Нервные волокна: Ошибка выполнения

Белорусский государственный медицинский университет

1.

Разрезы конечного мозга

Кора большого мозга

Молекулярная пластинка

Наружная зернистая пластинка

Наружная пирамидная пластинка

Внутренняя зернистая пластинка

Внутренняя пирамидная пластинка

Мультиформная пластинка

9.

Тангенциальные нервные волокна

Полоска молекулярной пластинки

Полоска наружной зернистой пластинки

Полоска внутренней зернистой пластинки

Полоска внутренней пирамидной пластинки

Дугообразные волокна большого мозга

Пояс

Верхний продольный пучок

Нижний продольный пучок

Крючковидный пучок

Лучистость мозолистого тела

20.

Базальные ядра

Полосатое тело

22.

Хвостатое ядро

Головка [[хвостатого ядра]]

Тело [[хвостатого ядра]]

Хвост [[хвостатого ядра]]

Чечевицеобразное ядро

Скорлупа

Латеральная мозговая пластинка

Латеральный бледный шар

Медиальная мозговая пластинка

Медиальный бледный шар

Ограда

Нервное волокно — обзор

Центральная слуховая обработка: ядро ​​улитки

ANF отправляют свои аксоны через VIII черепной нерв в ядро ​​улитки (CN, рис. 26.5). CN состоит из трех основных отделов: дорсального (DCN), антеровентрального (AVCN) и постеровентрального (PVCN). Таким образом, даже на самой ранней стадии слухового мозга сигналы обрабатываются параллельно, поскольку ветви слухового нерва образуют заднюю и переднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует DCN и PVCN, а передняя ветвь иннервирует AVCN.CN сохраняет тонотопическую организацию улитки, поскольку проекции из улитки топографически организованы. Эта тонотопическая организация, при которой соседние нейроны имеют общую характеристическую частоту, а частотная настройка нейронов систематически изменяется от высокого к низкому от одного конца ядра к другому, является характеристикой, которая сохраняется во всей центральной слуховой системе на всем пути. в слуховую кору.

Рисунок 26.5. Центральные слуховые пути.

Схема, показывающая основные восходящие пути, отходящие от левой улитки.

Внутри ядер улитки существуют разные типы клеток, каждый из которых имеет характерную морфологию и свой физиологический ответ на звуки. Внутри AVCN есть два основных типа клеток: глобулярные кустистые клетки и сферические кустистые клетки. Сферические кустистые клетки иннервируются несколькими (1-4) ANFs, которые формируют гигантские синаптические терминалы, известные как концевые луковицы Held. При низких уровнях звука достаточно активировать одну концевую лампочку или удерживать ее, чтобы вызвать всплеск в сферической густой ячейке, гарантируя, что сферическая густая ячейка может следовать за срабатыванием ANF.По мере увеличения уровня звука подавляющие входные сигналы снижают чувствительность сферических кустистых ячеек, поэтому требуется большее количество входных сигналов, чтобы привести ячейку к всплеску. Следовательно, временная точность сферической кустистой ячейки на самом деле выше, чем точность ее отдельных входов. Сферические кустистые клетки проецируются на медиальное и латеральное верхнее оливковое ядро ​​(MSO и LSO). По сравнению со сферическими занятыми клетками, глобулярные кустистые клетки иннервируются большим количеством входов (4-40), каждый из которых формирует меньшую концевую луковицу Held. Глобулярные кустистые клетки проецируются в медиальное ядро ​​трапециевидного тела (MNTB) на противоположной стороне мозга. MNTB — это тормозное ядро, которое проецируется на LSO и вместе с MSO и LSO играет важную роль в извлечении информации о том, откуда в космосе исходит звук (см. Раздел: Как мы локализуем звук?). Таким образом, AVCN сохраняет и увеличивает временную точность, с которой кодируется слуховая информация. Области частотной характеристики напоминают области АЧХ, будучи узкими и V-образными.

Ячейки в PVCN подвержены влиянию более широкого диапазона звуковых частот, чем в AVCN. Соответственно, их АЧХ шире, чем у АЧХ. Основные типы клеток здесь включают звездчатые клетки и клетки осьминога. В частности, клетки осьминога интегрируют информацию в широком диапазоне частот, но срабатывают только при возникновении звука. Следовательно, они способны отображать временные колебания широкополосного стимула с большой точностью привязки к стимулам с частотой до 800 Гц.Они иннервируются большим количеством ANF (60+) и требуют одновременного управления многими из этих входов для срабатывания. Звездчатые клетки имеют узкие возбуждающие области и более широкие тормозные области и широко посылают коллатерали внутри ядер улитки. Клетки осьминога также известны как клетки-измельчители, поскольку они часто срабатывают с регулярными интервалами в ответ на устойчивый стимул. Скорость рубящего рисунка присуща клетке, а не определяется частотой звука.

Подобно клеткам PVCN, клетки DCN обладают значительно более сложными характеристиками отклика, чем те, которые наблюдаются в ANF. DCN содержит несколько различных типов клеток, многие из которых имеют сложные области частотной характеристики, которые могут включать в себя области ингибирования. Например, клетки типа IV возбуждаются только очень специфическими комбинациями частот-уровней и считаются ответственными за обнаружение спектральных меток, которые лежат в основе обработки спектральных сигналов для локализации монофонического звука и, в частности, для локализации в вертикальной плоскости.

Как отмечалось ранее, AVCN проецируется на MSO, LSO и MNTB, которые, в свою очередь, проецируются на нижний бугорок (IC), который расположен в среднем мозге. Информация от MSO передается ипсилатерально через латеральный лемниск в средний мозг, в то время как LSO передает информацию контралатерально в средний мозг. DCN и PVCN проецируются как непосредственно в IC, так и дополнительно отправляют ветви к дорсальному и латеральному ядру латерального лемниска. Они, в свою очередь, также проецируются на IC (рис.26,5).

Нервное волокно — обзор

Пострадиационная плексопатия

Хотя периферические нервные волокна относительно радиорезистентны [85], лучевая терапия (XRT) может оказывать токсическое действие на нервные волокна и vasa nervorum, что приводит к демиелинизации, нарушению кровообращения и фиброзу (постлучевая плексопатия) [50,86–90]. Интервал между последней дозой XRT и появлением симптомов может варьироваться от нескольких недель до более 30 лет, хотя симптомы обычно проявляются в течение 12–20 месяцев [38,64,91].Начальные клинические признаки отражают демиелинизирующую блокаду проводимости с парестезиями, часто при боковом распределении спинного мозга. Предполагаемый диагноз радикулопатии или синдрома запястного канала может привести к ненужным хирургическим процедурам. Начавшаяся боль является основным симптомом только в трети случаев. За этим следуют слабость и потеря чувствительности, иногда с отеком конечностей. По мере прогрессирования заболевания демиелинизирующий блок проводимости преобразуется в потерю аксонов, и рука становится атрофической, тяжелой, бесчувственной, отечной и болезненной [29,50].Факторы риска для этого расстройства включают более высокие дозы XRT, больший размер фракций, трехпольную технику и сопутствующую химиотерапию. За последние несколько десятилетий модификация факторов риска значительно снизила частоту этого расстройства [92–94]. Тромбоз подключичной артерии с последующей ишемией волокон сплетения и постоянной безболезненной слабостью и потерей чувствительности нечасто следует за XRT. Синдром нижних мотонейронов может развиться через 3-5 лет после XRT конского хвоста [64,65].

Отличить постлучевую плексопатию от неопластической плексопатии может быть сложно. Возможности, позволяющие прогнозировать рецидив опухоли, включают боль в плече, быстрое прогрессирование, поражение нижних сплетений и метастатическое поражение других областей тела. Результаты, свидетельствующие о постлучевой плексопатии, включают безболезненные парестезии в начале, латеральное распределение спинного мозга, медленное прогрессирование и некоторые особенности EDX (например, демиелинизирующий блок проводимости, фасцикуляции, сгруппированные повторяющиеся разряды и миокимические разряды) [4,38,91,95–97]. Двусторонняя асимметричная дистальная слабость нижних конечностей, часто предшествующая сенсорным нарушениям, может следовать за лучевым поражением LS сплетения с аномалиями EDX, аналогичными тем, которые описаны для АД.Особенности постлучевой плексопатии никогда не исключают рецидива опухоли, поскольку они могут возникать одновременно. Может потребоваться хирургическое подтверждение, хотя отрицательный результат биопсии также не исключает рецидива опухоли [4].

Нейроанатомия, сенсорные нервы — StatPearls

Введение

Сенсорная система — это часть нервной системы, отвечающая за обработку информации, поступающей из окружающей среды. Начиная с обнаружения посредством передачи стимулов в центральную нервную систему, периферические нервы и связанные с ними рецепторы быстро передают информацию.Периферическая нервная система состоит из соматосенсорной нервной системы и вегетативной нервной системы. Сенсорный путь соматосенсорной системы включает спинномозговые нервы, которые передают информацию о внешней среде в спинной мозг. Вегетативная нервная система имеет висцеральные сенсорные нейроны, которые отвечают за мониторинг внутренней среды и вызывают соответствующие изменения в эффекторных органах для поддержания гомеостаза. В этой статье будут рассмотрены как соматические, так и висцеральные сенсорные нейроны с акцентом на клиническое значение соматической сенсорной нейропатии.

Структура и функции

Анатомия периферических нервов состоит из нервных волокон, поддерживающей соединительной ткани и кровоснабжения. Сенсорные нейроны являются афферентным звеном соматосенсорных нервных путей. Нейрон состоит из тела клетки, аксона и дендритов. Дендриты представляют собой пальцевидные выступы, которые получают сенсорную информацию и передают сигнал через аксон в тело клетки. Униполярные клеточные тела сенсорных нейронов расположены внутри сенсорных ганглиев, которые могут находиться в дорсальном корешке спинного мозга или вдоль черепных нервов.Восприимчивое поле нейронов ограничивает способность сенсорной системы передавать информацию об окружающей среде. Рецептивное поле отдельного нейрона — это пространство, в котором стимул может изменять электрическую активность нейрона. Существуют разные типы рецепторов для разных стимулов: терморецепторы, механорецепторы, ноцицепторы, фоторецепторы и хеморецепторы. Рецепторы в определенном поле реагируют на стимулы, генерируя электрическую активность вдоль связанного нейрона первого порядка в форме потенциала действия.

Сенсорные нервы имеют разные типы нервных волокон в зависимости от связанных с ними рецепторов. Классификация сенсорных нервов включает числовую систему или систему Эрлангера и Гассера [1]. Проприорецепторы (датчики положения) получают иннервацию через сенсорные волокна типа Ia (A-альфа: мышечное веретено), Ib (A-альфа: орган сухожилия Гольджи) и II (A-бета: прикосновение и давление). Эти волокна большие и миелинизированы с высокой скоростью проводимости. Иннервация механорецепторов осуществляется сенсорными волокнами типа II и III (A-дельта: свободные нервные окончания, холод).Ноцицепторы (датчики боли) и терморецепторная иннервация волокнами типа III и IV (C: медленная боль, тепло). Волокна A-дельта тонко миелинизированы и передают информацию, в первую очередь связанную с острой болью, чтобы облегчить рефлекс отмены при синапсе в заднем роге спинного мозга. Волокна C — это более мелкие немиелинизированные волокна, которые требуют более высокого порога раздражения, чем волокна A-дельта. Они ответственны за более медленное начало более глубокой боли после первоначального повреждения, переданного более быстрыми волокнами A-дельта.[2]

Подводя итог, в порядке уменьшения диаметра и скорости:

• Проприорецепторы: A-alpha, A-beta

• Механорецепторы: A-beta, A-delta

• Ноцицепторы и терморецепторы: A-дельта, C-волокно

Поддерживающие структуры нервных волокон включают мезоневрий, эпиневрий, периневрий, эндоневрий и миелиновую оболочку [3]. Мезоневрий — это соединительнотканная оболочка, которая удерживает нервный ствол в мягких тканях и является продолжением нижележащего эпиневрия.Эпиневральная оболочка содержит внешние кровеносные сосуды, а другие внутренние сплетения лежат в эпиневрии, периневрии и эндоневрии. Межпучковой эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из продольных коллагеновых волокон, которые защищают нервный ствол от механического воздействия. Периневрий — это слой соединительной ткани, покрывающий отдельные пучки или пучки аксонов. Эндоневрий — это фиброзная ткань, непосредственно покрывающая отдельные аксоны. Отдельные аксоны изолированы миелином (за исключением волокон С), который продуцируется шванновскими клетками периферической нервной системы.

