирные линии на столбцах COVID-19 показывают те же расчеты, основанные на 250000 смертей.
Рис. 4.
Сценарий смертности при COVID-19 по сравнению с прошлыми эпидемиями в США по разным критериям. В сценарии с 1 миллионом смертей от COVID-19 вирус убивает больше американцев, чем прошлые эпидемии, но с учетом численности населения испанский грипп более смертоносен.Принимая во внимание оставшиеся годы жизни, мы подсчитали, что испанский грипп привел к еще большим потерям. Масштабы эпидемии ВИЧ и опиоидов с каждым годом были намного меньше, но через десятилетия они стали сопоставимы с COVID-10 по количеству смертей на душу населения и с испанским гриппом по потерянным годам жизни. Сценарий 250000 смертей от COVID-19 также показан пунктирной линией. (Источник: наши расчеты, подробно изложенные в Материалах и методах .)
Эпидемия ВИЧ, пик которой пришелся на 1990-е годы, и смертность от передозировки опиоидов, продолжающаяся сегодня, на протяжении десятилетий приводили к общей смертности, сопоставимой в зависимости от метрики, к рассматриваемому нами сценарию COVID-19 в 1 миллион смертей и даже к испанскому гриппу.Однако в годовом исчислении они на порядок меньше. Один миллион смертей от COVID-19 столкнется с обществом через год или, возможно, всего за 3 или 4 месяца, в то время как смертельные случаи, которые мы пережили от ВИЧ или передозировки опиоидов, происходят в течение десятилетий. Эта концентрация эпидемических смертей за короткое время создает кризис, который превышает возможности систем здравоохранения, моргов и моргов, что приводит к сортировке в больницах и временному хранению тел, например, на ледовом катке в Мадриде.Более медленные эпидемии приносят другие стрессы и страдания, поскольку пораженные люди страдают в течение многих лет, и, следовательно, распространенность тех, кто поражен в любой момент, намного выше, чем при быстро убивающих эпидемиях.
Оценка спасенной жизни
Мы можем взглянуть на эти результаты с другой точки зрения, сравнив исход гипотетической неконтролируемой эпидемии в США в 2020 году (2 миллиона смертей, ссылка 2) с гораздо меньшим, которого мы, возможно, сможем достичь с помощью социальных дистанцирование, которое мы гипотетически установили на уровне 250 000.Чтобы обосновать это число, мы отмечаем, что текущие прогнозы указывают на около 200 000 смертей к концу лета, а после этого уровень смертности будет оставаться неизвестным (1). При 2 миллионах смертей ожидаемая продолжительность жизни при рождении в 2020 году снизилась бы на 5,08 года, но при наличии всего 250 000 смертей она упала бы всего на 0,84 года. 80-летний старик потеряет 0,40 года оставшейся жизни по сравнению с 0,05 года. Население в целом потеряет около 1/650 оставшихся лет по сравнению с одним из 5100.
В одной из самых цитируемых строк Талмуда говорится, что тот, кто уничтожает одну жизнь, разрушает целый мир; и тот, кто когда-либо спас одну жизнь, считается спасшим целый мир.Тем не менее перед политиками стоит неизбежный выбор: сколько жизней и какой ценой спасти. Решения федеральной политики основываются на обширной литературе в этой области. Текущие оценки Вискузи для Соединенных Штатов (11, 12) дают единую ценность в 10 миллионов долларов для каждой жизни независимо от возраста или, альтернативно, 500 000 долларов в год жизни. Используя оценки Вискузи, которые аналогичны оценкам, используемым федеральным правительством, мы можем оценить гипотетические 1,75 миллиона (= 2 миллиона — 250 000) жизней, спасенных благодаря принятым государственным и частным мерам.Предотвращение 1,75 миллиона смертей будет оценено в 17,5 триллиона долларов, а экономия 20 475 000 человеко-лет будет оценена в 10,2 триллиона долларов. Некоторые другие экономисты в области здравоохранения используют существенно более низкие значения около 125 000 долларов в год (13), что подразумевает стоимость в 2,6 триллиона долларов для предотвращения потери 20,5 миллионов человеко-лет жизни.
Оценить стоимость мер, принимаемых для смягчения эпидемии, очень сложно. Различные принятые программы государственных трансфертов представляют собой перераспределение, а не чистые социальные издержки, хотя они повлекут за собой дальнейшее перераспределение по мере обслуживания государственного долга в будущем.Чистая социально-экономическая стоимость государственных мер, принимаемых для смягчения последствий эпидемии, заключается в потере валового внутреннего продукта (ВВП) из-за этих мер. Оценка себестоимости — это активное направление работы (14, 15). Ранний пересмотр прогнозов ВВП на 2020 год в сторону понижения Бюджетным управлением Конгресса (16) прогнозирует снижение производства примерно на 8%, чем ожидалось (-6% в 2020 году, а не + 2%, прогнозировавшиеся до эпидемии), что означает потерю около 1,6 триллиона долларов. Не все это снижение может быть связано с выбором общества замедлить распространение вируса, потому что экономика также пострадает — возможно, даже больше — если вирус будет неконтролируемым.Но даже если отнести все падение ВВП к мерам, принятым для спасения жизней, экономические издержки предпринятых обществом действий кажутся соответствующими масштабам кризиса.
Заключение
Имея гипотетический 1 миллион смертей от COVID-19, можно изобразить эпидемию как невообразимо крупную — крупнейшего убийцу в американской истории — или малую, сокращающую нашу оставшуюся жизнь менее чем на 1 часть из 1000. Однако, когда человеческие жертвы рассматриваются в сравнительной перспективе, мы видим, что масштаб эпидемии с 1 миллионом смертей будет таким же большим, как и недавний кризис опиоидов и ВИЧ, но намного меньший, чем масштаб испанского гриппа.Эпидемия 1918 года убила больше людей по сравнению с размером населения, а также вызвала гораздо большую потерю оставшейся продолжительности жизни, потому что те, кто умерли, были очень молоды.
Как общество, мы прилагаем и должны прилагать серьезные и дорогостоящие усилия по снижению смертности. Ожидаемые экономические затраты кажутся приемлемыми или, возможно, низкими по сравнению со статистической ценностью жизней, которые могут быть спасены.
Число погибших от COVID-19 — ужасная вещь как для тех, кто потерял свою жизнь, так и для их семьи, друзей, коллег и всех, кого их жизнь коснулась.Это реальные люди, а не абстрактная статистика, представленная здесь. Но перспектива народонаселения помогает нам рассматривать эту трагедию в более широком контексте. Поскольку мы прилагаем все усилия для уменьшения воздействия эпидемии, важно знать, что мы, как общество, уже сталкивались с подобными кризисами смертности раньше.
Материалы и методы
Математические модели.
Результат Кейфитца для энтропии таблицы смертности.
Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 0 y рассчитывается как сумма ожидаемых человеко-лет выживания новорожденного: e (0) = ∫0ωℓ (x) dx.Выживаемость ℓ (x) выражается в терминах риска смерти m (a) как x (x) = e − ∫0xm (a) da. [1] Население, подверженное новой причине смертности, которая вообще увеличивает смертность возраст на Δ, такой что m (x | Δ) = m (x) (1 + Δ), будет иметь ожидаемую продолжительность жизни, равную e (0 | Δ) = ∫ℓ (x) 1 + Δ dx. Определение логарифма жизни математическое ожидание относительно Δ, d⁡log⁡e (0 | Δ) dΔ = ∫log⁡ℓ (x) ℓ (x) 1 + Δ dx∫logℓ (x) 1 + Δ dx. При Δ = 0 это упрощает tod⁡log⁡e (0 | Δ) dΔΔ = 0 = ∫log⁡ℓ (x) ℓ (x) dxe (0). Кейфиц определяет H как −∫log⁡ℓ (x) ℓ (x) dx / e ( 0). Некоторые дальнейшие манипуляции дают нам форму H в терминах оставшейся продолжительности жизни: H = ∫d (x) e (x) dxe (0).[2]
Новый результат для потерянных лет.
Предположим, что население является стационарным с возрастной структурой c (x) = ℓ (x) / e (0) и что эпидемия увеличивает смертность во всех возрастных группах на один и тот же коэффициент (1 + Δ).
Если смертность внезапно увеличится в 1 + Δ раз во всех возрастных группах, то количество смертей также увеличится на тот же фактор, поскольку в ближайшем будущем количество людей, подвергающихся риску, останется прежним. Если после эпидемии смертность вернется к исходному уровню, то продолжительность жизни выживших останется неизменной, но выживших будет меньше.Это означает, что общее количество человеко-лет жизни, оставшихся в популяции θ, будет составлять θ (Δ) = B∫ℓ (x) −Δd (x) e (x) dx, где Bℓ (x) −Δd (x) — количество лиц в возрасте x после эпидемии.
Примерное пропорциональное изменение θ от эпидемии равно − d⁡logθ0 (Δ) dΔΔ = 0 = ∫d (x) e (x) dx∫ℓ (x) e (x) dx = HA. , H — энтропия Кейфица, определенная в исх. 2, а A — средний возраст постоянного населения A = ∫xℓ (x) dxe (0). В Соединенных Штатах H составляет около 0,15, а A — около 40. Если эпидемия приводит к увеличению смертности на 1/3 во всех возрастах (Δ = 1/3) это привело бы к гибели людей в размере (1/3) (0.15) / 40 = 1/800 оставшихся человеко-лет жизни населения.
Дополнительные методы и источники данных.
Оценка уровня эпидемической смертности.