Висцеральные сенсорные нервы передают боль, растяжение, температуру и химические изменения во внутренних органах, которые интерпретируются как такие ощущения, как тошнота, голод, газы, спазмы и т. Д. [4] Общие висцеральные афферентные волокна считаются частью вегетативной нервной системы, но, в отличие от эфферентной руки, волокна GVA не подразделяются на симпатические или парасимпатические [5]. GVA проходит с общими соматическими афферентными (GSA) волокнами в сером веществе заднего рога и может вызывать отраженную боль. Отмеченная боль возникает в дерматоме соответствующего сегмента позвоночника внутреннего органа, вырабатывающего сигналы.Например, ишемия миокарда может относиться к левому плечу; это происходит из-за неправильной интерпретации висцерального сигнала как соматического болевого сигнала корой головного мозга, поскольку волокна проходят вместе по центру. Черепные нервы с волокнами GVA включают языкоглоточный нерв и блуждающий нерв, что объясняет «замораживание мозга», поскольку терморецепторы неба ощущают что-то очень холодное, вызывая рефлекторное сужение сосудов, опосредованное черепными нервами IX и X, что приводит к переполнению капилляров синуса, вызывающему головную боль.

Эмбриология

Клетки нервного гребня являются источником периферической сенсорной нервной системы. Клетки нервного гребня — это отдельные клетки нервной пластинки, которые отделяются от покрывающей ее эктодермы. Эти клетки дают начало периферическим нейронам с клеточными телами и шванновскими клетками. Пара ганглиев задних корешков развивается в краниокаудальной последовательности, образуя семь шейных, двенадцать грудных, пять поясничных, пять крестцовых и одну пару копчиковых ганглиев задних корешков. Исследования показали, что выживание и дифференцировка ганглиозных клеток дорсального корешка зависят от факторов роста, секретируемых нервной трубкой, включая фактор роста нервов, нейротрофин-3 и нейротрофический фактор головного мозга (BDNF).[6] [7] Все периферические нервы изначально биполярны, но затем два полярных отростка объединяются, образуя единый униполярный отросток с периферическим расширением, заканчивающимся афферентным концом с дендритами и центральным расширением, которое заканчивается в спинном мозге до синапса. с нейроном второго порядка.

Кровоснабжение и лимфатика

Эндоневральное кровоснабжение периферических нервов — это нервный сосуд. Сосуды vasa nervorum являются ветвями соседних сосудов и особенно многочисленны вблизи суставов. [8] Извилистый характер vasa nervorum способствует необходимому поступательному движению периферических нервов вокруг суставов. Кроме того, эти питательные артерии образуют анастомозы на всем протяжении нерва и создают обширную микрососудистую сеть, которая поддерживает питание нерва даже с неизбежными «водоразделами», которые образуются из-за переменных интервалов между питающими сосудами. [9] [10] Это артериальное снабжение контрастирует с кровоснабжением нейронов второго порядка в спинном мозге, поскольку концевые артерии снабжают спинной мозг.

Нервы

Рецептивное поле периферического сенсорного нерва (периферическое нервное поле) пересекает различные дерматомы. Дерматом — это участок кожи, питаемый одним спинномозговым нервом. Следовательно, карта периферических нервных полей по телу отличается от дерматомного распределения, поскольку отдельные периферические нервы состоят из нескольких нервных корешков. Врачи используют эти известные поля для картирования сенсорных нарушений и локализации поражений.

Физиологические варианты

Признание физиологических вариаций сенсорной анатомии имеет клиническое значение, поскольку точные исследования ЭМГ или NCV зависят от правильного картирования нервов.[11] Знание анатомических вариаций сенсорных нервов особенно полезно для хирургов, собирающих кожные лоскуты, которым нужен доступный донорский сенсорный нерв. [12] Примеры вариаций, описанных в литературе, включают латеральный передневидный кожный нерв, иннервирующий радиальную границу тыльной стороны кисти вместо поверхностного лучевого нерва [13]. Самая обширная литература о вариациях сенсорных нервов относится к руке с срединными, локтевыми и лучевыми нервами. [14] [15] [16]

Хирургические аспекты

Хирургия периферических нервов включает восстановление острых нервных повреждений, защемление нейропатий и резекцию опухоли оболочки нервов.Острое повреждение нерва может возникнуть в результате растяжения, сжатия или разрыва. Примером растяжения нерва является травма плечевого сплетения во время родов через естественные родовые пути ребенка с дистоцией плеча, приведшей к параличу Эрба [17]. Растяжение нервов обычно лечится консервативно с хирургическим вмешательством, предназначенным для тяжелых случаев, когда спонтанное восстановление с помощью физиотерапии не происходит через несколько месяцев, или если есть подозрение на разрыв нервов. [18] Невропатия защемления возникает, когда нерв сдавливается извне, вызывая нарушение кровоснабжения и локальную ишемию.Симптомы включают парестезию или мышечную слабость. Примеры нейропатии ущемления / сжатия, требующей хирургического вмешательства, включают синдром запястного или тарзального канала, грыжу диска, сдавливающую нервные корешки, или синдром грудной апертуры [19].

Опухоли оболочки периферических нервов (PNST) могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли включают нейрофибромы или шванномы, а злокачественные опухоли PNST обычно являются саркомами. Хирургическое рассмотрение нервного пучка, вызвавшего PNST, включает интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, чтобы установить, имеет ли связанный пучок двигательную функцию, поскольку это определяет, следует ли выполнять полную или частичную резекцию. Злокачественная ПНСТ включает обширное местное иссечение, иногда включающее проксимальную ампутацию. Исследования показали, что предоперационная биопсия PNST приводит к повышенному риску послеоперационного неврологического дефицита, предполагая, что рекомендуется направление на операцию без биопсии. [20] [21] Наконец, есть лечение разрыва нерва, обычно связанного с травмой. Острый разрез, такой как при колотой ране, имеет лучший прогноз, чем травма от раздавливания. Ремонт заключается в хирургической аппроксимации поврежденного эпиневрия без натяжения.Для дефектов размером более 5 см золотым стандартом является пересадка аутологичного нерва [22].

Клиническая значимость

Заболеваемость повреждением периферических нервов наиболее высока у пациентов с травмами, особенно у верхней конечности с лучевым нервом, наиболее часто травмируемой. Согласно недавнему международному опросу хирургов, примерно 34% выписанных пациентов с травмой верхних конечностей нуждаются в услугах поддержки, а 16% нуждаются в реабилитации. [23] Большой разброс в клинических исходах после повреждения периферического нерва затрудняет сравнение данных, особенно с учетом высокой частоты сопутствующих заболеваний у этих пациентов с травмой.Сенсорный экзамен является субъективным, поэтому экзаменующий должен быть внимательным при его проведении.

Лучшие клинические инструменты для объективного измерения степени повреждения периферических нервов включают ЭМГ и скорость нервной проводимости (NCV). Характерные признаки компрессионной невропатии на ЭМГ включают положительные острые волны, представляющие фибрилляции от денервации мышечных волокон. NCV при фокальном сжатии покажет увеличенную латентность, уменьшенную скорость проводимости, уменьшенную амплитуду потенциала двигательного действия и потенциала действия сенсорного нерва.[24]

Систему классификации повреждения нерва Седдона можно использовать для прогнозирования сложности регенерации нерва. [25] Эта система включает невропраксию, аксонотмезис и нейротмезис. Нейрапраксия — это ушиб нерва из-за фокальной компрессии нерва, приводящей к обратимой локальной ишемии без валлеровской дегенерации, при которой деградирует сегмент аксона, расположенный дистальнее травмы. Примером может быть парестетическая мералгия, которая представляет собой сдавление латерального кожного нерва бедренной кости тесной одеждой у тучного человека, которое часто можно легко облегчить, надев более свободную одежду или сбросив вес.Аксонотмезис более серьезен, что приводит к дегенерации Валлера, но эндоневрий остается нетронутым, и повреждение все еще обратимо. Эта дегенерация начинается через 24–36 часов после травмы. «Укус» — это неврапраксия проксимального отдела верхнего туловища плечевого сплетения вследствие растяжения. Спонтанное выздоровление происходит со скоростью 1 мм в день и обычно является полным, пока волокна регенерируют вдоль своих исходных эндоневральных трубок. Безоперационное ведение с помощью серийной электромиографии (ЭМГ) показано при неврапраксии и аксонотмезисе. [26] Наконец, нейротмезис — это полное разделение нерва, которое необратимо без хирургического вмешательства. Как обсуждалось ранее, первичная репарация эпиневрия имеет решающее значение для обеспечения надлежащей регенерации исходного рисунка волокон с наилучшим прогнозом восстановления функции. Около 2,5% всех повреждений периферических нервов сегодня не поддаются хирургическому лечению [27].

Дифференциал нетравматической периферической нейропатии включает:

• Иммуноопосредованный

• Метаболический

• Наследственный

• Токсичный

• Инфекционный

Инфекционный

Инфекционный может представлять неврологические проявления системного заболевания.[27] Восходящая симметричная потеря чувствительности в контексте недавней инфекции с альбуминоцитологической диссоциацией при анализе ЦСЖ представляет собой острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (AIDP / GBS). Мультиплексная мононевропатия, которая представляет собой мультифокальную нейропатию отдельных периферических нервов, может наблюдаться при Churg-Strauss, узелковом полиартериите и гранулематозе Вегенера. Наиболее частая метаболическая нейропатия наблюдается при сахарном диабете, проявляющемся как дистальная симметричная полинейропатия. Волокна A-дельта и C участвуют в первую очередь, так как они самые маленькие, поэтому коварное начало симметричной потери температуры и легкого прикосновения при распределении «чулок и перчатки» является обычным начальным проявлением.Такое распределение нейропатии также характерно для дефицита витамина B12. [28] Другие дефициты витаминов, характеризующиеся периферическими невропатиями, включают B1, B6, витамин E и ниацин. Наследственные невропатии включают нейрокристопатии, такие как нейрофиброматоз и Шарко-Мари-Тута. [29] Нейрофиброматоз I типа (NF1) связан с кожными нейрофибромами, а NF2 включает двусторонние акустические шванномы. Шарко-Мари-Зуб — хроническое демиелинизирующее заболевание периферических нервов, связанное с такими деформациями стопы, как полая стопа, опущение стопы из-за слабости нижних конечностей и сенсорный дефицит, особенно вдоль распространения малоберцового нерва. Другие наследственные заболевания с периферической невропатией включают сфинголипидозы, такие как болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Фабри. Невропатии, связанные с инфекциями, включают дистальную сенсорную полинейропатию ВИЧ из-за нейротоксических побочных эффектов антиретровирусной терапии и мононевропатию, связанную с другими инфекциями, такими как ЦМВ. Болезнь Лайма может вызывать одностороннюю или двустороннюю лицевую нейропатию. Проказа — самая распространенная инфекционная причина невропатии в мире, проявляющаяся болезненными мононевропатиями в прохладных областях, таких как нос, уши и дистальные части конечностей.[30] Наконец, могут возникать ущемляющие и компрессионные нейропатии, такие как синдром запястного канала (медианная нейропатия) или малоберцовая невропатия (парестетическая мералгия), и их можно лечить хирургическим путем, если они достаточно серьезны.

Рис.

Диаграмма, показывающая дерматомы человека, то есть участки кожи относительно направления их афферентных нервов через спинной мозг. Предоставлено Wikimedia Commons (общественное достояние)

Ссылки

1.

Watson JC, Dyck PJ.Периферическая невропатия: практический подход к диагностике и лечению симптомов. Mayo Clin Proc. 2015 июл; 90 (7): 940-51. [PubMed: 26141332]

2.

Беран Р. Парестезия и периферическая невропатия. Врач Ост Фам. 2015 Март; 44 (3): 92-5. [PubMed: 25770571]

3.

Шраут Н.Б., Уолтон С., Боу Монсеф Дж., Шотт С., Серичи А., Сули Л., Амируш Ф., Гонсалес М. Х., Кернс Дж. М.. Что защищает определенные нервы от растяжек? Анат Рек (Хобокен). 2016 Янв; 299 (1): 111-7. [PubMed: 26529568]

4.

Гебхарт Г.Ф., Билефельдт К. Физиология висцеральной боли. Compr Physiol. 2016 15 сентября; 6 (4): 1609-1633. [PubMed: 27783853]

5.

Спенсер Н.Дж., Загороднюк В., Брукс С.Дж., Хибберд Т. Спинальные афферентные нервные окончания во внутренних органах: последние достижения. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016, 01 декабря; 311 (6): G1056-G1063. [PubMed: 27856418]

6.

Yuan Q, Sun L, Yu H, An C. Эндотелиальные клетки микрососудов человека способствуют развитию нейронов ганглиев дорсального корешка через путь BDNF в системе совместного культивирования.Biosci Biotechnol Biochem. 2017 июль; 81 (7): 1335-1342. [PubMed: 28394221]

7.

Chao YC, Xie F, Li X, Guo R, Yang N, Zhang C, Shi R, Guan Y, Yue Y, Wang Y. Регуляция деметилирования экспрессии гена BDNF в спинном корешке нейроны ганглиев участвуют в индуцированной опиоидами гиперчувствительности к боли у крыс. Neurochem Int. 2016 июль; 97: 91-8. [PubMed: 26970395]

8.

Куреши А.И., Салим М.А., Ахрар А., Раджа Ф. Визуализация нервной системы сосудов с использованием контрастного ультразвука.J Neuroimaging. 2017 ноя; 27 (6): 583-588. [PubMed: 28195441]

9.

Cellek S, Cameron NE, Cotter MA, Muneer A. Патофизиология диабетической эректильной дисфункции: потенциальный вклад vasa nervorum и конечных продуктов гликирования. Int J Impot Res. 2013 Янв; 25 (1): 1-6. [PubMed: 22914567]

10.

Ishibe K, Tamatsu Y, Miura M, Shimada K. Морфологическое исследование vasa nervorum в периферической ветви лицевого нерва человека. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011 ноя; 88 (3): 111-9.[PubMed: 22519070]

11.

Jeon SK, Paik DJ, Hwang YI. Вариации в структуре образования икроножных нервов и их распределении на тыльной стороне стопы. Clin Anat. 2017 Май; 30 (4): 525-532. [PubMed: 28281304]

12.

Eid EM, Hegazy AM. Анатомические вариации икроножного нерва человека и его роль в клинических и хирургических процедурах. Clin Anat. 2011 Март; 24 (2): 237-45. [PubMed: 20949489]

13.

Давидович ER, Nascimento OJ. Анатомические вариации поверхностного лучевого нерва латерального антебрахиального кожного нерва.Brain Behav. 2014 Янв; 4 (1): 70-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3937708] [PubMed: 24653956]

14.

Гуру А., Кумар Н., Равиндра Шантакумар С. , Патил Дж., Наяк Бадагабетту С., Айтал Падур А., Неллури В.М. Анатомическое исследование вариаций локтевого нерва на высоком уровне плечевой кости и их возможное клиническое и диагностическое значение. Anat Res Int. 2015; 2015: 378063. [Бесплатная статья PMC: PMC4515264] [PubMed: 26246909]

15.

Falconer D, Spinner M. Анатомические вариации моторики и сенсорного питания большого пальца.Clin Orthop Relat Res. 1985 Май; (195): 83-96. [PubMed: 3978968]

16.

Bas H, Kleinert JM. Анатомические вариации сенсорной иннервации кисти и пальцев. J Hand Surg Am. 1999 ноя; 24 (6): 1171-84. [PubMed: 10584938]

17.

Радуча Дж. Э., Коэн Б., Кровь Т., Катаринчич Дж. Обзор родового паралича плечевого сплетения: травмы и реабилитация. R I Med J (2013). 01 ноября 2017; 100 (11): 17-21. [PubMed: 2

69]

18.

Кубяк, Калифорния, Кунг Т.А., Браун Д.Л., Седерна П.С., Кемп SWP.Современные методы лечения травм периферических нервов. Plast Reconstr Surg. Март 2018; 141 (3): 702-710. [PubMed: 29140901]

19.

Миддлтон, SD, Анакве, RE. Кистевой туннельный синдром. BMJ. 2014 6 ноября; 349: g6437. [PubMed: 25378457]

20.

Леви А.Д., Росс А.Л., Куартас Е., Кадир Р., Темпл ХТ. Хирургическое лечение симптоматических опухолей оболочек периферических нервов. Нейрохирургия. 2010 Апрель; 66 (4): 833-40. [PubMed: 201

]

21.

Страттон Дж. А., Ассинк П., Синха С., Кумар Р., Моулсон А., Патрик Н., Рахарджо Е., Чан Дж. А., Мидха Р., Тецлафф В., Бирнаски Дж.Факторы, влияющие на действие эндоневрального микросреда для подавления онкогенеза MPNST. Front Cell Neurosci. 2018; 12: 356. [Бесплатная статья PMC: PMC6193112] [PubMed: 30364248]

22.

Мьюир Д. Потенцирование оболочек периферических нервов при регенерации и восстановлении. Exp Neurol. 2010 Май; 223 (1): 102-11. [PubMed: 19505459]

23.

Шольц Т., Кричевский А., Сумарто А., Яффурс Д. , Вирт Г.А., Пайдар К., Эванс Г.Р. Повреждения периферических нервов: международный обзор современных методов лечения и перспектив на будущее.J Reconstr Microsurg. 2009 Июль; 25 (6): 339-44. [PubMed: 19301234]

24.

Raducha JE, Gil JA, DeFroda SF, Wawrzynski J, Weiss AC. Доказательный подход к дифференциации компрессионной невропатии от полисенсорной невропатии верхних конечностей. JBJS Rev.2017 Октябрь; 5 (10): e9. [PubMed: 2

65]

25.

Kaya Y, Sarikcioglu L. Сэр Герберт Седдон (1903-1977) и его схема классификации повреждений периферических нервов. Childs Nerv Syst. 2015 Февраль; 31 (2): 177-80.[PubMed: 25269543]

26.

Torg JS. Стеноз шейного отдела позвоночника с нейропраксией спинного мозга и преходящей квадриплегией. Sports Med. 1995 декабрь; 20 (6): 429-34. [PubMed: 8614762]

27.

Ван Э., Инаба К., Байерли С., Эскамилла Д., Чо Дж., Кэри Дж., Стеванович М., Гиасси А., Деметриадес Д. Оптимальное время для восстановления повреждений периферических нервов. J Trauma Acute Care Surg. 2017 ноя; 83 (5): 875-881. [PubMed: 285]

28.

Schloss J, Colosimo M. B Витаминный комплекс и индуцированная химиотерапией периферическая невропатия.Curr Oncol Rep.2017 Октябрь 05; 19 (12): 76. [PubMed: 28983799]

29.

Болезнь Рамшандрена С. Шарко-Мари-Тута и другие генетические полинейропатии. Континуум (Миннеап Минн). 2017 Октябрь; 23 (5, Заболевания периферических нервов и двигательных нейронов): 1360-1377. [PubMed: 28968366]

30.

Santos DFD, Mendonça MR, Antunes DE, Sabino EFP, Pereira RC, Goulart LR, Goulart IMB. Возвращаясь к первичной нервной лепре: клинические, серологические, молекулярные и нейрофизиологические аспекты. PLoS Negl Trop Dis.2017 Ноябрь; 11 (11): e0006086. [Бесплатная статья PMC: PMC5720806] [PubMed: 29176796]

Нейроанатомия, сенсорные нервы — StatPearls

Введение

Сенсорная система — это часть нервной системы, отвечающая за обработку информации, поступающей из окружающей среды. Начиная с обнаружения посредством передачи стимулов в центральную нервную систему, периферические нервы и связанные с ними рецепторы быстро передают информацию. Периферическая нервная система состоит из соматосенсорной нервной системы и вегетативной нервной системы.Сенсорный путь соматосенсорной системы включает спинномозговые нервы, которые передают информацию о внешней среде в спинной мозг. Вегетативная нервная система имеет висцеральные сенсорные нейроны, которые отвечают за мониторинг внутренней среды и вызывают соответствующие изменения в эффекторных органах для поддержания гомеостаза. В этой статье будут рассмотрены как соматические, так и висцеральные сенсорные нейроны с акцентом на клиническое значение соматической сенсорной нейропатии.

Структура и функции

Анатомия периферических нервов состоит из нервных волокон, поддерживающей соединительной ткани и кровоснабжения.Сенсорные нейроны являются афферентным звеном соматосенсорных нервных путей. Нейрон состоит из тела клетки, аксона и дендритов. Дендриты представляют собой пальцевидные выступы, которые получают сенсорную информацию и передают сигнал через аксон в тело клетки. Униполярные клеточные тела сенсорных нейронов расположены внутри сенсорных ганглиев, которые могут находиться в дорсальном корешке спинного мозга или вдоль черепных нервов. Восприимчивое поле нейронов ограничивает способность сенсорной системы передавать информацию об окружающей среде.Рецептивное поле отдельного нейрона — это пространство, в котором стимул может изменять электрическую активность нейрона. Существуют разные типы рецепторов для разных стимулов: терморецепторы, механорецепторы, ноцицепторы, фоторецепторы и хеморецепторы. Рецепторы в определенном поле реагируют на стимулы, генерируя электрическую активность вдоль связанного нейрона первого порядка в форме потенциала действия.

Сенсорные нервы имеют разные типы нервных волокон в зависимости от связанных с ними рецепторов.Классификация сенсорных нервов включает числовую систему или систему Эрлангера и Гассера [1]. Проприорецепторы (датчики положения) получают иннервацию через сенсорные волокна типа Ia (A-альфа: мышечное веретено), Ib (A-альфа: орган сухожилия Гольджи) и II (A-бета: прикосновение и давление). Эти волокна большие и миелинизированы с высокой скоростью проводимости. Иннервация механорецепторов осуществляется сенсорными волокнами типа II и III (A-дельта: свободные нервные окончания, холод). Ноцицепторы (датчики боли) и терморецепторная иннервация волокнами типа III и IV (C: медленная боль, тепло).Волокна A-дельта тонко миелинизированы и передают информацию, в первую очередь связанную с острой болью, чтобы облегчить рефлекс отмены при синапсе в заднем роге спинного мозга. Волокна C — это более мелкие немиелинизированные волокна, которые требуют более высокого порога раздражения, чем волокна A-дельта. Они несут ответственность за более медленное начало более глубокой боли после первоначального повреждения, передаваемого более быстрыми волокнами A-дельта. [2]

Подводя итог, в порядке уменьшения диаметра и скорости:

• Проприорецепторы: A-альфа, A-бета

• Механорецепторы: A-beta, A-delta

• Ноцицепторы и терморецепторы: A-дельта , C-fiber

Поддерживающие структуры нервных волокон включают мезоневрий, эпиневрий, периневрий, эндоневрий и миелиновую оболочку. [3] Мезоневрий — это соединительнотканная оболочка, которая удерживает нервный ствол в мягких тканях и является продолжением нижележащего эпиневрия. Эпиневральная оболочка содержит внешние кровеносные сосуды, а другие внутренние сплетения лежат в эпиневрии, периневрии и эндоневрии. Межпучковой эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из продольных коллагеновых волокон, которые защищают нервный ствол от механического воздействия. Периневрий — это слой соединительной ткани, покрывающий отдельные пучки или пучки аксонов.Эндоневрий — это фиброзная ткань, непосредственно покрывающая отдельные аксоны. Отдельные аксоны изолированы миелином (за исключением волокон С), который продуцируется шванновскими клетками периферической нервной системы.

Висцеральные сенсорные нервы передают боль, растяжение, температуру и химические изменения во внутренних органах, которые интерпретируются как такие ощущения, как тошнота, голод, газы, спазмы и т. Д. [4] Общие висцеральные афферентные волокна считаются частью вегетативной нервной системы, но, в отличие от эфферентной руки, волокна GVA не подразделяются на симпатические или парасимпатические. [5] GVA проходит через общие соматические афферентные (GSA) волокна в сером веществе спинного рога и может вызывать отраженную боль. Отмеченная боль возникает в дерматоме соответствующего сегмента позвоночника внутреннего органа, вырабатывающего сигналы. Например, ишемия миокарда может относиться к левому плечу; это происходит из-за неправильной интерпретации висцерального сигнала как соматического болевого сигнала корой головного мозга, поскольку волокна проходят вместе по центру. Черепные нервы с волокнами GVA включают языкоглоточный нерв и блуждающий нерв, что объясняет «замораживание мозга», поскольку терморецепторы неба ощущают что-то очень холодное, вызывая рефлекторное сужение сосудов, опосредованное черепными нервами IX и X, что приводит к переполнению капилляров синуса, вызывающему головную боль.