Возрастные доли смертности от COVID-19 для рис. 1 были рассчитаны с использованием как возрастного распределения смертей, связанных с COVID-19, так и возрастной структуры населения. Нормализация позволяет сравнивать возрастную структуру смертности среди населения с разным уровнем эпидемии. Нормализованные показатели рассчитывались путем деления ненормализованных показателей на их сумму по всем возрастам для каждой страны отдельно.Перед нормализацией мы вносим поправку на возрастную структуру населения в открытый интервал в возрасте 80+ лет, используя косвенную стандартизацию.
Косвенная стандартизация открытого возрастного интервала.
Для непрямой стандартизации мы использовали показатель смертности обоих полов в США за период 2017 г. в качестве стандартного графика смертности Mxs по отдельным годам x = 0,…, 99 y. Затем мы определили долю каждой популяции k в каждом возрасте от 80 до 99 y, cx, k так, чтобы 1 = ∑x = 8099cx, k, позволяя долям для возрастной структуры США быть эталонной возрастной структурой, cx, R.Коэффициент корректировки для популяции k был определен как xcx, RMxs∑xcx, kMxs. Коэффициенты корректировки (таблица 2) были умножены на наблюдаемый повозрастной коэффициент смертности от COVID-19 для открытого интервала возраста 80+ лет.
Таблица 2.
Поправочные коэффициенты, используемые для открытого возрастного интервала
Дополнительная информация к рис. 1.
Средний нормализованный коэффициент рассчитывается как среднее арифметическое по странам нормализованных повозрастных коэффициентов смертности. Экспоненциальная кривая, показанная на рис.1 B — кривая риска Гомпертца с экспоненциальной скоростью b = 0,11, с уровнем, установленным так, чтобы он пересекал средний нормализованный показатель в возрастной группе от 70 до 79 лет.
Дополнительная информация для Рис. 4.
Мы определяем годовые эквиваленты смертности потери ожидаемой продолжительности жизни какAME = ∫D * (x) e (x) dx∫D (x) e (x) dx, [3] где D * (x) — количество смертей в возрасте x от единичного события смертности, такого как эпидемия, а D (x) — количество смертей, которые можно было бы ожидать в обычный год.Это определение предполагает отсутствие различий в функциях оставшейся продолжительности жизни по возрасту, но учитывает случай, когда эпидемия имеет различную возрастную структуру смертей.
Мы можем аппроксимировать знаменатель, разложив e (x) вокруг x = AD = ∫xD (x) dx / ∫D (x) dx, так что e (x) ≈e (AD) + (AD − x) e ‘(Объявление). Второй член суммируется до нуля при интегрировании с D (x), что дает нам приближение D (x) e (x) dx≈e (AD) ⋅∫D (x) dx. [4] Применяя тот же метод к числитель вокруг x = AD * даетAME = ∫D * (x) dx∫D (x) dx⋅e (AD *) e (AD).[5] Это приближение использовалось на рис. 4 для всех рассмотренных эпидемий, чтобы повысить сопоставимость за счет использования единого метода (таблица 3).
Таблица 3.
Параметры, используемые для расчета Рис. 4
Источники данных для Рис. 4.
ВИЧ / СПИД.
Число погибших по исх. 17. Средний возраст смерти, вызванной ВИЧ, был оценен путем составления таблицы всех смертей от ВИЧ с 1979 по 1998 год в пятилетних возрастных группах и вычисления среднего возраста с учетом средних смертей за промежуточный период. Наш расчет взят из CDC WONDER.
Передозировка опиоидов.
Общее количество смертей было рассчитано нами на основе данных, доступных в исх. 18. Средний возраст смерти при передозировке опиоидов был рассчитан на основе данных CDC WONDER, составленных по ссылке. 19.
Испанский грипп.
«По оценкам, количество смертей составило не менее 50 миллионов во всем мире, из которых около 675 000 произошли в Соединенных Штатах» (CDC, ссылка 20). Средний возраст смерти был оценен из распределений, представленных в Gagnon et al. (21).
Благодарности
Мы получили полезные комментарии к этой работе от участников семинара из Департамента демографии Калифорнийского университета в Беркли.Магали Барбьери помогла нам найти соответствующие данные для Европы. И Чжоу помог с китайскими данными. Питер Чой прислал нам данные по Южной Корее. Сэм Престон, Джон Уилмот, Барри Шварц и два анонимных рецензента внесли ценные предложения по более ранним проектам. Кейси Брин помог сделать код репликации читаемым и воспроизводимым. Мы благодарим их всех. J.R.G. поддерживается Национальным институтом старения, грантом R01AG058940. J.R.G. и R.D.L. поддерживаются Центром экономики и демографии старения Калифорнийского университета в Беркли (Национальный институт старения 5P30AG012839) и Демографическим центром Беркли (Национальный институт детского здоровья и развития человека P2CHD072964).
Сноски
Вклад авторов: J.R.G. и R.D.L. разработал исследования, провел исследования, предоставил новые реагенты / аналитические инструменты, проанализировал данные и написал статью.
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующей заинтересованности.
Эта статья представляет собой прямое представление PNAS.
↵ ^† Для Китая мы используем возрастное распределение населения провинции Хубэй, поскольку 840 из 1023 смертей по китайским данным произошли в провинции Хубэй.Мы благодарим И Чжоу, Пекинский университет, Пекин, Китай, за эти расчеты.
Copyright © 2020 Автор (ы). Опубликовано PNAS.
Уроки, извлеченные из повествовательного систематического обзора
Цель . Определить процесс и структуру Конференции по заболеваемости и смертности (MMC) и предоставить рекомендации по проведению MMC. Методы . Литературный поиск проводился с 1 января 1950 г. по 2 октября 2012 г. с использованием методологии описательного систематического обзора.Были включены оригинальные статьи для взрослого населения. Были собраны процесс и структура MMC, а также демографические данные базового исследования, основные результаты и выводы. Результатов . Включено 38 статей. 10/38 (26%) относились к медицинским специальностям и 25/38 (66%) к хирургическим специальностям. 15/38 (40%) были проспективными, 14/38 (37%) ретроспективными, 7/38 (18%) интервенционными и 2/38 (5%) поперечными. Целями были повышение качества и образование. Из 10 медицинских статей MMC проводились ежемесячно в 60% случаев.Обсуждаемые случаи включали осложнения (60%), смерти (30%), образовательные ценности (30%) и системные проблемы (40%). Рекомендации по улучшению давались часто (90%). Из 25 статей по хирургии MMC выходили еженедельно (60% времени). Случаи касались в основном осложнений (72%) и смерти (52%), меньше случаев было связано с образованием (12%). Реже сообщалось о системных проблемах и рекомендациях. Заключение . Фундаментальные различия существовали между медицинскими и хирургическими отделениями в проведении MMC, хотя цели оставались схожими.Мы предоставляем схематическое руководство для MMC через резюме существующей литературы.
1. Введение
Конференции по заболеваемости и смертности (MMC) проводятся повсеместно в медицинских учреждениях по всему миру [1–6]. Исторически они стали неотъемлемой частью хирургических отделений в начале 1900-х годов после конференций по стандартизации больниц [7, 8] и введения «Системы конечных результатов» Эрнстом Кодманом, который первым систематически регистрировал и анализировал демографические данные пациентов и связанные с ними неблагоприятные события [3, 9].С момента публикации To Err is Human [6], MMC продолжают быть широко распространенной практикой в программах медицинского обучения и предназначены для «выявления медицинских ошибок, чтобы учиться на них для улучшения медицинской практики» [3].
Совет по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME) включил обязательный MMC в каждую программу обучения с 1983 года [10, 11]. Кроме того, большинству больниц требуется MMC для поддержания аккредитации. Со временем акцент сместился на выявление и исправление проблем, связанных с системой, с помощью развивающейся области повышения качества, в отличие от возложения вины и ответственности на отдельных лиц [12–14].
Несмотря на попытки унифицировать формат MMC, их содержимое остается неоднородным [1, 8], без четких указаний по выполнению. Например, существует дихотомия практики между медицинским и хирургическим отделениями [1, 5] с различными рекомендациями ACGME [10, 11]. Хирургическая ACGME требует еженедельного выполнения MMC, в то время как частота не указана в ACGME для большинства медицинских специальностей. Кроме того, процесс отбора случаев для обоих в значительной степени не определен. В некоторых исследованиях случаи выбираются из списка добровольно зарегистрированных заболеваний [15, 16], тогда как в других они выбираются из заранее определенных регистров осложнений [17].
Данная статья преследует двоякую цель. Первая цель — определить, посредством систематического обзора литературы, процесс и содержание MMC в медицинских и хирургических отделениях. Вторая цель — предоставить схематическое руководство по улучшению организации этих конференций на основе доступной литературы.
2. Методы
2.1. Стратегия поиска
Мы провели компьютеризированный поиск медицинской литературы с 1 января 1950 г. по 2 октября 2012 г., используя OVID MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, Scopus и ISI Web of knowledge 5.6. Мы выбрали статьи, используя стратегию поиска с комбинацией заголовков MeSH и ключевых слов текста, связанных с (1) смертностью или заболеваемостью и (2) медицинским образованием, раундами обучения, конференциями или презентациями. Мы провели рекурсивный поиск и перекрестные ссылки с помощью функции «похожие статьи». Мы также идентифицировали статьи путем ручного поиска после первоначального поиска. Мы включили все оригинальные исследования взрослого населения, посвященные обсуждению MMC, на французском или английском языках. Были оценены исследования с исходными данными, касающимися многих аспектов MMC.Мы исключили статьи, содержащие только абстрактные публикации или презентации на конференциях, поскольку они не предоставляют достаточной информации для целей данного обзора. Мы рассмотрели национальные опросы, но не собирали их данные для анализа в рамках этого систематического обзора. Дубликаты были исключены. Два исследователя (Синь Сюн и Тила Джонсон / Алан Н. Баркун из авторов) независимо оценили все статьи в соответствии с критериями отбора; разногласия обсуждались до достижения консенсуса.