Эмбриология

Клетки нервного гребня являются источником периферической сенсорной нервной системы. Клетки нервного гребня — это отдельные клетки нервной пластинки, которые отделяются от покрывающей ее эктодермы. Эти клетки дают начало периферическим нейронам с клеточными телами и шванновскими клетками. Пара ганглиев задних корешков развивается в краниокаудальной последовательности, образуя семь шейных, двенадцать грудных, пять поясничных, пять крестцовых и одну пару копчиковых ганглиев задних корешков. Исследования показали, что выживание и дифференцировка ганглиозных клеток дорсального корешка зависят от факторов роста, секретируемых нервной трубкой, включая фактор роста нервов, нейротрофин-3 и нейротрофический фактор головного мозга (BDNF).[6] [7] Все периферические нервы изначально биполярны, но затем два полярных отростка объединяются, образуя единый униполярный отросток с периферическим расширением, заканчивающимся афферентным концом с дендритами и центральным расширением, которое заканчивается в спинном мозге до синапса. с нейроном второго порядка.

Кровоснабжение и лимфатика

Эндоневральное кровоснабжение периферических нервов — это нервный сосуд. Сосуды vasa nervorum являются ветвями соседних сосудов и особенно многочисленны вблизи суставов. [8] Извилистый характер vasa nervorum способствует необходимому поступательному движению периферических нервов вокруг суставов. Кроме того, эти питательные артерии образуют анастомозы на всем протяжении нерва и создают обширную микрососудистую сеть, которая поддерживает питание нерва даже с неизбежными «водоразделами», которые образуются из-за переменных интервалов между питающими сосудами. [9] [10] Это артериальное снабжение контрастирует с кровоснабжением нейронов второго порядка в спинном мозге, поскольку концевые артерии снабжают спинной мозг.

Нервы

Рецептивное поле периферического сенсорного нерва (периферическое нервное поле) пересекает различные дерматомы. Дерматом — это участок кожи, питаемый одним спинномозговым нервом. Следовательно, карта периферических нервных полей по телу отличается от дерматомного распределения, поскольку отдельные периферические нервы состоят из нескольких нервных корешков. Врачи используют эти известные поля для картирования сенсорных нарушений и локализации поражений.

Физиологические варианты

Признание физиологических вариаций сенсорной анатомии имеет клиническое значение, поскольку точные исследования ЭМГ или NCV зависят от правильного картирования нервов.[11] Знание анатомических вариаций сенсорных нервов особенно полезно для хирургов, собирающих кожные лоскуты, которым нужен доступный донорский сенсорный нерв. [12] Примеры вариаций, описанных в литературе, включают латеральный передневидный кожный нерв, иннервирующий радиальную границу тыльной стороны кисти вместо поверхностного лучевого нерва [13]. Самая обширная литература о вариациях сенсорных нервов относится к руке с срединными, локтевыми и лучевыми нервами. [14] [15] [16]

Хирургические аспекты

Хирургия периферических нервов включает восстановление острых нервных повреждений, защемление нейропатий и резекцию опухоли оболочки нервов.Острое повреждение нерва может возникнуть в результате растяжения, сжатия или разрыва. Примером растяжения нерва является травма плечевого сплетения во время родов через естественные родовые пути ребенка с дистоцией плеча, приведшей к параличу Эрба [17]. Растяжение нервов обычно лечится консервативно с хирургическим вмешательством, предназначенным для тяжелых случаев, когда спонтанное восстановление с помощью физиотерапии не происходит через несколько месяцев, или если есть подозрение на разрыв нервов. [18] Невропатия защемления возникает, когда нерв сдавливается извне, вызывая нарушение кровоснабжения и локальную ишемию.Симптомы включают парестезию или мышечную слабость. Примеры нейропатии ущемления / сжатия, требующей хирургического вмешательства, включают синдром запястного или тарзального канала, грыжу диска, сдавливающую нервные корешки, или синдром грудной апертуры [19].

Опухоли оболочки периферических нервов (PNST) могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли включают нейрофибромы или шванномы, а злокачественные опухоли PNST обычно являются саркомами. Хирургическое рассмотрение нервного пучка, вызвавшего PNST, включает интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, чтобы установить, имеет ли связанный пучок двигательную функцию, поскольку это определяет, следует ли выполнять полную или частичную резекцию. Злокачественная ПНСТ включает обширное местное иссечение, иногда включающее проксимальную ампутацию. Исследования показали, что предоперационная биопсия PNST приводит к повышенному риску послеоперационного неврологического дефицита, предполагая, что рекомендуется направление на операцию без биопсии. [20] [21] Наконец, есть лечение разрыва нерва, обычно связанного с травмой. Острый разрез, такой как при колотой ране, имеет лучший прогноз, чем травма от раздавливания. Ремонт заключается в хирургической аппроксимации поврежденного эпиневрия без натяжения.Для дефектов размером более 5 см золотым стандартом является пересадка аутологичного нерва [22].

Клиническая значимость

Заболеваемость повреждением периферических нервов наиболее высока у пациентов с травмами, особенно у верхней конечности с лучевым нервом, наиболее часто травмируемой. Согласно недавнему международному опросу хирургов, примерно 34% выписанных пациентов с травмой верхних конечностей нуждаются в услугах поддержки, а 16% нуждаются в реабилитации. [23] Большой разброс в клинических исходах после повреждения периферического нерва затрудняет сравнение данных, особенно с учетом высокой частоты сопутствующих заболеваний у этих пациентов с травмой.Сенсорный экзамен является субъективным, поэтому экзаменующий должен быть внимательным при его проведении.

Лучшие клинические инструменты для объективного измерения степени повреждения периферических нервов включают ЭМГ и скорость нервной проводимости (NCV). Характерные признаки компрессионной невропатии на ЭМГ включают положительные острые волны, представляющие фибрилляции от денервации мышечных волокон. NCV при фокальном сжатии покажет увеличенную латентность, уменьшенную скорость проводимости, уменьшенную амплитуду потенциала двигательного действия и потенциала действия сенсорного нерва.[24]

Систему классификации повреждения нерва Седдона можно использовать для прогнозирования сложности регенерации нерва. [25] Эта система включает невропраксию, аксонотмезис и нейротмезис. Нейрапраксия — это ушиб нерва из-за фокальной компрессии нерва, приводящей к обратимой локальной ишемии без валлеровской дегенерации, при которой деградирует сегмент аксона, расположенный дистальнее травмы. Примером может быть парестетическая мералгия, которая представляет собой сдавление латерального кожного нерва бедренной кости тесной одеждой у тучного человека, которое часто можно легко облегчить, надев более свободную одежду или сбросив вес.Аксонотмезис более серьезен, что приводит к дегенерации Валлера, но эндоневрий остается нетронутым, и повреждение все еще обратимо. Эта дегенерация начинается через 24–36 часов после травмы. «Укус» — это неврапраксия проксимального отдела верхнего туловища плечевого сплетения вследствие растяжения. Спонтанное выздоровление происходит со скоростью 1 мм в день и обычно является полным, пока волокна регенерируют вдоль своих исходных эндоневральных трубок. Безоперационное ведение с помощью серийной электромиографии (ЭМГ) показано при неврапраксии и аксонотмезисе. [26] Наконец, нейротмезис — это полное разделение нерва, которое необратимо без хирургического вмешательства. Как обсуждалось ранее, первичная репарация эпиневрия имеет решающее значение для обеспечения надлежащей регенерации исходного рисунка волокон с наилучшим прогнозом восстановления функции. Около 2,5% всех повреждений периферических нервов сегодня не поддаются хирургическому лечению [27].

Дифференциал нетравматической периферической нейропатии включает:

• Иммуноопосредованный

• Метаболический

• Наследственный

• Токсичный

• Инфекционный

Инфекционный

Инфекционный может представлять неврологические проявления системного заболевания.[27] Восходящая симметричная потеря чувствительности в контексте недавней инфекции с альбуминоцитологической диссоциацией при анализе ЦСЖ представляет собой острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (AIDP / GBS). Мультиплексная мононевропатия, которая представляет собой мультифокальную нейропатию отдельных периферических нервов, может наблюдаться при Churg-Strauss, узелковом полиартериите и гранулематозе Вегенера. Наиболее частая метаболическая нейропатия наблюдается при сахарном диабете, проявляющемся как дистальная симметричная полинейропатия. Волокна A-дельта и C участвуют в первую очередь, так как они самые маленькие, поэтому коварное начало симметричной потери температуры и легкого прикосновения при распределении «чулок и перчатки» является обычным начальным проявлением.Такое распределение нейропатии также характерно для дефицита витамина B12. [28] Другие дефициты витаминов, характеризующиеся периферическими невропатиями, включают B1, B6, витамин E и ниацин. Наследственные невропатии включают нейрокристопатии, такие как нейрофиброматоз и Шарко-Мари-Тута. [29] Нейрофиброматоз I типа (NF1) связан с кожными нейрофибромами, а NF2 включает двусторонние акустические шванномы. Шарко-Мари-Зуб — хроническое демиелинизирующее заболевание периферических нервов, связанное с такими деформациями стопы, как полая стопа, опущение стопы из-за слабости нижних конечностей и сенсорный дефицит, особенно вдоль распространения малоберцового нерва. Другие наследственные заболевания с периферической невропатией включают сфинголипидозы, такие как болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Фабри. Невропатии, связанные с инфекциями, включают дистальную сенсорную полинейропатию ВИЧ из-за нейротоксических побочных эффектов антиретровирусной терапии и мононевропатию, связанную с другими инфекциями, такими как ЦМВ. Болезнь Лайма может вызывать одностороннюю или двустороннюю лицевую нейропатию. Проказа — самая распространенная инфекционная причина невропатии в мире, проявляющаяся болезненными мононевропатиями в прохладных областях, таких как нос, уши и дистальные части конечностей.[30] Наконец, могут возникать ущемляющие и компрессионные нейропатии, такие как синдром запястного канала (медианная нейропатия) или малоберцовая невропатия (парестетическая мералгия), и их можно лечить хирургическим путем, если они достаточно серьезны.

Рис.

Диаграмма, показывающая дерматомы человека, то есть участки кожи относительно направления их афферентных нервов через спинной мозг. Предоставлено Wikimedia Commons (общественное достояние)

Ссылки

1.

Watson JC, Dyck PJ.Периферическая невропатия: практический подход к диагностике и лечению симптомов. Mayo Clin Proc. 2015 июл; 90 (7): 940-51. [PubMed: 26141332]

2.

Беран Р. Парестезия и периферическая невропатия. Врач Ост Фам. 2015 Март; 44 (3): 92-5. [PubMed: 25770571]

3.

Шраут Н.Б., Уолтон С., Боу Монсеф Дж., Шотт С., Серичи А., Сули Л., Амируш Ф., Гонсалес М. Х., Кернс Дж. М.. Что защищает определенные нервы от растяжек? Анат Рек (Хобокен). 2016 Янв; 299 (1): 111-7. [PubMed: 26529568]

4.

Гебхарт Г.Ф., Билефельдт К. Физиология висцеральной боли. Compr Physiol. 2016 15 сентября; 6 (4): 1609-1633. [PubMed: 27783853]

5.

Спенсер Н.Дж., Загороднюк В., Брукс С.Дж., Хибберд Т. Спинальные афферентные нервные окончания во внутренних органах: последние достижения. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016, 01 декабря; 311 (6): G1056-G1063. [PubMed: 27856418]

6.

Yuan Q, Sun L, Yu H, An C. Эндотелиальные клетки микрососудов человека способствуют развитию нейронов ганглиев дорсального корешка через путь BDNF в системе совместного культивирования.Biosci Biotechnol Biochem. 2017 июль; 81 (7): 1335-1342. [PubMed: 28394221]

7.

Chao YC, Xie F, Li X, Guo R, Yang N, Zhang C, Shi R, Guan Y, Yue Y, Wang Y. Регуляция деметилирования экспрессии гена BDNF в спинном корешке нейроны ганглиев участвуют в индуцированной опиоидами гиперчувствительности к боли у крыс. Neurochem Int. 2016 июль; 97: 91-8. [PubMed: 26970395]

8.

Куреши А.И., Салим М.А., Ахрар А., Раджа Ф. Визуализация нервной системы сосудов с использованием контрастного ультразвука.J Neuroimaging. 2017 ноя; 27 (6): 583-588. [PubMed: 28195441]

9.

Cellek S, Cameron NE, Cotter MA, Muneer A. Патофизиология диабетической эректильной дисфункции: потенциальный вклад vasa nervorum и конечных продуктов гликирования. Int J Impot Res. 2013 Янв; 25 (1): 1-6. [PubMed: 22914567]

10.

Ishibe K, Tamatsu Y, Miura M, Shimada K. Морфологическое исследование vasa nervorum в периферической ветви лицевого нерва человека. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011 ноя; 88 (3): 111-9.[PubMed: 22519070]

11.

Jeon SK, Paik DJ, Hwang YI. Вариации в структуре образования икроножных нервов и их распределении на тыльной стороне стопы. Clin Anat. 2017 Май; 30 (4): 525-532. [PubMed: 28281304]

12.