2.2. Выбор результатов и переменных интереса
В текущей литературе существует множество систематизированных терминов для описания различных аспектов MMC. В нашем исследовании мы разделили основную направленность каждой статьи на одну из следующих категорий: цели, структура или процесс [2]. Для целей этого обзора определение каждой из этих категорий было адаптировано из следующих концепций, описанных Aboumatar et al. [2] (Рисунок 1). Цель — это цель, достигнутая путем проведения MMC. Структура характеризует, как выполняется MMC; это включает частоту MMC, продолжительность, количество представленных кейсов и участников (модератор, докладчики и аудиторию). Процесс указывает на выбор случая, анализ, обзор литературы и предложение по улучшению. Также отмечалось, были ли выполнены рекомендации в результате обсуждения ГМК. Кроме того, мы также собрали информацию о каждом исследовании, дисциплине, методологии исследования, заявленных целях и результатах, а также о том, как они были измерены.Учитывая, что ACGME установил различные требования для медицинских и хирургических специальностей в отношении MMC [10, 11], мы собрали и проанализировали эти данные отдельно.

2.3. Источники возможной неоднородности
Сравнительный качественный анализ проводился по всем исследованиям для оценки клинической однородности исследуемых популяций (случаи, пациенты или медицинские работники), вмешательств и исходов. Статистическая неоднородность не оценивалась, так как большинство результатов носили качественный характер.
3. Результаты
3.1. Включенные исследования
Из общего числа выявленных 405 цитирований 358 были исключены, потому что они не имели отношения к обсуждению аспектов MMC, 8 были исключены, поскольку они были либо общенациональными опросами, либо обзорными статьями, 3 были исключены, поскольку они не касались взрослого населения. , и 3 были исключены из-за недостатка информации. Перекрестные ссылки дали 5 дополнительных статей. Таким образом, было включено 38 исследований (см. Рисунок 2).

3.2. Обобщение литературы
Таблицы 1 (a), 1 (b) и 1 (c) содержат резюме 38 исследований, включенных в этот систематический обзор. Десять статей относятся к отделениям или отделениям медицины (включая внутреннюю медицину и ее узлы, первичную медико-санитарную помощь и реанимацию), 25 статей — о хирургии (которая включает хирургию и ее узлы, акушерство и анестезию), а 3 — как медицине, так и хирургии. Эти таблицы подчеркивают неоднородность исследований, существующих в литературе.Большинство исследований было выполнено в академических центрах (34/38 или 89%): 15/38 (40%) были проспективными исследованиями и 14/38 (37%) ретроспективными; 2/38 (5%) использовали поперечный дизайн, а 7/38 (18%) были интервенционными. Следует отметить, что статьи, посвященные хирургическим отделениям, были более количественными, чем статьи, посвященные медицинским отделениям. Кроме того, не было единообразных определений различных аспектов MMC (целей, структуры и процесса) и не было единого метода измерения ошибок в разных исследованиях.
(a)
Основные результаты и заключение MMC образовательная ценность и может использоваться для оценки качества помощи, безопасности пациентов, а также межличностного и командного общения.
Исследование / постановка Заявленная цель Категория Тип исследования Kirschenbaum et al., 2010 [18]
ICU
Academic Определение того, улучшили ли аудит пациентов и целенаправленная MMC уход за пациентами в ICU Goal Interventional: до и после исследования MMCs привели к более быстрому ответу исходы стационара (количество остановок сердца снизилось с 3.1/1000 до 0,6 / 1000«, количество смертей уменьшено с 34/1000 до 24/1000,).
Ksouri et al., 2010 [19]
ICU
Academic Оценка MMC в отделении интенсивной терапии для повышения качества помощи и безопасности пациентов Цель, структура, процесс Ретроспектива
Купер и др., 2010 [20]
Academic Изучение роли MMC в медицинском образовании Цель, структура Перспективные / этнографические: интервью, оценка заметок и аудиокассета MMC MMC — эффективные средства для решения проблем безопасности пациентов и улучшение качества. Было отмечено несоответствие между обучением, ценимым персоналом, и обучением, ценимым студентами.
Szostek et al., 2010 [21]
Academic Определение образовательной ценности системного аудита Цель, структура, процесс Интервенционный: до и после обследования MMCs с системным аудитом более высокие образовательные ценности, 95% (по сравнению с 61% до внедрения) и стимулирование повышенного интереса к образованию, а также обеспечение более высокого качества ухода.
Bechtold et al., 2008 [22]
Academic Описание нового опыта MMC Цель, структура, процесс Интервенционные: до и после опроса Новый формат MMC позволяет создать хороший образовательный форум с повышенным участием. Образовательное вмешательство и рекомендации были выполнены с большей вероятностью.
Hasan and Brown, 2008 [23]
Academic Предложение формата в качестве модели для MMC в академическом центре гастроэнтерологии Структура, процесс Перспективы: обзор диаграммы Общая частота осложнений 0.76%, в пределах того, что указано в литературе. Ежемесячные MMC — это средство наблюдения за уходом за пациентами и повышения качества обучения стажеров.
Goldszer et al., 2006 [24]
Сообщество Описание MMC в центре первичной медицинской помощи Цель, структура, процесс Перспективы Формат MMC — полезный инструмент для улучшения состояния пациента забота.
Kravet et al., 2006 [25]
Academic Оценка роли в обучении 6 компетенциям ACGME с MMC, реализованным в Grand Round Цель, структура Поперечное исследование MMC в Гранд-раундах эффективны (хорошо посещаются) и добавляют разнообразия в тематику и методы обучения.
Denis et al., 2003 [17]
Сообщество Формат MMC оценивается как инструмент улучшения качества в гастроэнтерологии Цель, процесс Перспектива: обзор карт Систематические проспективные осложнения и тщательный исчерпывающий ретроспективный анализ во время MMC являются эффективными и дополнительными инструментами для постоянного улучшения качества.
Esselman and Dillman-Long, 2002 [26]
Academic Переориентация MMC на системные проблемы и недопущение возложения вины на отдельных лиц Цель, структура, процесс Ретроспектива MMC важны для повышения качества при сосредоточении внимания на системных проблемах.
(б)
: обзор 6 MMC. так, что кейс анализируется в соответствии с общими компетенциями ACGME, повышает общий интерес и образовательную ценность.MMC предоставляют возможности для обучения общим компетенциям ACGME. MMC хорошая образовательная роль для жителей через обмен опытом и безупречный подход. ММС улучшают профилактику осложнений.
Учеба дисциплина результаты и заключение
Falcone and Watson, 2012 [27] Академическая
хирургия Оценка участия и рентабельности телеконференции в MMC Цель, структура Ретроспективный
рентабельный анализ Телеконференцсвязь позволяет увеличить посещаемость преподавателей в MMC (5 человек). конференции) и является рентабельным (чистая экономия 7624 в год).
Falcone et al., 2012 [28] Academic
хирургия Описание моделей отчетности резидентов общей хирургии. Описание частоты нежелательных явлений по сравнению с опубликованными данными Процесс Ретроспективная когорта Занижение количества нефатальных нежелательных явлений: 2,5% против 4,3%, о которых сообщается в литературе; Большинство нежелательных явлений были связаны со смертью (24,1%), гематологическими или сосудистыми осложнениями (16.7%) и желудочно-кишечные осложнения (16,1%).
Thomas et al., 2012 [29] Академическая
хирургия Интеграция отчетов о малых осложнениях в MMC для ее образовательной ценности Цель, структура
,
процесс Вмешательство: до и после опроса После внедрения отчетов о незначительных неблагоприятных исходах в MMC; 95% опрошенного населения () заявили, что это обеспечивает улучшенную гарантию качества (71%,).
Bevis et al., 2011 [30] Academic
акушерство Характеристика MMC как экономичного и действенного подхода для решения проблем ACGME Цель, структура MMC охватывают 100% практического обучения и медицинских знаний, 19% системной практики, 10% общения и 6% профессионализма или этики.
Kauffmann et al., 2011 [31] Академическая
хирургия Многопрофильная MMC представляет уникальную возможность эффективно и эффективно объединить все 6 компетенций ACGME Цель, структура, процесс Ретроспектива Многопрофильные MMC полезны для быстрого повышения качества при создании возможности для системных инициатив по оказанию медицинской помощи.
Kim et al., 2010 [32] Академическая
хирургия Изучение содержания и процесса MMC и проверка гипотезы о том, что структурированный формат может улучшить преподавание и обучение Цель, структура Вмешательство: до и после обследования Структурированный формат MMC улучшает идентификацию причины осложнения (3.11 до 4,56,). 67% опрошенного населения отметили общее улучшение качества медицинской помощи.
Steiger et al., 2010 [33] Академическая
нейрохирургия Описание методов выявления критических случаев, системы анализа, классификации MMC и результатов воздействия Цель, процесс Ретроспектива MMC использует надежную систему для выявления случаев, предоставляя хорошие инструменты для контроля качества и проблемно-ориентированного обучения.Влияние на улучшение качества остается под вопросом.