Eid EM, Hegazy AM. Анатомические вариации икроножного нерва человека и его роль в клинических и хирургических процедурах. Clin Anat. 2011 Март; 24 (2): 237-45. [PubMed: 20949489]

13.

Давидович ER, Nascimento OJ. Анатомические вариации поверхностного лучевого нерва латерального антебрахиального кожного нерва.Brain Behav. 2014 Янв; 4 (1): 70-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3937708] [PubMed: 24653956]

14.

Гуру А., Кумар Н., Равиндра Шантакумар С. , Патил Дж., Наяк Бадагабетту С., Айтал Падур А., Неллури В.М. Анатомическое исследование вариаций локтевого нерва на высоком уровне плечевой кости и их возможное клиническое и диагностическое значение. Anat Res Int. 2015; 2015: 378063. [Бесплатная статья PMC: PMC4515264] [PubMed: 26246909]

15.

Falconer D, Spinner M. Анатомические вариации моторики и сенсорного питания большого пальца.Clin Orthop Relat Res. 1985 Май; (195): 83-96. [PubMed: 3978968]

16.

Bas H, Kleinert JM. Анатомические вариации сенсорной иннервации кисти и пальцев. J Hand Surg Am. 1999 ноя; 24 (6): 1171-84. [PubMed: 10584938]

17.

Радуча Дж. Э., Коэн Б., Кровь Т., Катаринчич Дж. Обзор родового паралича плечевого сплетения: травмы и реабилитация. R I Med J (2013). 01 ноября 2017; 100 (11): 17-21. [PubMed: 2

69]

18.

Кубяк, Калифорния, Кунг Т.А., Браун Д.Л., Седерна П.С., Кемп SWP.Современные методы лечения травм периферических нервов. Plast Reconstr Surg. Март 2018; 141 (3): 702-710. [PubMed: 29140901]

19.

Миддлтон, SD, Анакве, RE. Кистевой туннельный синдром. BMJ. 2014 6 ноября; 349: g6437. [PubMed: 25378457]

20.

Леви А.Д., Росс А.Л., Куартас Е., Кадир Р., Темпл ХТ. Хирургическое лечение симптоматических опухолей оболочек периферических нервов. Нейрохирургия. 2010 Апрель; 66 (4): 833-40. [PubMed: 201

]

21.

Страттон Дж. А., Ассинк П., Синха С., Кумар Р., Моулсон А., Патрик Н., Рахарджо Е., Чан Дж. А., Мидха Р., Тецлафф В., Бирнаски Дж.Факторы, влияющие на действие эндоневрального микросреда для подавления онкогенеза MPNST. Front Cell Neurosci. 2018; 12: 356. [Бесплатная статья PMC: PMC6193112] [PubMed: 30364248]

22.

Мьюир Д. Потенцирование оболочек периферических нервов при регенерации и восстановлении. Exp Neurol. 2010 Май; 223 (1): 102-11. [PubMed: 19505459]

23.

Шольц Т., Кричевский А., Сумарто А., Яффурс Д. , Вирт Г.А., Пайдар К., Эванс Г.Р. Повреждения периферических нервов: международный обзор современных методов лечения и перспектив на будущее.J Reconstr Microsurg. 2009 Июль; 25 (6): 339-44. [PubMed: 19301234]

24.

Raducha JE, Gil JA, DeFroda SF, Wawrzynski J, Weiss AC. Доказательный подход к дифференциации компрессионной невропатии от полисенсорной невропатии верхних конечностей. JBJS Rev.2017 Октябрь; 5 (10): e9. [PubMed: 2

65]

25.

Kaya Y, Sarikcioglu L. Сэр Герберт Седдон (1903-1977) и его схема классификации повреждений периферических нервов. Childs Nerv Syst. 2015 Февраль; 31 (2): 177-80.[PubMed: 25269543]

26.

Torg JS. Стеноз шейного отдела позвоночника с нейропраксией спинного мозга и преходящей квадриплегией. Sports Med. 1995 декабрь; 20 (6): 429-34. [PubMed: 8614762]

27.

Ван Э., Инаба К., Байерли С., Эскамилла Д., Чо Дж., Кэри Дж., Стеванович М., Гиасси А., Деметриадес Д. Оптимальное время для восстановления повреждений периферических нервов. J Trauma Acute Care Surg. 2017 ноя; 83 (5): 875-881. [PubMed: 285]

28.

Schloss J, Colosimo M. B Витаминный комплекс и индуцированная химиотерапией периферическая невропатия.Curr Oncol Rep.2017 Октябрь 05; 19 (12): 76. [PubMed: 28983799]

29.

Болезнь Рамшандрена С. Шарко-Мари-Тута и другие генетические полинейропатии. Континуум (Миннеап Минн). 2017 Октябрь; 23 (5, Заболевания периферических нервов и двигательных нейронов): 1360-1377. [PubMed: 28968366]

30.

Santos DFD, Mendonça MR, Antunes DE, Sabino EFP, Pereira RC, Goulart LR, Goulart IMB. Возвращаясь к первичной нервной лепре: клинические, серологические, молекулярные и нейрофизиологические аспекты. PLoS Negl Trop Dis.2017 Ноябрь; 11 (11): e0006086. [Бесплатная статья PMC: PMC5720806] [PubMed: 29176796]

Нейроанатомия, сенсорные нервы — StatPearls

Введение

Сенсорная система — это часть нервной системы, отвечающая за обработку информации, поступающей из окружающей среды. Начиная с обнаружения посредством передачи стимулов в центральную нервную систему, периферические нервы и связанные с ними рецепторы быстро передают информацию. Периферическая нервная система состоит из соматосенсорной нервной системы и вегетативной нервной системы.Сенсорный путь соматосенсорной системы включает спинномозговые нервы, которые передают информацию о внешней среде в спинной мозг. Вегетативная нервная система имеет висцеральные сенсорные нейроны, которые отвечают за мониторинг внутренней среды и вызывают соответствующие изменения в эффекторных органах для поддержания гомеостаза. В этой статье будут рассмотрены как соматические, так и висцеральные сенсорные нейроны с акцентом на клиническое значение соматической сенсорной нейропатии.

Структура и функции

Анатомия периферических нервов состоит из нервных волокон, поддерживающей соединительной ткани и кровоснабжения.Сенсорные нейроны являются афферентным звеном соматосенсорных нервных путей. Нейрон состоит из тела клетки, аксона и дендритов. Дендриты представляют собой пальцевидные выступы, которые получают сенсорную информацию и передают сигнал через аксон в тело клетки. Униполярные клеточные тела сенсорных нейронов расположены внутри сенсорных ганглиев, которые могут находиться в дорсальном корешке спинного мозга или вдоль черепных нервов. Восприимчивое поле нейронов ограничивает способность сенсорной системы передавать информацию об окружающей среде.Рецептивное поле отдельного нейрона — это пространство, в котором стимул может изменять электрическую активность нейрона. Существуют разные типы рецепторов для разных стимулов: терморецепторы, механорецепторы, ноцицепторы, фоторецепторы и хеморецепторы. Рецепторы в определенном поле реагируют на стимулы, генерируя электрическую активность вдоль связанного нейрона первого порядка в форме потенциала действия.

Сенсорные нервы имеют разные типы нервных волокон в зависимости от связанных с ними рецепторов.Классификация сенсорных нервов включает числовую систему или систему Эрлангера и Гассера [1]. Проприорецепторы (датчики положения) получают иннервацию через сенсорные волокна типа Ia (A-альфа: мышечное веретено), Ib (A-альфа: орган сухожилия Гольджи) и II (A-бета: прикосновение и давление). Эти волокна большие и миелинизированы с высокой скоростью проводимости. Иннервация механорецепторов осуществляется сенсорными волокнами типа II и III (A-дельта: свободные нервные окончания, холод). Ноцицепторы (датчики боли) и терморецепторная иннервация волокнами типа III и IV (C: медленная боль, тепло).Волокна A-дельта тонко миелинизированы и передают информацию, в первую очередь связанную с острой болью, чтобы облегчить рефлекс отмены при синапсе в заднем роге спинного мозга. Волокна C — это более мелкие немиелинизированные волокна, которые требуют более высокого порога раздражения, чем волокна A-дельта. Они несут ответственность за более медленное начало более глубокой боли после первоначального повреждения, передаваемого более быстрыми волокнами A-дельта. [2]

Подводя итог, в порядке уменьшения диаметра и скорости:

• Проприорецепторы: A-альфа, A-бета

• Механорецепторы: A-beta, A-delta

• Ноцицепторы и терморецепторы: A-дельта , C-fiber

Поддерживающие структуры нервных волокон включают мезоневрий, эпиневрий, периневрий, эндоневрий и миелиновую оболочку. [3] Мезоневрий — это соединительнотканная оболочка, которая удерживает нервный ствол в мягких тканях и является продолжением нижележащего эпиневрия. Эпиневральная оболочка содержит внешние кровеносные сосуды, а другие внутренние сплетения лежат в эпиневрии, периневрии и эндоневрии. Межпучковой эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из продольных коллагеновых волокон, которые защищают нервный ствол от механического воздействия. Периневрий — это слой соединительной ткани, покрывающий отдельные пучки или пучки аксонов.Эндоневрий — это фиброзная ткань, непосредственно покрывающая отдельные аксоны. Отдельные аксоны изолированы миелином (за исключением волокон С), который продуцируется шванновскими клетками периферической нервной системы.

Висцеральные сенсорные нервы передают боль, растяжение, температуру и химические изменения во внутренних органах, которые интерпретируются как такие ощущения, как тошнота, голод, газы, спазмы и т. Д. [4] Общие висцеральные афферентные волокна считаются частью вегетативной нервной системы, но, в отличие от эфферентной руки, волокна GVA не подразделяются на симпатические или парасимпатические. [5] GVA проходит через общие соматические афферентные (GSA) волокна в сером веществе спинного рога и может вызывать отраженную боль. Отмеченная боль возникает в дерматоме соответствующего сегмента позвоночника внутреннего органа, вырабатывающего сигналы. Например, ишемия миокарда может относиться к левому плечу; это происходит из-за неправильной интерпретации висцерального сигнала как соматического болевого сигнала корой головного мозга, поскольку волокна проходят вместе по центру. Черепные нервы с волокнами GVA включают языкоглоточный нерв и блуждающий нерв, что объясняет «замораживание мозга», поскольку терморецепторы неба ощущают что-то очень холодное, вызывая рефлекторное сужение сосудов, опосредованное черепными нервами IX и X, что приводит к переполнению капилляров синуса, вызывающему головную боль.

Эмбриология

Клетки нервного гребня являются источником периферической сенсорной нервной системы. Клетки нервного гребня — это отдельные клетки нервной пластинки, которые отделяются от покрывающей ее эктодермы. Эти клетки дают начало периферическим нейронам с клеточными телами и шванновскими клетками. Пара ганглиев задних корешков развивается в краниокаудальной последовательности, образуя семь шейных, двенадцать грудных, пять поясничных, пять крестцовых и одну пару копчиковых ганглиев задних корешков. Исследования показали, что выживание и дифференцировка ганглиозных клеток дорсального корешка зависят от факторов роста, секретируемых нервной трубкой, включая фактор роста нервов, нейротрофин-3 и нейротрофический фактор головного мозга (BDNF).[6] [7] Все периферические нервы изначально биполярны, но затем два полярных отростка объединяются, образуя единый униполярный отросток с периферическим расширением, заканчивающимся афферентным концом с дендритами и центральным расширением, которое заканчивается в спинном мозге до синапса. с нейроном второго порядка.

Кровоснабжение и лимфатика

Эндоневральное кровоснабжение периферических нервов — это нервный сосуд. Сосуды vasa nervorum являются ветвями соседних сосудов и особенно многочисленны вблизи суставов. [8] Извилистый характер vasa nervorum способствует необходимому поступательному движению периферических нервов вокруг суставов. Кроме того, эти питательные артерии образуют анастомозы на всем протяжении нерва и создают обширную микрососудистую сеть, которая поддерживает питание нерва даже с неизбежными «водоразделами», которые образуются из-за переменных интервалов между питающими сосудами. [9] [10] Это артериальное снабжение контрастирует с кровоснабжением нейронов второго порядка в спинном мозге, поскольку концевые артерии снабжают спинной мозг.

Нервы

Рецептивное поле периферического сенсорного нерва (периферическое нервное поле) пересекает различные дерматомы. Дерматом — это участок кожи, питаемый одним спинномозговым нервом. Следовательно, карта периферических нервных полей по телу отличается от дерматомного распределения, поскольку отдельные периферические нервы состоят из нескольких нервных корешков. Врачи используют эти известные поля для картирования сенсорных нарушений и локализации поражений.