Antonacci et al., 2009 [34] Академические и общественные
хирургия Описание комплексной системы ведомостей хирургов на основе MMC в виде анализа ошибок, не требующего количественного анализа Цель, структура, процесс Перспективные MMC приводят к снижению общей смертности на 40% (). Было выявлено, что проблемы с качеством в 3 раза больше, чем того требуют правила штата Нью-Йорк.
Berenholtz et al., 2009 [12] Академическая
хирургия Описание обучения с помощью дефектного инструмента как стратегии для удовлетворения требований ACGME и улучшения традиционных MMC Цель, структура, процесс Перспективные MMC представляют собой полезную стратегию извлечения уроков из медицинских инцидентов и повышения безопасности пациентов и качества медицинской помощи. Неблагоприятными событиями обычно являются сбои в системе.
Bender et al., 2009 [35] Академическая
хирургия Определение неоднородности оценки в рецензируемой MMC и оценка систематических ошибок Процесс Перспективный: опрос Существенные разногласия, отмеченные среди экспертов по оценке, ведущих авторов, чтобы сделать вывод о том, что надежность экспертной оценки является сомнительный.
Dissanaike et al., 2009 [36] Академическая
хирургия Сравнение восприятия предотвратимости летальности и тяжести осложнений у участников MMC Структура, процесс
8 жители приписывают более серьезную травму осложнениям, чем другие группы.Для повышения адекватности MMC необходимы более объективные инструменты оценки.
Greco et al., 2009 [37] Академическая
хирургия Описание опыта авторов по привлечению клинического библиотекаря в процесс MMC Цель, структура Перспектива Программа клинического библиотекаря повысила качество презентаций MMC.
Folcik et al., 2007 [38] Академическая
хирургия Описание двухуровневого процесса MMC с выделенным подкомитетом для улучшения качества для компетенций ACGME Цель, структура, процесс Перспективы: рассмотрено примечание MMC, обзор MMC с выделенным Подкомитет по повышению качества сокращает время до внедрения изменений (3-4 месяца по сравнению с 10–12 месяцами).
Prince et al., 2007 [39] Академическая
хирургия Анализ того, какие особенности MMC связаны с большей образовательной ценностью и повышением уверенности в будущем Цель, структура Перспектива: опрос Взаимодействие с аудиторией повышает образовательную ценность и повышает уверенность в решении сложных проблем, представленных в MMC ().Это достигается за счет увеличения количества вопросов и объяснений, радиологических изображений, прочитанных ведущими, и модераторов, облегчающих обсуждение.
Goldfarb and Baker, 2006 [40] Сообщество
хирургия Совместное использование воспроизводимого процесса для представления, анализа и снижения хирургической заболеваемости и смертности Цель, структура, процесс Ретроспектива: обзор диаграммы MMC помогают направлять изменения для обучения ординаторов, больничных систем и хирургической практики.
Hutter et al., 2006 [41] Академическая
хирургия Сравнение данных традиционной MMC и Национальной программы улучшения качества хирургии (NSQIP) Цель проанализированные данные ММС занижают побочные эффекты по сравнению с NSQIP: не было представлено 1/2 случаев смерти и 3/4 осложнений, особенно у пациентов с неизлечимыми заболеваниями, перенесенными лечением и «медицинскими» проблемами.
Miller et al., 2006 [42] Академическая
урология Сравнение осложнений, сообщенных в MMC, и NSQIP Цель, процесс
Ретроспектива 9065 MMC: обзор 906. чувствительность для выявления осложнений (25%). NSQIP может быть более эффективным для улучшения качества урологии.
Rosenfeld et al., 2005 [43] Сообщество
хирургия Оценка новой MMC для компетенций ACGME Цель, структура, процесс Реструктуризация
Мураяма и др., 2002 [44] Академическая
хирургия Оценка влияния изменений, внесенных в нашу MMC (5–10-минутное резюме случая, обзор литературы и обсуждение преподавателей с модератором) Цель, структура Вмешательство: до и после обследования Хирургические ординаторы отмечают значительные улучшения после изменений в процессе MMC.Это не относится к хирургическому персоналу.
Risucci et al., 2003 [45] Academic
хирургия Оценка согласия между экспертами до и после начала модифицированной MMC (представление 3 30-минутных случаев с обзором литературы) Структура, процесс Вмешательство: до и после обследования После модификации MMC большинство опрошенных считает, что консенсус достигается чаще (96% случаев против 70% случаев), особенно в отношении избежания осложнений (54% случаев). случаев против 23 случаев,).
Veldenz et al., 2001 [46] Академическая
хирургия Определение образовательной ценности MMC в хирургической ординатуре Цель, структура, процесс Ретроспектива A рассмотренный MMC обеспечивает образовательную ценность с постоянным изучением общих проблем, возникающих при оказании хирургической помощи.
Hamby et al., 2000 [47] Академическая
хирургия Определение эффективности рутинного включения данных местной практики в MMC Цель, структура, процесс Перспектива: обзор диаграммы Включение данных о предполагаемых исходах в MMC обеспечивает повышенную образовательную ценность и возможности для улучшения качества.
Feldman et al., 1997 [48] Академическая
хирургия Сравнение частоты неблагоприятных исходов, зарегистрированных в базе данных проспективной общей хирургии, с данными MMC Структура, процесс Проспективный : обзор диаграммы Хотя наиболее серьезные осложнения (87.5%) регистрируются в MMC, большая часть осложнений остается незарегистрированной. Строгий мониторинг результатов может способствовать дальнейшему повышению качества медицинской помощи.
Томпсон и Прайор, 1992 [49] Академическая
хирургия Определение роли и эффективности хирургической MMC в текущей программе обеспечения качества Цель Ретроспектива: обзор диаграммы Хотя многие побочные эффекты не выявляются MMC, эти конференции остаются важным компонентом программы обеспечения качества.
Baele et al., 1991 [50] Академическая анестезия
Подробное описание формата MMC Цель,
структура, процесс Перспективное предложение
(c)
Исследование Назначение Цель исследования Результаты исследования заключение
Szekendi et al., 2010 [16] Academic Обмен опытом авторов с MMC, ориентированным на безопасность пациентов, в течение 7 лет Цель, структура, процесс Вмешательство: до и после исследования Изменение восприятия культуры персоналом: рост добровольно отчетность (на 66%), повышение безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи.
Aboumatar et al., 2007 [2] Academic Описание форматов MMC в нескольких клинических отделениях; сравнение процессов MMC с ранее опубликованными моделями анализа медицинских инцидентов; и изучение того, как можно модифицировать MMC для продвижения медицинского образования и улучшения ухода за пациентами Цель, структура, процесс Поперечный разрез: обзор MMC различаются по структуре и процессам и не используют известную аналитическую основу.Хорошо организованные MMC предоставляют ценные образовательные преимущества и гарантии качества. MMC должна запрашивать мнение всех вовлеченных лиц, обеспечивающих уход, придерживаться структурированного подхода к выявлению системных дефектов и обеспечивать адекватное выполнение рекомендаций.
Pierluissi et al., 2003 [4] Academic Определение частоты, с которой MMC включают нежелательные явления и ошибки; определение того, обсуждаются ли ошибки и приписываются ли они конкретному случаю Структура, процесс Поперечный разрез и перспективный Отмечены культурные различия между внутренней медициной и хирургией.В области внутренней медицины представлено меньше случаев (1,5 против 2,7 случаев), но больше времени тратится на презентацию и обсуждение случаев (34,1 минуты против 11,7). Меньшее количество случаев включало нежелательные явления (37% против 72%) или ошибки (18% против 42%).
В целом фокус (цель, структура и процесс), охваченный этими 38 статьями (числа не исключают друг друга), выглядит следующим образом: 30/38 статей (79%) обсуждали цель ГМК, 30/38 (79%) структура и 26/38 (68%) процесс.10/38 статей (26%) обсуждали цель и структуру, 2/38 (5%) цель и процесс и 6/38 (16%) структуру и процесс. 14 из 38 статей (37%) охватывают все 3 категории.
3.3. Медицина
На рисунке 3 подробно показаны характеристики ММС в медицине. Таким образом, из обзора 10 статей, целью оказалось повышение качества на 90% и образование на 40% (проценты не исключают друг друга). Частота была чаще всего ежемесячно (60%). Чаще всего продолжительность составляла 1 час (50%).Среди участников были преподаватели, ординаторы, медсестры, другие специалисты в области здравоохранения и сотрудники разных специальностей. Обычно кейсы представляли резиденты (40%), реже преподаватели (30%). В 70% случаев модератором был преподаватель. Все кейсы были отобраны до MMC, чаще всего преподавателями (40%). Случаи часто обращались к осложнениям (60%). Только 20% статей сообщают о необходимости обзора литературы, но 90% сообщают о выполнении рекомендаций. Более подробное табличное описание содержания раундов показано на рисунке 3, с учетом предложенных характеристик исследования MMC, указанных на рисунке 1.

3.4. Хирургия
На рисунке 4 представлены детали характеристик MMC в хирургии. Таким образом, после обзора 25 статей, казалось, что цели в основном нацелены на образование (60%) или улучшение качества (56%). Частота встречалась чаще всего еженедельно (60%). Продолжительность MMC чаще всего не сообщалась (60%), но, если задокументировано, большая часть MMC длилась 1 час (28%). Среди участников были преподаватели, ординаторы, медсестры, другие специалисты в области здравоохранения и сотрудники разных специальностей.Обычно кейсы были представлены резидентами (60%). В 52% случаев модератором был преподаватель. Все кейсы были отобраны до MMC, чаще всего преподавателями (20%) или преданными членами команды (20%). Случаи были отобраны, если они касались осложнений (70%), включая смерть в 52%. Только 40% статей сообщают о необходимости обзора литературы для поддержки MMC (см. Рисунок 4).