Физиологические варианты

Признание физиологических вариаций сенсорной анатомии имеет клиническое значение, поскольку точные исследования ЭМГ или NCV зависят от правильного картирования нервов.[11] Знание анатомических вариаций сенсорных нервов особенно полезно для хирургов, собирающих кожные лоскуты, которым нужен доступный донорский сенсорный нерв. [12] Примеры вариаций, описанных в литературе, включают латеральный передневидный кожный нерв, иннервирующий радиальную границу тыльной стороны кисти вместо поверхностного лучевого нерва [13]. Самая обширная литература о вариациях сенсорных нервов относится к руке с срединными, локтевыми и лучевыми нервами. [14] [15] [16]

Хирургические аспекты

Хирургия периферических нервов включает восстановление острых нервных повреждений, защемление нейропатий и резекцию опухоли оболочки нервов.Острое повреждение нерва может возникнуть в результате растяжения, сжатия или разрыва. Примером растяжения нерва является травма плечевого сплетения во время родов через естественные родовые пути ребенка с дистоцией плеча, приведшей к параличу Эрба [17]. Растяжение нервов обычно лечится консервативно с хирургическим вмешательством, предназначенным для тяжелых случаев, когда спонтанное восстановление с помощью физиотерапии не происходит через несколько месяцев, или если есть подозрение на разрыв нервов. [18] Невропатия защемления возникает, когда нерв сдавливается извне, вызывая нарушение кровоснабжения и локальную ишемию.Симптомы включают парестезию или мышечную слабость. Примеры нейропатии ущемления / сжатия, требующей хирургического вмешательства, включают синдром запястного или тарзального канала, грыжу диска, сдавливающую нервные корешки, или синдром грудной апертуры [19].

Опухоли оболочки периферических нервов (PNST) могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли включают нейрофибромы или шванномы, а злокачественные опухоли PNST обычно являются саркомами. Хирургическое рассмотрение нервного пучка, вызвавшего PNST, включает интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, чтобы установить, имеет ли связанный пучок двигательную функцию, поскольку это определяет, следует ли выполнять полную или частичную резекцию. Злокачественная ПНСТ включает обширное местное иссечение, иногда включающее проксимальную ампутацию. Исследования показали, что предоперационная биопсия PNST приводит к повышенному риску послеоперационного неврологического дефицита, предполагая, что рекомендуется направление на операцию без биопсии. [20] [21] Наконец, есть лечение разрыва нерва, обычно связанного с травмой. Острый разрез, такой как при колотой ране, имеет лучший прогноз, чем травма от раздавливания. Ремонт заключается в хирургической аппроксимации поврежденного эпиневрия без натяжения.Для дефектов размером более 5 см золотым стандартом является пересадка аутологичного нерва [22].

Клиническая значимость

Заболеваемость повреждением периферических нервов наиболее высока у пациентов с травмами, особенно у верхней конечности с лучевым нервом, наиболее часто травмируемой. Согласно недавнему международному опросу хирургов, примерно 34% выписанных пациентов с травмой верхних конечностей нуждаются в услугах поддержки, а 16% нуждаются в реабилитации. [23] Большой разброс в клинических исходах после повреждения периферического нерва затрудняет сравнение данных, особенно с учетом высокой частоты сопутствующих заболеваний у этих пациентов с травмой.Сенсорный экзамен является субъективным, поэтому экзаменующий должен быть внимательным при его проведении.

Лучшие клинические инструменты для объективного измерения степени повреждения периферических нервов включают ЭМГ и скорость нервной проводимости (NCV). Характерные признаки компрессионной невропатии на ЭМГ включают положительные острые волны, представляющие фибрилляции от денервации мышечных волокон. NCV при фокальном сжатии покажет увеличенную латентность, уменьшенную скорость проводимости, уменьшенную амплитуду потенциала двигательного действия и потенциала действия сенсорного нерва.[24]

Систему классификации повреждения нерва Седдона можно использовать для прогнозирования сложности регенерации нерва. [25] Эта система включает невропраксию, аксонотмезис и нейротмезис. Нейрапраксия — это ушиб нерва из-за фокальной компрессии нерва, приводящей к обратимой локальной ишемии без валлеровской дегенерации, при которой деградирует сегмент аксона, расположенный дистальнее травмы. Примером может быть парестетическая мералгия, которая представляет собой сдавление латерального кожного нерва бедренной кости тесной одеждой у тучного человека, которое часто можно легко облегчить, надев более свободную одежду или сбросив вес.Аксонотмезис более серьезен, что приводит к дегенерации Валлера, но эндоневрий остается нетронутым, и повреждение все еще обратимо. Эта дегенерация начинается через 24–36 часов после травмы. «Укус» — это неврапраксия проксимального отдела верхнего туловища плечевого сплетения вследствие растяжения. Спонтанное выздоровление происходит со скоростью 1 мм в день и обычно является полным, пока волокна регенерируют вдоль своих исходных эндоневральных трубок. Безоперационное ведение с помощью серийной электромиографии (ЭМГ) показано при неврапраксии и аксонотмезисе. [26] Наконец, нейротмезис — это полное разделение нерва, которое необратимо без хирургического вмешательства. Как обсуждалось ранее, первичная репарация эпиневрия имеет решающее значение для обеспечения надлежащей регенерации исходного рисунка волокон с наилучшим прогнозом восстановления функции. Около 2,5% всех повреждений периферических нервов сегодня не поддаются хирургическому лечению [27].

Дифференциал нетравматической периферической нейропатии включает:

• Иммуноопосредованный

• Метаболический

• Наследственный

• Токсичный

• Инфекционный

Инфекционный

Инфекционный может представлять неврологические проявления системного заболевания.[27] Восходящая симметричная потеря чувствительности в контексте недавней инфекции с альбуминоцитологической диссоциацией при анализе ЦСЖ представляет собой острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (AIDP / GBS). Мультиплексная мононевропатия, которая представляет собой мультифокальную нейропатию отдельных периферических нервов, может наблюдаться при Churg-Strauss, узелковом полиартериите и гранулематозе Вегенера. Наиболее частая метаболическая нейропатия наблюдается при сахарном диабете, проявляющемся как дистальная симметричная полинейропатия. Волокна A-дельта и C участвуют в первую очередь, так как они самые маленькие, поэтому коварное начало симметричной потери температуры и легкого прикосновения при распределении «чулок и перчатки» является обычным начальным проявлением.Такое распределение нейропатии также характерно для дефицита витамина B12. [28] Другие дефициты витаминов, характеризующиеся периферическими невропатиями, включают B1, B6, витамин E и ниацин. Наследственные невропатии включают нейрокристопатии, такие как нейрофиброматоз и Шарко-Мари-Тута. [29] Нейрофиброматоз I типа (NF1) связан с кожными нейрофибромами, а NF2 включает двусторонние акустические шванномы. Шарко-Мари-Зуб — хроническое демиелинизирующее заболевание периферических нервов, связанное с такими деформациями стопы, как полая стопа, опущение стопы из-за слабости нижних конечностей и сенсорный дефицит, особенно вдоль распространения малоберцового нерва. Другие наследственные заболевания с периферической невропатией включают сфинголипидозы, такие как болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Фабри. Невропатии, связанные с инфекциями, включают дистальную сенсорную полинейропатию ВИЧ из-за нейротоксических побочных эффектов антиретровирусной терапии и мононевропатию, связанную с другими инфекциями, такими как ЦМВ. Болезнь Лайма может вызывать одностороннюю или двустороннюю лицевую нейропатию. Проказа — самая распространенная инфекционная причина невропатии в мире, проявляющаяся болезненными мононевропатиями в прохладных областях, таких как нос, уши и дистальные части конечностей.[30] Наконец, могут возникать ущемляющие и компрессионные нейропатии, такие как синдром запястного канала (медианная нейропатия) или малоберцовая невропатия (парестетическая мералгия), и их можно лечить хирургическим путем, если они достаточно серьезны.

Рис.

Диаграмма, показывающая дерматомы человека, то есть участки кожи относительно направления их афферентных нервов через спинной мозг. Предоставлено Wikimedia Commons (общественное достояние)

Ссылки

1.

Watson JC, Dyck PJ.Периферическая невропатия: практический подход к диагностике и лечению симптомов. Mayo Clin Proc. 2015 июл; 90 (7): 940-51. [PubMed: 26141332]

2.

Беран Р. Парестезия и периферическая невропатия. Врач Ост Фам. 2015 Март; 44 (3): 92-5. [PubMed: 25770571]

3.

Шраут Н.Б., Уолтон С., Боу Монсеф Дж., Шотт С., Серичи А., Сули Л., Амируш Ф., Гонсалес М. Х., Кернс Дж. М.. Что защищает определенные нервы от растяжек? Анат Рек (Хобокен). 2016 Янв; 299 (1): 111-7. [PubMed: 26529568]

4.

Гебхарт Г.Ф., Билефельдт К. Физиология висцеральной боли. Compr Physiol. 2016 15 сентября; 6 (4): 1609-1633. [PubMed: 27783853]

5.

Спенсер Н.Дж., Загороднюк В., Брукс С.Дж., Хибберд Т. Спинальные афферентные нервные окончания во внутренних органах: последние достижения. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016, 01 декабря; 311 (6): G1056-G1063. [PubMed: 27856418]

6.

Yuan Q, Sun L, Yu H, An C. Эндотелиальные клетки микрососудов человека способствуют развитию нейронов ганглиев дорсального корешка через путь BDNF в системе совместного культивирования.Biosci Biotechnol Biochem. 2017 июль; 81 (7): 1335-1342. [PubMed: 28394221]

7.

Chao YC, Xie F, Li X, Guo R, Yang N, Zhang C, Shi R, Guan Y, Yue Y, Wang Y. Регуляция деметилирования экспрессии гена BDNF в спинном корешке нейроны ганглиев участвуют в индуцированной опиоидами гиперчувствительности к боли у крыс. Neurochem Int. 2016 июль; 97: 91-8. [PubMed: 26970395]

8.

Куреши А.И., Салим М.А., Ахрар А., Раджа Ф. Визуализация нервной системы сосудов с использованием контрастного ультразвука.J Neuroimaging. 2017 ноя; 27 (6): 583-588. [PubMed: 28195441]

9.

Cellek S, Cameron NE, Cotter MA, Muneer A. Патофизиология диабетической эректильной дисфункции: потенциальный вклад vasa nervorum и конечных продуктов гликирования. Int J Impot Res. 2013 Янв; 25 (1): 1-6. [PubMed: 22914567]

10.

Ishibe K, Tamatsu Y, Miura M, Shimada K. Морфологическое исследование vasa nervorum в периферической ветви лицевого нерва человека. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011 ноя; 88 (3): 111-9.[PubMed: 22519070]

11.

Jeon SK, Paik DJ, Hwang YI. Вариации в структуре образования икроножных нервов и их распределении на тыльной стороне стопы. Clin Anat. 2017 Май; 30 (4): 525-532. [PubMed: 28281304]

12.

Eid EM, Hegazy AM. Анатомические вариации икроножного нерва человека и его роль в клинических и хирургических процедурах. Clin Anat. 2011 Март; 24 (2): 237-45. [PubMed: 20949489]

13.

Давидович ER, Nascimento OJ. Анатомические вариации поверхностного лучевого нерва латерального антебрахиального кожного нерва.Brain Behav. 2014 Янв; 4 (1): 70-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3937708] [PubMed: 24653956]

14.

Гуру А., Кумар Н., Равиндра Шантакумар С. , Патил Дж., Наяк Бадагабетту С., Айтал Падур А., Неллури В.М. Анатомическое исследование вариаций локтевого нерва на высоком уровне плечевой кости и их возможное клиническое и диагностическое значение. Anat Res Int. 2015; 2015: 378063. [Бесплатная статья PMC: PMC4515264] [PubMed: 26246909]

15.

Falconer D, Spinner M. Анатомические вариации моторики и сенсорного питания большого пальца.Clin Orthop Relat Res. 1985 Май; (195): 83-96. [PubMed: 3978968]

16.

Bas H, Kleinert JM. Анатомические вариации сенсорной иннервации кисти и пальцев. J Hand Surg Am. 1999 ноя; 24 (6): 1171-84. [PubMed: 10584938]

17.

Радуча Дж. Э., Коэн Б., Кровь Т., Катаринчич Дж. Обзор родового паралича плечевого сплетения: травмы и реабилитация. R I Med J (2013). 01 ноября 2017; 100 (11): 17-21. [PubMed: 2

69]

18.