Как видно из рисунков 3 и 4, существуют различия между MMC, выполняемой в медицинском и хирургическом отделениях.В медицинских отделениях MMC чаще всего ежемесячно, тогда как в хирургии — еженедельно. Медицинские MMC представляют меньше случаев, уделяя больше внимания обсуждению и анализу системных проблем с целью предоставления рекомендаций по улучшениям.
4. Обсуждение
При просмотре доступной литературы по MMC становится очевидным, что существует значительная неоднородность в содержании и целях MMC как в медицинских, так и в хирургических службах. Было показано, что эта неоднородность ограничивает эффективность MMC [3, 15, 32, 42, 51].В текущем обзоре мы наблюдаем серьезный недостаток стандартизации и точности определений и терминов, используемых для описания различных аспектов MMC (включая цель, процесс и структуру). Во многих исследованиях то, что мы считаем важными характеристиками MMC, не регистрировалось последовательно, что привело к появлению лишь нескольких качественных статей, что заставляет нас полагать, что сообщаемые результаты менее обобщаемы. Из-за отсутствия точных отчетов и плохо обобщаемых данных синтез литературы затруднен.Тем не менее, мы все еще можем сделать несколько полезных выводов относительно процесса и содержания MMC.
Для начала отметим, что медицинские и хирургические отделения имеют разные подходы к процессу MMC, что подтверждено предыдущими обзорами [1, 5, 51] и национальными исследованиями [3, 51, 52]. В медицине и ее узких областях цель этих конференций, по-видимому, больше ориентирована на улучшение качества, тогда как в хирургии образование и улучшение качества более сбалансированы.Хирургические отделения соответствуют требованиям частоты ACGME MMC [11], с еженедельными собраниями. Для сравнения, возможно из-за того, что таких рекомендаций по частоте не существует для [10] медицинских отделений, MMC часто проводятся ежемесячно. Более того, хирургические отделения представляют больше случаев на ММС. В сочетании с повышенной частотой в хирургии представлено больше случаев, чем в медицине [1, 4, 5]. Напротив, обсуждение меньшего числа случаев в медицинских отделениях может позволить расширить возможности для обсуждения системных вопросов, рекомендаций и отслеживания выявленных проблем [1, 2].
Нет прямых доказательств необходимости разницы в практике хирургического и медицинского отделений. Например, нет эмпирических данных в пользу представления большего или меньшего количества случаев; некоторые исследования [17, 41, 42, 44] предлагают представить все периоперационные осложнения и смертность, в то время как другие исследования [2, 15, 45, 53] скорее предлагают провести углубленный анализ нескольких выбранных неблагоприятных исходов. Тем не менее, даже когда представлено большинство неблагоприятных исходов, существенные доказательства все же свидетельствуют о том, что MMC занижает информацию об осложнениях по сравнению с другими базами данных по обеспечению качества, такими как Национальная программа улучшения качества хирургии (NSQIP) [28, 41, 42, 48].Было предложено несколько причин [1, 2, 17, 32, 54], включая нехватку строгих определений послеоперационных нежелательных явлений, отсутствие доступных ресурсов для облегчения сбора всесторонних данных и недостаточное время для представления всех осложнений.
Хотя MMC не включают оценку всех неблагоприятных исходов и ошибок, их преимущество в улучшении ухода за пациентами, тем не менее, было продемонстрировано количественно в некоторых контролируемых исследованиях: Antonacci et al. [34, 55] продемонстрировали снижение общей смертности на 40% в течение 4 лет при тщательной регистрации случаев с заранее определенными критериями отбора.Аналогичным образом Киршенбаум и др. [18] сообщили о снижении заболеваемости и смертности после учреждения MMC в отделении интенсивной терапии. В частности, было отмечено значительное снижение количества остановок сердца (с 3,1 / 1000 до 0,6 / 1000) и всех смертей (с 34/1000 до 24/1000). Они предоставляют количественные доказательства роли MMC в улучшении качества [18, 29, 32, 34]. Более того, сдвиг в сторону обеспечения более безопасной среды обучения с меньшим количеством обвинений со стороны отдельных лиц [1, 6, 14, 16, 50] стимулировал более активное участие персонала и резидентов в процессе MMC и привел к более заметной роли медицинского образования [10, 22, 31, 35, 36, 39].Эти выводы, однако, ограничиваются нерандомизированной и качественной методологией исследования, которая практически одинакова во всех изученных нами исследованиях.
Традиционно MMC состояли из презентации случая старшим резидентом с последующим обсуждением персоналом детализированных списков проблем, чтобы систематически идентифицировать каждую основную проблему с целью предотвращения ошибок в будущем [1, 53]. Однако в авиационной отрасли было продемонстрировано, что этот тип процесса не является ни адекватным, ни идеальным для выявления ошибок и реагирования на них, особенно связанных с системными проблемами [14, 56].Анализ первопричин был предложен как средство выявления сбоев системы и поиска потенциальных решений [2, 56]. Анализ первопричин подробно описан Винсентом и соавт. [57, 58]. По сути, этот тип анализа предоставляет врачам более структурированную основу для повышения безопасности пациентов. Предлагаемая ими структура заключается в следующем: идентификация неблагоприятного события, почему событие произошло (состоящее из анализа различных факторов, связанных с пациентом, задачей, группой лиц, осуществляющих уход, информационными технологиями, а также местной и институциональной средой), осуществление вмешательств для снижения вероятности повторения и, наконец, оценка эффективности этих вмешательств.Были предложены и другие методы анализа, такие как метод Ассоциации судебных разбирательств и управления рисками (ALARM) [58, 59]. Метод ALARM ограничен из-за отсутствия прямых доказательств в литературе; Полезность этой аналитической основы в MMC, хотя и многообещающая, еще предстоит охарактеризовать.
5. Предлагаемые руководящие принципы
Исходя из неоднородного характера доступной литературы, несмотря на то, что синтезировать рекомендации, основанные на фактических данных, сложно, некоторые предложения по проведению MMC, безусловно, могут быть предложены.
5.1. Цели
Целями должны быть как повышение качества, так и образование. MMC должен быть организован таким образом, чтобы поддерживать оптимальный баланс в каждой MMC в рамках данного отдела. Следует также отметить, что эти цели не всегда исключают друг друга и часто дополняют друг друга.
5.2. Структура
Поскольку нет убедительных доказательств частоты MMC, традиционная частота ежемесячного MMC в медицинских отделениях и еженедельная MMC для хирургических специальностей может быть подходящей.Вместо того, чтобы комментировать рекомендуемую частоту, мы предлагаем, чтобы каждый отдел оценивал, подходят ли ежемесячные или еженедельные конференции для достижения желаемых целей служб, при этом уравновешивая другие приоритеты отдела (такие как управление временем, обучение резидентов и безопасность пациентов) . Аналогичные рекомендации могут быть сделаны в отношении количества обсуждаемых дел или продолжительности ММС. Возможно, участники должны быть мультидисциплинарными, в частности, поскольку решения систематических проблем обычно требуют многостороннего подхода.Присутствие официально признанного фасилитатора, который модерирует участие различных членов, улучшит результаты MMC.
5.3. Процесс
Случаи должны быть отобраны по заранее определенным критериям или с использованием других существующих реестров базы данных осложнений. Выбранные случаи должны включать как предотвратимые, так и не предотвратимые неблагоприятные исходы, случаи с возможностью улучшения качества, случаи с образовательной ценностью или редкие события. Для каждого представленного события мы предлагаем анализ, основанный на такой структуре, как модель анализа первопричин, чтобы повысить эффективность выявления как индивидуальных, так и системных факторов.Мы также предлагаем соответствующее включение доказательной медицины, а также инициирование рекомендаций по повышению качества во время этих конференций.
6. Заключение
Безопасность пациентов имеет жизненно важное значение в медицинской практике. Как медицинские, так и хирургические услуги направлены на повышение безопасности пациентов с помощью конференций по заболеваемости и смертности. Хотя данных об их влиянии на тяжелые результаты мало, они, возможно, являются фундаментальным инструментом для достижения важных целей в образовании и повышении качества.Используя объединяющую концептуальную основу для содержания и процесса MMC, мы пытаемся обобщить существующую литературу простым, последовательным и воспроизводимым образом. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования для оценки использования различных доступных структур для повышения эффективности MMC как для медицинского образования, так и для целей безопасности пациентов.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов относительно публикации данной статьи.
Встречи по вопросам смертности и заболеваемости: неиспользованный ресурс для улучшения управления безопасностью пациентов?
Введение
В последние годы во всем мире растет интерес к использованию показателей смертности для мониторинга качества стационарной помощи.1, 2 Забота о безопасности пациентов и тщательном изучении показателей смертности усилилась в Великобритании благодаря широкому охвату исследований о неудачах больниц Национальной службы здравоохранения (NHS) и отчете доктора Фостера с рейтингом безопасности пациентов для трастов NHS.3, 4 Как следствие, советы медицинских организаций теперь требуют гарантий того, что оказываемая ими помощь безопасна и что пациенты не умирают из-за отказа их услуг. Многие трасты включают показатели смертности в свои оценочные карты или информационные панели и активно участвуют в национальных инициативах по повышению безопасности пациентов, таких как «Безопасность пациентов прежде всего» и «Инициатива по обеспечению безопасности пациентов», с целью снижения показателей смертности5, 6
Форум, который традиционно рассматривался в стационаре. Смертность — это давняя конференция по смертности и заболеваемости (M&M), организованная хирургами для дальнейшего профессионального образования.При регулярном рассмотрении случаев смерти и осложнений эти встречи могут обеспечить подотчетность и необходимые меры по улучшению, необходимые для безопасности пациентов, а также для профессионального обучения. Насколько они эффективны при выполнении этих дополнительных ролей, остается неизученным.