Кубяк, Калифорния, Кунг Т.А., Браун Д.Л., Седерна П.С., Кемп SWP.Современные методы лечения травм периферических нервов. Plast Reconstr Surg. Март 2018; 141 (3): 702-710. [PubMed: 29140901]

19.

Миддлтон, SD, Анакве, RE. Кистевой туннельный синдром. BMJ. 2014 6 ноября; 349: g6437. [PubMed: 25378457]

20.

Леви А.Д., Росс А.Л., Куартас Е., Кадир Р., Темпл ХТ. Хирургическое лечение симптоматических опухолей оболочек периферических нервов. Нейрохирургия. 2010 Апрель; 66 (4): 833-40. [PubMed: 201

]

21.

Страттон Дж. А., Ассинк П., Синха С., Кумар Р., Моулсон А., Патрик Н., Рахарджо Е., Чан Дж. А., Мидха Р., Тецлафф В., Бирнаски Дж.Факторы, влияющие на действие эндоневрального микросреда для подавления онкогенеза MPNST. Front Cell Neurosci. 2018; 12: 356. [Бесплатная статья PMC: PMC6193112] [PubMed: 30364248]

22.

Мьюир Д. Потенцирование оболочек периферических нервов при регенерации и восстановлении. Exp Neurol. 2010 Май; 223 (1): 102-11. [PubMed: 19505459]

23.

Шольц Т., Кричевский А., Сумарто А., Яффурс Д. , Вирт Г.А., Пайдар К., Эванс Г.Р. Повреждения периферических нервов: международный обзор современных методов лечения и перспектив на будущее.J Reconstr Microsurg. 2009 Июль; 25 (6): 339-44. [PubMed: 19301234]

24.

Raducha JE, Gil JA, DeFroda SF, Wawrzynski J, Weiss AC. Доказательный подход к дифференциации компрессионной невропатии от полисенсорной невропатии верхних конечностей. JBJS Rev.2017 Октябрь; 5 (10): e9. [PubMed: 2

65]

25.

Kaya Y, Sarikcioglu L. Сэр Герберт Седдон (1903-1977) и его схема классификации повреждений периферических нервов. Childs Nerv Syst. 2015 Февраль; 31 (2): 177-80.[PubMed: 25269543]

26.

Torg JS. Стеноз шейного отдела позвоночника с нейропраксией спинного мозга и преходящей квадриплегией. Sports Med. 1995 декабрь; 20 (6): 429-34. [PubMed: 8614762]

27.

Ван Э., Инаба К., Байерли С., Эскамилла Д., Чо Дж., Кэри Дж., Стеванович М., Гиасси А., Деметриадес Д. Оптимальное время для восстановления повреждений периферических нервов. J Trauma Acute Care Surg. 2017 ноя; 83 (5): 875-881. [PubMed: 285]

28.

Schloss J, Colosimo M. B Витаминный комплекс и индуцированная химиотерапией периферическая невропатия.Curr Oncol Rep.2017 Октябрь 05; 19 (12): 76. [PubMed: 28983799]

29.

Болезнь Рамшандрена С. Шарко-Мари-Тута и другие генетические полинейропатии. Континуум (Миннеап Минн). 2017 Октябрь; 23 (5, Заболевания периферических нервов и двигательных нейронов): 1360-1377. [PubMed: 28968366]

30.

Santos DFD, Mendonça MR, Antunes DE, Sabino EFP, Pereira RC, Goulart LR, Goulart IMB. Возвращаясь к первичной нервной лепре: клинические, серологические, молекулярные и нейрофизиологические аспекты. PLoS Negl Trop Dis.2017 Ноябрь; 11 (11): e0006086. [Бесплатная статья PMC: PMC5720806] [PubMed: 29176796]

Нейроанатомия, сенсорные нервы — StatPearls

Введение

Сенсорная система — это часть нервной системы, отвечающая за обработку информации, поступающей из окружающей среды. Начиная с обнаружения посредством передачи стимулов в центральную нервную систему, периферические нервы и связанные с ними рецепторы быстро передают информацию. Периферическая нервная система состоит из соматосенсорной нервной системы и вегетативной нервной системы.Сенсорный путь соматосенсорной системы включает спинномозговые нервы, которые передают информацию о внешней среде в спинной мозг. Вегетативная нервная система имеет висцеральные сенсорные нейроны, которые отвечают за мониторинг внутренней среды и вызывают соответствующие изменения в эффекторных органах для поддержания гомеостаза. В этой статье будут рассмотрены как соматические, так и висцеральные сенсорные нейроны с акцентом на клиническое значение соматической сенсорной нейропатии.

Структура и функции

Анатомия периферических нервов состоит из нервных волокон, поддерживающей соединительной ткани и кровоснабжения.Сенсорные нейроны являются афферентным звеном соматосенсорных нервных путей. Нейрон состоит из тела клетки, аксона и дендритов. Дендриты представляют собой пальцевидные выступы, которые получают сенсорную информацию и передают сигнал через аксон в тело клетки. Униполярные клеточные тела сенсорных нейронов расположены внутри сенсорных ганглиев, которые могут находиться в дорсальном корешке спинного мозга или вдоль черепных нервов. Восприимчивое поле нейронов ограничивает способность сенсорной системы передавать информацию об окружающей среде.Рецептивное поле отдельного нейрона — это пространство, в котором стимул может изменять электрическую активность нейрона. Существуют разные типы рецепторов для разных стимулов: терморецепторы, механорецепторы, ноцицепторы, фоторецепторы и хеморецепторы. Рецепторы в определенном поле реагируют на стимулы, генерируя электрическую активность вдоль связанного нейрона первого порядка в форме потенциала действия.

Сенсорные нервы имеют разные типы нервных волокон в зависимости от связанных с ними рецепторов.Классификация сенсорных нервов включает числовую систему или систему Эрлангера и Гассера [1]. Проприорецепторы (датчики положения) получают иннервацию через сенсорные волокна типа Ia (A-альфа: мышечное веретено), Ib (A-альфа: орган сухожилия Гольджи) и II (A-бета: прикосновение и давление). Эти волокна большие и миелинизированы с высокой скоростью проводимости. Иннервация механорецепторов осуществляется сенсорными волокнами типа II и III (A-дельта: свободные нервные окончания, холод). Ноцицепторы (датчики боли) и терморецепторная иннервация волокнами типа III и IV (C: медленная боль, тепло).Волокна A-дельта тонко миелинизированы и передают информацию, в первую очередь связанную с острой болью, чтобы облегчить рефлекс отмены при синапсе в заднем роге спинного мозга. Волокна C — это более мелкие немиелинизированные волокна, которые требуют более высокого порога раздражения, чем волокна A-дельта. Они несут ответственность за более медленное начало более глубокой боли после первоначального повреждения, передаваемого более быстрыми волокнами A-дельта. [2]

Подводя итог, в порядке уменьшения диаметра и скорости:

• Проприорецепторы: A-альфа, A-бета

• Механорецепторы: A-beta, A-delta

• Ноцицепторы и терморецепторы: A-дельта , C-fiber

Поддерживающие структуры нервных волокон включают мезоневрий, эпиневрий, периневрий, эндоневрий и миелиновую оболочку. [3] Мезоневрий — это соединительнотканная оболочка, которая удерживает нервный ствол в мягких тканях и является продолжением нижележащего эпиневрия. Эпиневральная оболочка содержит внешние кровеносные сосуды, а другие внутренние сплетения лежат в эпиневрии, периневрии и эндоневрии. Межпучковой эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из продольных коллагеновых волокон, которые защищают нервный ствол от механического воздействия. Периневрий — это слой соединительной ткани, покрывающий отдельные пучки или пучки аксонов.Эндоневрий — это фиброзная ткань, непосредственно покрывающая отдельные аксоны. Отдельные аксоны изолированы миелином (за исключением волокон С), который продуцируется шванновскими клетками периферической нервной системы.

Висцеральные сенсорные нервы передают боль, растяжение, температуру и химические изменения во внутренних органах, которые интерпретируются как такие ощущения, как тошнота, голод, газы, спазмы и т. Д. [4] Общие висцеральные афферентные волокна считаются частью вегетативной нервной системы, но, в отличие от эфферентной руки, волокна GVA не подразделяются на симпатические или парасимпатические. [5] GVA проходит через общие соматические афферентные (GSA) волокна в сером веществе спинного рога и может вызывать отраженную боль. Отмеченная боль возникает в дерматоме соответствующего сегмента позвоночника внутреннего органа, вырабатывающего сигналы. Например, ишемия миокарда может относиться к левому плечу; это происходит из-за неправильной интерпретации висцерального сигнала как соматического болевого сигнала корой головного мозга, поскольку волокна проходят вместе по центру. Черепные нервы с волокнами GVA включают языкоглоточный нерв и блуждающий нерв, что объясняет «замораживание мозга», поскольку терморецепторы неба ощущают что-то очень холодное, вызывая рефлекторное сужение сосудов, опосредованное черепными нервами IX и X, что приводит к переполнению капилляров синуса, вызывающему головную боль.

Эмбриология

Клетки нервного гребня являются источником периферической сенсорной нервной системы. Клетки нервного гребня — это отдельные клетки нервной пластинки, которые отделяются от покрывающей ее эктодермы. Эти клетки дают начало периферическим нейронам с клеточными телами и шванновскими клетками. Пара ганглиев задних корешков развивается в краниокаудальной последовательности, образуя семь шейных, двенадцать грудных, пять поясничных, пять крестцовых и одну пару копчиковых ганглиев задних корешков. Исследования показали, что выживание и дифференцировка ганглиозных клеток дорсального корешка зависят от факторов роста, секретируемых нервной трубкой, включая фактор роста нервов, нейротрофин-3 и нейротрофический фактор головного мозга (BDNF).[6] [7] Все периферические нервы изначально биполярны, но затем два полярных отростка объединяются, образуя единый униполярный отросток с периферическим расширением, заканчивающимся афферентным концом с дендритами и центральным расширением, которое заканчивается в спинном мозге до синапса. с нейроном второго порядка.

Кровоснабжение и лимфатика

Эндоневральное кровоснабжение периферических нервов — это нервный сосуд. Сосуды vasa nervorum являются ветвями соседних сосудов и особенно многочисленны вблизи суставов. [8] Извилистый характер vasa nervorum способствует необходимому поступательному движению периферических нервов вокруг суставов. Кроме того, эти питательные артерии образуют анастомозы на всем протяжении нерва и создают обширную микрососудистую сеть, которая поддерживает питание нерва даже с неизбежными «водоразделами», которые образуются из-за переменных интервалов между питающими сосудами. [9] [10] Это артериальное снабжение контрастирует с кровоснабжением нейронов второго порядка в спинном мозге, поскольку концевые артерии снабжают спинной мозг.

Нервы

Рецептивное поле периферического сенсорного нерва (периферическое нервное поле) пересекает различные дерматомы. Дерматом — это участок кожи, питаемый одним спинномозговым нервом. Следовательно, карта периферических нервных полей по телу отличается от дерматомного распределения, поскольку отдельные периферические нервы состоят из нескольких нервных корешков. Врачи используют эти известные поля для картирования сенсорных нарушений и локализации поражений.

Физиологические варианты

Признание физиологических вариаций сенсорной анатомии имеет клиническое значение, поскольку точные исследования ЭМГ или NCV зависят от правильного картирования нервов.[11] Знание анатомических вариаций сенсорных нервов особенно полезно для хирургов, собирающих кожные лоскуты, которым нужен доступный донорский сенсорный нерв. [12] Примеры вариаций, описанных в литературе, включают латеральный передневидный кожный нерв, иннервирующий радиальную границу тыльной стороны кисти вместо поверхностного лучевого нерва [13]. Самая обширная литература о вариациях сенсорных нервов относится к руке с срединными, локтевыми и лучевыми нервами. [14] [15] [16]

Хирургические аспекты

Хирургия периферических нервов включает восстановление острых нервных повреждений, защемление нейропатий и резекцию опухоли оболочки нервов.Острое повреждение нерва может возникнуть в результате растяжения, сжатия или разрыва. Примером растяжения нерва является травма плечевого сплетения во время родов через естественные родовые пути ребенка с дистоцией плеча, приведшей к параличу Эрба [17]. Растяжение нервов обычно лечится консервативно с хирургическим вмешательством, предназначенным для тяжелых случаев, когда спонтанное восстановление с помощью физиотерапии не происходит через несколько месяцев, или если есть подозрение на разрыв нервов. [18] Невропатия защемления возникает, когда нерв сдавливается извне, вызывая нарушение кровоснабжения и локальную ишемию.Симптомы включают парестезию или мышечную слабость. Примеры нейропатии ущемления / сжатия, требующей хирургического вмешательства, включают синдром запястного или тарзального канала, грыжу диска, сдавливающую нервные корешки, или синдром грудной апертуры [19].