Во многих странах встречи M&M включены в медицинскую программу обучения врачей7. Младшие врачи представляют случаи другим врачам для размышлений о диагностике или принятии решений о лечении, а взамен они получают клинико-патологические знания и навыки презентации.В прошлом краткие дискуссии между врачами о причинах смерти считались эффективным экспертным обзором и адекватным средством изменения практики.8, 9 Анализу причин смерти для улучшения качества уделялось мало внимания.10, 11 Исследования показали, что для того, чтобы собрания M&M способствовали улучшению и были больше, чем просто форумом для коллегиального обзора, они должны быть структурированными и систематизированными при рассмотрении и обсуждении случаев смерти, направляя обсуждения на улучшение системы и вариации процессов.12–14 Исследования показали, что для поддержки этого обучения младших врачей следует уделять больше внимания систематическому изменению процесса, а не медицинским ошибкам на собраниях M&M.15–17
Исторически собрания M&M проводились и на них присутствовали только медики. и остались автономными, при этом знания не были доступны или переданы другим профессионалам или в рамках более широкой системы управления больницей. Такая «разрозненная» работа привела к недостатку организационного обучения и подотчетности.18 Все чаще больницы начинают интегрировать собрания M&M в свои процессы управления, делая их обязательными и более ответственными за анализ случаев смерти и принятие корректирующих мер в случае возникновения неблагоприятных событий.19–21 В поддержку этого Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения подготовило Интернет-руководство по анализу случаев.22
Традиционно, неблагоприятные исходы, обсуждаемые на встречах M&M, приписывались индивидуальной компетентности в лечении пациентов, а не системным или процессным сбоям, связанным с лечением.11, 23 Хотя оба фактора способствуют возникновению ошибок, сосредоточение внимания на отдельных лицах привело к тому, что клиницисты боялись смущения и потери репутации, из-за чего они неохотно говорили об ошибках на собраниях. 24, 25 Такое защитное поведение считается контрпродуктивным для устранения неблагоприятных событий. и обеспечение безопасного ухода.26, 27
В свете этих данных мы хотели выяснить, могут ли собрания M&M в больнице с преподаванием английского языка способствовать повышению качества, быть подотчетными и обеспечивать гарантии в рамках процессов управления организацией.Используя структурированный процесс обзора смертности в качестве вспомогательного механизма, мы хотели оценить, какое влияние это окажет на первоначальную направленность встреч и на профессиональное обучение; изучить, как персонал больницы воспринял изменения; и оценить потенциал, который может предложить организации другой формат встреч M&M.
Методы
Условия
Участвующей организацией была английская учебная больница NHS, предлагающая специализированные третичные услуги в дополнение к общей и хирургической помощи.Исследование было проведено в тесном сотрудничестве с больницей для информирования и поддержки других стратегий снижения уровня смертности. Одно тематическое исследование позволило нам изучить как горизонтально (т. Е. Через подразделения), так и вертикально (вверх и вниз по управленческой и профессиональной иерархии) внутри организации, и этот подход позволил нам сделать аналитические обобщения, а не статистические.28
Первоначальная оценка
В течение 2009 г. мы изучали характеристики и процессы всех собраний M&M в больницах и их положение в структуре управления, используя наблюдения на собраниях без участия участников (n = 9) и полуструктурированные интервью с председателями собраний и руководителями управления (n = 19). .Результаты показали значительные различия в структуре встреч, формате и презентациях случаев, подтверждая выводы предыдущих исследований. Мы обнаружили, что ответственность за организацию этих встреч была передана клиническим группам, и, как следствие, они развивались независимо и индивидуально. Не существовало официальной структуры отчетности этих собраний перед более широким руководством больницы, чтобы информировать или гарантировать правление, что смерть не произошла в результате небезопасного ухода.
После этого мы совместно с персоналом больницы разработали стандартизированную форму обзора смертности и базу данных, основываясь на рекомендациях в литературе и на методе исследования смерти, используемом Национальным конфиденциальным исследованием исходов и смерти пациентов и Шотландским аудитом хирургической смертности.29–32 Форма обзора была сосредоточена на том, можно ли было избежать смерти; по вопросам, возникающим при уходе за пациентом; и от того, могли ли они способствовать смерти пациента. Он записал, где были необходимы действия для решения каких-либо проблем; нужен ли отчет о неблагоприятном инциденте; и кто собирался предпринять какие-либо действия (форма обзора смертности: Приложение 1, только в Интернете). Мы разработали и опробовали форму обзора и базу данных, которые затем были внедрены в трех клинических специальностях, специально отобранных для их группы пациентов.Этот процесс проводился с января по декабрь 2010 г., в течение которого мы изучали, поддерживает ли этот стандартизированный процесс обзора смертности встречи M&M, чтобы внести свой вклад в более широкие процессы управления, и каким образом.
Участники
Пять групп по уходу из двух отделов согласились принять участие в исследовании. Три группы по уходу согласились принять стандартизированный процесс обзора смертности, две из общего медицинского отдела и одна из специализированного. Одна группа в каждом отделе согласилась быть контрольной группой исследования и не внедрять процесс обзора, а участвовать в процессе оценки.Два клинических подразделения были выбраны для участия, потому что в них регулярно происходило большое количество смертей, хотя и по разным причинам. Пациенты, поступившие в общее медицинское отделение, имели ряд сложных медицинских проблем и множественных сопутствующих заболеваний, часто были слабыми и пожилыми и имели множество возможных причин смерти. Напротив, пациенты, поступившие во второе отделение, которое предлагало специализированные третичные услуги, имели более узкий диапазон причин смерти, связанных со специализацией, например, острая или терминальная стадия органной недостаточности.
Сбор данных
Мы использовали качественные методы, интервью и наблюдения, чтобы понять, как и использовался ли стандартный процесс обзора смертности, а также как и помог ли он встречам M&M в содействии управлению.
Сорок полуструктурированных интервью были проведены исследователем (JH), включая непосредственный персонал (n = 32) и на уровне высшего руководства (n = 8). (График интервью: Приложение 2, только в Интернете). Участники были набраны с целью получения широкой выборки по профессиональным и профессиональным группам (матрица выборки: Приложение 3, только в Интернете).Интервью проводились с председателями собраний M&M (n = 5), а также с рядом консультантов (n = 6), младших врачей (n = 6), медсестер (n = 7), которые присутствовали на собраниях, и некоторых не были приглашены, чтобы запечатлеть широкий спектр впечатлений и мнений. Руководители и старшие врачи (n = 8), руководители высшего звена и члены правления (n = 8) были выбраны из-за их роли в управлении.
Опрошенным были предоставлены детали исследования, когда они были приглашены к участию, и им были гарантированы анонимность и конфиденциальность.Согласие на участие и запись было получено в начале интервью. Интервью длилось около 45 минут. Перед собеседовавшими сотрудниками было предложено определить роль и формат встреч M&M; важность повышения качества для повышения безопасности ухода; мнения о введении формы и процесса проверки; и управление результатами встреч и подотчетностью M&M. Руководителей высшего звена спросили, какие данные по безопасности пациентов они получают в настоящее время; роль встреч M&M в предоставлении этих данных; и как они восприняли возможность стандартизированного процесса анализа случаев смерти в системе управления безопасностью пациентов в больницах.
В дополнение к интервью, мы использовали неучастные наблюдения на собраниях M&M (n = 26) и руководства (n = 4), чтобы предоставить предысторию и контекст для комментариев респондентов. Согласие на это было получено до начала сбора данных.
Анализ данных
Наблюдения проводились в Microsoft Excel. Данные интервью были закодированы двойным кодом (JH и RW), создавая индуктивные и дедуктивные темы, которые были согласованы с третьим исследователем (NF), который читал образцы стенограмм.Данные были организованы и проанализированы с помощью программного обеспечения NVivo 9.
Выводы
Две из трех специальностей применяли процесс обзора на протяжении всего исследования. Оставшаяся специальность помогла в разработке процесса, но воздержалась от тестирования окончательной версии. Мы представляем наши выводы под следующими тремя основными заголовками: как собрания M&M способствовали управлению безопасностью пациентов в больнице; как встречи M&M предоставили ресурс для обучения и подотчетности; и какое влияние на оба вида деятельности оказал стандартизованный процесс обзора.
Вклад встреч M&M в управление данными о смертности
В ходе исследования произошли изменения в управлении данными о смертности как на уровне доверия, так и на уровне подразделений организации, как показано на рисунке 1. В левой части рисунка показаны очертания. предварительные процессы управления данными о смертности в медицинском отделении общего профиля и в больнице и не показывают восходящей отчетности от отделов до правления больницы, а только неофициальное каскадирование информации до непосредственного персонала.В правой части показаны изменения в системе управления, внесенные в ходе исследования.
Рисунок 1
Изменения в управлении данными о смертности во время исследования.
Был учрежден ежемесячный доверительный комитет по безопасности высокого уровня для мониторинга публикуемых извне показателей смертности с поправкой на риск, исследования выбросов, выявленных национальным регулирующим органом (Комиссией по качеству медицинского обслуживания), и получения полугодовых отчетов подразделений по собраниям M&M. Он предоставлял ежеквартальные отчеты и заверения подкомитету по качеству.Заседания M&M в каждом подразделении начали ежеквартально отчитываться перед комитетом по рискам и корпоративному управлению с использованием показателей результатов, полученных в результате стандартизированного процесса проверки. Меры по улучшению, определенные на собраниях M&M, доводились до сведения непосредственного персонала через недавно учрежденные специализированные отделения и собрания клинического руководства. Такое усиление механизмов управления подразделениями и больницами могло быть частично сформировано участием в исследовании и полученными откликами, а также более глубоким осознанием того, что собрания M&M могут внести вклад в управление.
Все опрошенные согласились с тем, что руководители высшего звена и члены совета директоров должны нести ответственность за безопасность лечения пациентов, особенно когда «что-то пошло не так», и что необходимо сообщать о результатах собраний M&M доверительному комитету. Иллюстративные цитаты из интервью показаны во вставке 1.
Вставка 1
Вклад встреч по смертности и заболеваемости в управление данными о смертности
«Очевидно, что для фонда очень важно знать, что происходит с точки зрения смертности в рамках всего фонда.И на самом деле я не думаю, что вы можете проводить собрания, посвященные такой важной области заботы, без участия более высокой группы людей. Очень хорошо сказать «да», хорошо, что у нас есть собрания по смертности во всех подразделениях, и все они в порядке, но откуда кто-нибудь знает? … Потому что, в конце концов, именно они будут отвечать на телефонные звонки, когда пресса как бы звонит и говорит: ах, мы слышали, что ваш стандартизованный коэффициент смертности зашкаливает! » (Консультант).
«Я думаю, что информация с этих встреч может гарантировать, что у нас нет лишних смертей. Это помогает нам предупредить проблемы, возможно, до того, как нас предупредят. Анализируя случаи заболеваемости, мы также можем попытаться избежать проблем до того, как они приведут к летальному исходу ». (Председатель комитета по контролю за безопасностью).
«Я думаю, что очень важно… знать, что мы извлекли уроки из своего опыта, и поэтому очень важно, как вы это зафиксируете и убедите руководство, что мы больше не совершим ту же ошибку…».'(Член правления).
Участники M&M считали, что отчетность в Комитет по мониторингу безопасности является приемлемой, при условии, что окружающая среда не осуждала и понимала структуру случаев их пациентов. Некоторые клиницисты и менеджеры высоко оценили внимание комитета к данным, в то время как другие хотели получить возможность поделиться опытом, полученным в других областях, обсудить нерешенные проблемы и получить поддержку для изменений. Это противоречило взглядам двух руководителей высшего звена, которые считали, что роль комитета заключается в мониторинге показателей смертности, и что в обязанности подразделений входит решение вопросов качества и безопасности.
Встречи M&M как ресурс для обучения, улучшения и подотчетности
Наблюдения за собраниями M&M в период с января по декабрь 2010 г. показали значительные различия в структуре, организации и процессе рассмотрения случаев смерти, как показано в таблицах 1 и 2. Ответственность за встречи был передан специальностям, которые сделали их нестандартными и автономными.
Таблица 1
Краткое описание структуры и формата совещаний по вопросам смертности и заболеваемости
Таблица 2
Краткое описание процессов обзора, проведенных на совещаниях по вопросам смертности и заболеваемости (M&M)
Частота встреч
Клинический персонал считает еженедельные встречи полезными, поскольку случаи все еще свежи в их умах, и небольшое количество давало время для более глубокого обсуждения.Однако председатель собрания, которое собиралось ежемесячно, предположил, что еженедельные собрания были менее «особенными» и потеряли бы свое влияние.
Место проведения
Для поощрения посещаемости встречи проводились в обеденное время или в рабочее время в рамках образовательной программы отдела. Один специалист провел проверку M&M в рамках более крупного собрания руководства, на котором рассматривались неблагоприятные инциденты, жалобы и другие «плохие моменты» службы. Включение обзоров смертности имело то преимущество, что объединяло и решало все вопросы риска вместе, особенно потому, что для достижения изменений за столом были «все нужные люди».Это уменьшило количество встреч, которые должны были посещать клиницисты с управленческими функциями, но имело место то, что они не были открыты для всего клинического персонала.
Различные способы рассмотрения случаев смерти на собраниях M&M приведены в таблице 2. На одном собрании контрольной группы M&M уже была выявлена потребность в структурированном подходе к собраниям и была разработана собственная система классификации смертей. Однако эта система не выявила конкретных сбоев в лечении или действиях, необходимых для их устранения.
Презентации случаев
Как правило, младшим врачам было поручено проанализировать случаи смерти перед собраниями и представить на собраниях краткое изложение каждого случая. В одном случае за час было представлено 40 случаев, которые, по словам одного клинициста, были «утомительно скучными». Не было времени для углубленных обсуждений, сделав обзор церемонией галочки с ошибками, которые могли быть «замечены под столом». Поскольку экспертная оценка также важна для клиницистов, многие считали, что обо всех случаях смерти следует сообщать широкой аудитории.Достижение баланса между тщательной проверкой всех смертей более чем одним человеком и тщательным отбором и обсуждением предотвратимых смертей оказалось сложной задачей.
Участие и культура
И врачи, и медсестры сообщили, что важно знать, какие случаи будут обсуждаться на встречах. Они хотели ознакомиться с соответствующими подробностями дела, чтобы «защитить» любые действия, которые они предприняли или не предприняли, особенно для медсестер, чтобы придать им уверенность в участии.Все опрошенные подчеркнули, что собрания M&M должны быть безупречными, чтобы способствовать улучшению и подотчетности, хотя некоторые не были уверены, что это верно в отношении их собраний. Одна контрольная группа приняла сознательное решение создать безопасную и некритическую среду, прежде чем рассматривать какие-либо другие аспекты встречи.
Подотчетность
Все участники считали обучение и совершенствование медицинской помощи целью встреч M&M и важной частью клинической деятельности.Многие считали, что у них есть дополнительная управленческая роль, как показано во вставке 2. Не было сообщений о том, что образовательная и обучающая роль собрания M&M была скомпрометирована повышенным вниманием к подотчетности.
Вставка 2
Встречи по вопросам смертности и заболеваемости (M&M) как ресурс для обучения и подотчетности
«Я думаю, что у них (встречи M&M) есть огромный потенциал. Я думаю, что если у нас есть культура открытости и мы будем обсуждать эти очень трудные случаи очень откровенно и энергично, и младшие врачи и, надеюсь, другие сотрудники придут к этому и увидят это обсуждение, увлекут (учатся) вместе с ними, тогда я думаю это очень мощно.И я думаю, что если мы можем смотреть на тенденции и закономерности, то вы также можете использовать это, чтобы влиять на политику или практику в подразделении, в наших приходах и в нашей повседневной работе ». (Консультант).
«Что касается отчетности, я думаю… Доверительный фонд должен точно знать, что происходит, так же, как и мы, как клиницисты» (председатель, собрание M&M).
«Все должно быть прозрачным; что у вас хорошо получается и что можно улучшить. Если в системе есть недостатки, она должна быть легко доступна для членов совета директоров.'(Младший врач).
«Я думаю, что основной движущей силой (для собраний M&M) будет улучшение результатов для пациентов … и его увязка с программой управления, безопасностью пациентов и опытом пациентов, и именно так я и руководители отделений должны участвовать в этом процессе. .’ (Медсестра).
«Думаю, если я оглянусь назад, то удивлюсь, как, черт возьми, мы думали, что у нас есть уверенность в каком-либо описании до того, как мы начали проводить надежные M & Ms. Я предполагаю, что в действительности мы не задавали слишком сложных вопросов, и если бы мы спросили, мы бы сказали «нет», у нас не было никаких гарантий.Так что у них очень важная роль ». (Старший менеджер).
Влияние стандартизированного процесса обзора смертности
Улучшенная структура встреч
Рецензентам понравилось, как стандартизированный процесс направляет линию допроса и упрощает извлечение соответствующей информации из историй болезни. Некоторые считали, что это полезно как учебное пособие для младших врачей. Он выдвинул на первый план и охватил области, вызывающие озабоченность, и помог сфокусировать и структурировать встречу: «помогает остановить бессвязную беседу».Многие думали, что это было то, что было необходимо на их встречах, как описано во вставке 3.
Вставка 3
Влияние стандартизированного процесса на встречи по вопросам смертности и заболеваемости
«Я думаю, что они стали намного более структурированными, и опять же отчасти. Помогает тот факт, что у нас есть форма, которая фактически обеспечивает основу. Я думаю, что без этого все становится очень запутанным; люди могут увязнуть в изучении микро-аспектов заболеваемости и смертности, и не обязательно более широкой картины.’ (Менеджер).
Улучшенное рассмотрение случая
Процесс обзора привнес стандартизацию в изучение случаев смерти и обеспечил основу, которую можно было применить к случаям смерти пациентов в различных обстоятельствах. Это также дало уверенность в том, что все случаи смерти рассматривались одинаково, что члены правления оценили положительно. По словам одного человека, это сделало встречи более значимыми и «официальными», а не просто бумажными упражнениями. Для обеспечения прозрачности на собраниях врачи предложили заполнять форму обзора открыто на собрании.
Улучшенные записи
Электронная запись стандартизированного обзора смертности облегчила составление отчетов и определение тематики проблем с течением времени. Клиницисты говорили о его способности формализовать «организационную память», о тех проблемах, которые возникают нечасто и о которых вспоминают только давние сотрудники. Необходимые и назначенные действия регистрировались более формально, что повышало вероятность принятия корректирующих мер. Не менее важен был документальный след того, как были решены проблемы и как изменилась практика.
Улучшение отчетности и управления
Председатели и менеджеры участвующих групп особенно положительно отзывались о поддержке процесса, предлагаемого при составлении отчетов об эффективности для Комитета по мониторингу безопасности траста. Результаты встреч M&M — количество предотвратимых смертей, сопутствующие факторы и действия, предпринятые для решения любых проблем с качеством — были включены в их двухгодичный отчет, а затем были преобразованы комитетом в стандартный шаблон отчетности.
Одна из групп вмешательства в общем медицинском отделении выявила постоянную проблему с оказанием помощи, которая была выявлена посредством более структурированного обзора смертности и решена посредством улучшенной структуры управления.Это показано во вставке 4.
Вставка 4
Пример изменения практики в подразделении с улучшенным управлением
На ежемесячном собрании департаментов по смертности и заболеваемости (M&M) были представлены все 22 случая смерти за предыдущий месяц. Эти случаи были рассмотрены двумя младшими врачами при консультации с председателем собрания M&M. Младшие врачи представили краткое изложение каждого случая на одном слайде в PowerPoint, описав клинические детали и причины смерти. В четырех из 22 случаев, когда не ожидалось, что пациенты умрут, председатель собрания провел более тщательное обследование и обсуждение.В одном из этих случаев тяжелобольной пациент, поступивший в медицинское отделение, не получил своевременной помощи специалиста, несмотря на направление к специалисту. На встрече M&M было решено, что это упущение свидетельствует о плохой клинической помощи, которая потенциально способствовала смерти. «Проблемы процесса и коммуникации» объяснялись отсутствием ответа на обращение. Дело также было рассмотрено на соответствующем специализированном собрании M&M.
Действие
Специализированный консультант приглашен на следующую встречу M&M для открытого обсуждения.
Рекомендации по направлению, которые будут разработаны двумя отделами совместно.
Проблема повторяется
Отсутствие оперативной информации специалиста в дальнейшем.
Действие
Председатель поднял этот вопрос на ежеквартальном заседании M&M: клинический директор сообщил специализированным подразделениям о необходимости соблюдения новых рекомендаций по направлениям.
Председатель сообщил о проблеме в своей полугодовой обратной связи с Комитетом по контролю за безопасностью доверия для соблюдения в масштабах всей больницы рекомендаций по направлениям.
Стандартизированный процесс
Многие врачи, и особенно члены правления, увидели преимущество стандартизированного процесса во всей больнице, чтобы гарантировать, что все случаи смерти рассматриваются одинаково. Большинство опрошенных хотели, чтобы процесс обзора распространялся на все собрания M&M в больницах. Некоторые участники собраний M&M контрольной группы, не имевшие опыта использования этого процесса, считали, что, если он будет тщательно завершен, данные предоставят «четкие показатели эффективности, которые могут иметь огромную ценность для организации».
Обеспокоенность
Было несколько менее положительных отзывов от сотрудников, которые не сталкивались с процессом проверки на собственном опыте. Специалист, решивший не продолжать тестирование обзора исследования, посчитал, что это не продвинет их собственный процесс и может ограничить открытость обсуждения, тем самым поставив под угрозу «хрупкую культуру» их встречи.
Некоторые участники встречи выразили обеспокоенность тем, что завершение обзора может стать основной темой встречи, а не способствовать прямому обсуждению.Также может потребоваться дополнительная административная поддержка. Другие предположили, что специалисты, возможно, пожелают добавить вопросы по специальности в основной шаблон. В целом озабоченность перевесила поддержка процесса.
Обсуждение
Встречи M&M являются неотъемлемой частью медицинского образования и существуют на протяжении десятилетий как форумы, на которых врачи могут рассматривать и представлять случаи для биомедицинских исследований. Их потенциал для улучшения качества зависит от их более структурированной структуры и более систематического анализа случаев смерти.Этому во многом способствовали изменения в программе профессионального образования младших врачей.24, 33, 34 Исследования также показали, как специализированные или ведомственные собрания M&M повысили качество за счет принятия структурированных обзоров.14, 23, 35 Наши выводы основаны на этих результатах и показать, как собрания M&M могут быть интегрированы во всей больнице и способствовать обеспечению ответственности за случаи смерти и обеспечению безопасности пациентов. Встречи, на которых принят стандартизированный и систематический процесс обзора, могут быть сосредоточены на сбоях систем и процессов; предоставить отчет о результатах встреч и последующих действиях, предпринятых для устранения сбоев; и облегчить представление отчетов о результатах встреч и заверений совету директоров.
Мы ожидали, что может возникнуть большее сопротивление со стороны клиницистов, которые захотят сохранить свою автономию и не захотят кодировать и передавать конфиденциальные данные.36, 37 Наши результаты показывают значительную поддержку с их стороны как стандартизованного процесса обзора, так и более широкого управленческая роль собраний M&M. Может быть несколько причин для большего признания, чем ожидалось. Ожидается, что медицинские работники возьмут на себя ответственность за руководство своей собственной клинической практикой и все больше осознают, что в больницах проводится мониторинг качества их помощи.38 Многие из них назначаются на руководящие должности, такие как клинические директора, медицинские директора и председатели комитетов по управлению, и несут ответственность за управление данными о качестве и безопасности.36, 39 Эта дополнительная управленческая ответственность побуждает клиницистов ценить системы, которые обеспечивают данных управления проще.
Стандартный процесс обзора был общепринятым, потому что он отвечал требованиям клиницистов улавливать неявный характер контекста и сложности случая.18, 26 В отличие от многих контрольных списков, он был адаптирован к их конкретным контекстным потребностям, что давало им право собственности40. Тесное сотрудничество во время его разработки также помогло повысить вовлеченность и не воспринималось как навязывание сверху вниз41, 42 Медицинские работники приветствовали акцент на систем и процессов, а также вдали от индивидуальной компетенции, в то время как руководители высшего звена и члены совета директоров высоко оценили стандартизацию и мониторинг безопасности, поддерживаемые процессом.43 Предложения по процессу обзора собраний M&M, который облегчает как обучение, так и обеспечение уверенности, на основе наших выводов, перечислены в Вставка 5.
Вставка 5
Предложения по использованию собраний по смертности и заболеваемости (M&M) для управления безопасностью пациентов
Пригласите всех типов медицинских работников на собрания M&M и заранее уведомите их, какие случаи должны быть рассмотрены и обсуждены.
Используйте короткий стандартизированный процесс проверки, в котором подчеркиваются предотвратимые случаи смерти и сопутствующие факторы, что позволяет сотрудникам участвовать в разработке и при необходимости гибко отвечать на вопросы по специальности.
Выделите достаточно времени для обсуждения случаев, используя контрольные вопросы в качестве вспомогательных.
Поощряйте внимание к системам и вариациям процессов, а не к индивидуальной компетенции.
Проведите обзор открыто, суммируя действия в конце собрания и отслеживая их на следующем.
Запишите результаты встреч в электронном виде, чтобы облегчить аудит и данные о производительности.
Интегрируйте собрания M&M в более широкую структуру управления и отслеживайте результаты собраний для совместного обучения и обеспечения уверенности.
Хотя это единичное исследование, личное общение с медицинскими директорами четырех других трастов NHS, отстаивающих безопасность пациентов, помогло поместить наши выводы в контекст. Как и в случае с нашим тематическим исследованием, ответственность за собрания M&M в этих больницах ранее была передана клиницистам и не давала никаких гарантий, что случаи смерти рассматривались систематическим и тщательным образом. Результаты собраний не были ни стандартизированы, ни интегрированы в управление больницей.В небольших больницах повышенное внимание уделялось проверке и отслеживанию случаев смерти, но это выполнялось отдельными старшими клиницистами. Однако более крупные больницы начали осознавать необходимость более эффективного способа проверки большего числа смертей и важной роли, которую могли бы сыграть собрания M&M, и вводили стандартные процессы проверки на уровне всего доверия.
Заключение
Встречи M&M могут внести свой вклад в управление безопасностью пациентов.Они существуют во многих организациях здравоохранения и являются ресурсом управления, который, как правило, используется недостаточно. Они могут улучшить подотчетность данных о смертности и способствовать повышению качества без ущерба для профессионального обучения, особенно когда этому способствует стандартизированный процесс обзора смертности.44
Благодарности
Исследовательская группа хотела бы поблагодарить весь персонал больницы, который участвовал в исследовании. и членам команды PSSQ за их полезные комментарии к более ранним наброскам документа.
Ссылки
↵
Канадский институт медицинской информации.

Имя	Описание	Размеры	По умолчанию	Горизонт
*hlmorbm*	Целевой множитель заболеваемости	Нет	-1	Все годы
*hlmorbconv*	Конвергенция к целевой заболеваемости	Нет	20	Все годы
*hlmorbtomortgthport*	Доля роста заболеваемости и смертности	Подтипы заболеваний (15)	1	Все годы

Структура заболеваемости это: 14) Структура заболеваемости:

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ | Кутумова

Статистика просмотров

Ссылки

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НА ПРИМЕРЕ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ | Опубликовать статью ВАК, elibrary (НЭБ)

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В 2013 ГОДУ / 2-й номер / 2014 год

Ивановские специалисты назвали причины роста заболеваемости диабетом и способы его предотвращения

Структура заболеваемости и современные подходы к терапии ОРВИ у детей | Л.В. Осидак, Е.А. Дондурей, Е.В. Образцова, Е.Г. Головачева, О.И. Афанасьева

Добавить комментарий Отменить ответ