Опухоли оболочки периферических нервов (PNST) могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли включают нейрофибромы или шванномы, а злокачественные опухоли PNST обычно являются саркомами. Хирургическое рассмотрение нервного пучка, вызвавшего PNST, включает интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, чтобы установить, имеет ли связанный пучок двигательную функцию, поскольку это определяет, следует ли выполнять полную или частичную резекцию. Злокачественная ПНСТ включает обширное местное иссечение, иногда включающее проксимальную ампутацию. Исследования показали, что предоперационная биопсия PNST приводит к повышенному риску послеоперационного неврологического дефицита, предполагая, что рекомендуется направление на операцию без биопсии. [20] [21] Наконец, есть лечение разрыва нерва, обычно связанного с травмой. Острый разрез, такой как при колотой ране, имеет лучший прогноз, чем травма от раздавливания. Ремонт заключается в хирургической аппроксимации поврежденного эпиневрия без натяжения.Для дефектов размером более 5 см золотым стандартом является пересадка аутологичного нерва [22].

Клиническая значимость

Заболеваемость повреждением периферических нервов наиболее высока у пациентов с травмами, особенно у верхней конечности с лучевым нервом, наиболее часто травмируемой. Согласно недавнему международному опросу хирургов, примерно 34% выписанных пациентов с травмой верхних конечностей нуждаются в услугах поддержки, а 16% нуждаются в реабилитации. [23] Большой разброс в клинических исходах после повреждения периферического нерва затрудняет сравнение данных, особенно с учетом высокой частоты сопутствующих заболеваний у этих пациентов с травмой.Сенсорный экзамен является субъективным, поэтому экзаменующий должен быть внимательным при его проведении.

Лучшие клинические инструменты для объективного измерения степени повреждения периферических нервов включают ЭМГ и скорость нервной проводимости (NCV). Характерные признаки компрессионной невропатии на ЭМГ включают положительные острые волны, представляющие фибрилляции от денервации мышечных волокон. NCV при фокальном сжатии покажет увеличенную латентность, уменьшенную скорость проводимости, уменьшенную амплитуду потенциала двигательного действия и потенциала действия сенсорного нерва.[24]

Систему классификации повреждения нерва Седдона можно использовать для прогнозирования сложности регенерации нерва. [25] Эта система включает невропраксию, аксонотмезис и нейротмезис. Нейрапраксия — это ушиб нерва из-за фокальной компрессии нерва, приводящей к обратимой локальной ишемии без валлеровской дегенерации, при которой деградирует сегмент аксона, расположенный дистальнее травмы. Примером может быть парестетическая мералгия, которая представляет собой сдавление латерального кожного нерва бедренной кости тесной одеждой у тучного человека, которое часто можно легко облегчить, надев более свободную одежду или сбросив вес.Аксонотмезис более серьезен, что приводит к дегенерации Валлера, но эндоневрий остается нетронутым, и повреждение все еще обратимо. Эта дегенерация начинается через 24–36 часов после травмы. «Укус» — это неврапраксия проксимального отдела верхнего туловища плечевого сплетения вследствие растяжения. Спонтанное выздоровление происходит со скоростью 1 мм в день и обычно является полным, пока волокна регенерируют вдоль своих исходных эндоневральных трубок. Безоперационное ведение с помощью серийной электромиографии (ЭМГ) показано при неврапраксии и аксонотмезисе. [26] Наконец, нейротмезис — это полное разделение нерва, которое необратимо без хирургического вмешательства. Как обсуждалось ранее, первичная репарация эпиневрия имеет решающее значение для обеспечения надлежащей регенерации исходного рисунка волокон с наилучшим прогнозом восстановления функции. Около 2,5% всех повреждений периферических нервов сегодня не поддаются хирургическому лечению [27].

Дифференциал нетравматической периферической нейропатии включает:

• Иммуноопосредованный

• Метаболический

• Наследственный

• Токсичный

• Инфекционный

Инфекционный

Инфекционный может представлять неврологические проявления системного заболевания.[27] Восходящая симметричная потеря чувствительности в контексте недавней инфекции с альбуминоцитологической диссоциацией при анализе ЦСЖ представляет собой острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (AIDP / GBS). Мультиплексная мононевропатия, которая представляет собой мультифокальную нейропатию отдельных периферических нервов, может наблюдаться при Churg-Strauss, узелковом полиартериите и гранулематозе Вегенера. Наиболее частая метаболическая нейропатия наблюдается при сахарном диабете, проявляющемся как дистальная симметричная полинейропатия. Волокна A-дельта и C участвуют в первую очередь, так как они самые маленькие, поэтому коварное начало симметричной потери температуры и легкого прикосновения при распределении «чулок и перчатки» является обычным начальным проявлением.Такое распределение нейропатии также характерно для дефицита витамина B12. [28] Другие дефициты витаминов, характеризующиеся периферическими невропатиями, включают B1, B6, витамин E и ниацин. Наследственные невропатии включают нейрокристопатии, такие как нейрофиброматоз и Шарко-Мари-Тута. [29] Нейрофиброматоз I типа (NF1) связан с кожными нейрофибромами, а NF2 включает двусторонние акустические шванномы. Шарко-Мари-Зуб — хроническое демиелинизирующее заболевание периферических нервов, связанное с такими деформациями стопы, как полая стопа, опущение стопы из-за слабости нижних конечностей и сенсорный дефицит, особенно вдоль распространения малоберцового нерва. Другие наследственные заболевания с периферической невропатией включают сфинголипидозы, такие как болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Фабри. Невропатии, связанные с инфекциями, включают дистальную сенсорную полинейропатию ВИЧ из-за нейротоксических побочных эффектов антиретровирусной терапии и мононевропатию, связанную с другими инфекциями, такими как ЦМВ. Болезнь Лайма может вызывать одностороннюю или двустороннюю лицевую нейропатию. Проказа — самая распространенная инфекционная причина невропатии в мире, проявляющаяся болезненными мононевропатиями в прохладных областях, таких как нос, уши и дистальные части конечностей.[30] Наконец, могут возникать ущемляющие и компрессионные нейропатии, такие как синдром запястного канала (медианная нейропатия) или малоберцовая невропатия (парестетическая мералгия), и их можно лечить хирургическим путем, если они достаточно серьезны.

Рис.

Диаграмма, показывающая дерматомы человека, то есть участки кожи относительно направления их афферентных нервов через спинной мозг. Предоставлено Wikimedia Commons (общественное достояние)

Ссылки

1.

Watson JC, Dyck PJ.Периферическая невропатия: практический подход к диагностике и лечению симптомов. Mayo Clin Proc. 2015 июл; 90 (7): 940-51. [PubMed: 26141332]

2.

Беран Р. Парестезия и периферическая невропатия. Врач Ост Фам. 2015 Март; 44 (3): 92-5. [PubMed: 25770571]

3.

Шраут Н.Б., Уолтон С., Боу Монсеф Дж., Шотт С., Серичи А., Сули Л., Амируш Ф., Гонсалес М. Х., Кернс Дж. М.. Что защищает определенные нервы от растяжек? Анат Рек (Хобокен). 2016 Янв; 299 (1): 111-7. [PubMed: 26529568]

4.

Гебхарт Г.Ф., Билефельдт К. Физиология висцеральной боли. Compr Physiol. 2016 15 сентября; 6 (4): 1609-1633. [PubMed: 27783853]

5.

Спенсер Н.Дж., Загороднюк В., Брукс С.Дж., Хибберд Т. Спинальные афферентные нервные окончания во внутренних органах: последние достижения. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016, 01 декабря; 311 (6): G1056-G1063. [PubMed: 27856418]

6.

Yuan Q, Sun L, Yu H, An C. Эндотелиальные клетки микрососудов человека способствуют развитию нейронов ганглиев дорсального корешка через путь BDNF в системе совместного культивирования.Biosci Biotechnol Biochem. 2017 июль; 81 (7): 1335-1342. [PubMed: 28394221]

7.

Chao YC, Xie F, Li X, Guo R, Yang N, Zhang C, Shi R, Guan Y, Yue Y, Wang Y. Регуляция деметилирования экспрессии гена BDNF в спинном корешке нейроны ганглиев участвуют в индуцированной опиоидами гиперчувствительности к боли у крыс. Neurochem Int. 2016 июль; 97: 91-8. [PubMed: 26970395]

8.

Куреши А.И., Салим М.А., Ахрар А., Раджа Ф. Визуализация нервной системы сосудов с использованием контрастного ультразвука.J Neuroimaging. 2017 ноя; 27 (6): 583-588. [PubMed: 28195441]

9.

Cellek S, Cameron NE, Cotter MA, Muneer A. Патофизиология диабетической эректильной дисфункции: потенциальный вклад vasa nervorum и конечных продуктов гликирования. Int J Impot Res. 2013 Янв; 25 (1): 1-6. [PubMed: 22914567]

10.

Ishibe K, Tamatsu Y, Miura M, Shimada K. Морфологическое исследование vasa nervorum в периферической ветви лицевого нерва человека. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011 ноя; 88 (3): 111-9.[PubMed: 22519070]

11.

Jeon SK, Paik DJ, Hwang YI. Вариации в структуре образования икроножных нервов и их распределении на тыльной стороне стопы. Clin Anat. 2017 Май; 30 (4): 525-532. [PubMed: 28281304]

12.

Eid EM, Hegazy AM. Анатомические вариации икроножного нерва человека и его роль в клинических и хирургических процедурах. Clin Anat. 2011 Март; 24 (2): 237-45. [PubMed: 20949489]

13.

Давидович ER, Nascimento OJ. Анатомические вариации поверхностного лучевого нерва латерального антебрахиального кожного нерва.Brain Behav. 2014 Янв; 4 (1): 70-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3937708] [PubMed: 24653956]

14.

Гуру А., Кумар Н., Равиндра Шантакумар С., Патил Дж., Наяк Бадагабетту С., Айтал Падур А., Неллури В.М. Анатомическое исследование вариаций локтевого нерва на высоком уровне плечевой кости и их возможное клиническое и диагностическое значение. Anat Res Int. 2015; 2015: 378063. [Бесплатная статья PMC: PMC4515264] [PubMed: 26246909]

15.

Falconer D, Spinner M. Анатомические вариации моторики и сенсорного питания большого пальца.Clin Orthop Relat Res. 1985 Май; (195): 83-96. [PubMed: 3978968]

16.

Bas H, Kleinert JM. Анатомические вариации сенсорной иннервации кисти и пальцев. J Hand Surg Am. 1999 ноя; 24 (6): 1171-84. [PubMed: 10584938]

17.

Радуча Дж. Э., Коэн Б., Кровь Т., Катаринчич Дж. Обзор родового паралича плечевого сплетения: травмы и реабилитация. R I Med J (2013). 01 ноября 2017; 100 (11): 17-21. [PubMed: 2

69]

18.

Кубяк, Калифорния, Кунг Т.А., Браун Д.Л., Седерна П.С., Кемп SWP.Современные методы лечения травм периферических нервов. Plast Reconstr Surg. Март 2018; 141 (3): 702-710. [PubMed: 29140901]

19.

Миддлтон, SD, Анакве, RE. Кистевой туннельный синдром. BMJ. 2014 6 ноября; 349: g6437. [PubMed: 25378457]

20.

Леви А.Д., Росс А.Л., Куартас Е., Кадир Р., Темпл ХТ. Хирургическое лечение симптоматических опухолей оболочек периферических нервов. Нейрохирургия. 2010 Апрель; 66 (4): 833-40. [PubMed: 201

]

21.

Страттон Дж. А., Ассинк П., Синха С., Кумар Р., Моулсон А., Патрик Н., Рахарджо Е., Чан Дж. А., Мидха Р., Тецлафф В., Бирнаски Дж.Факторы, влияющие на действие эндоневрального микросреда для подавления онкогенеза MPNST. Front Cell Neurosci. 2018; 12: 356. [Бесплатная статья PMC: PMC6193112] [PubMed: 30364248]

22.

Мьюир Д. Потенцирование оболочек периферических нервов при регенерации и восстановлении. Exp Neurol. 2010 Май; 223 (1): 102-11. [PubMed: 19505459]

23.

Шольц Т., Кричевский А., Сумарто А., Яффурс Д., Вирт Г.А., Пайдар К., Эванс Г.Р. Повреждения периферических нервов: международный обзор современных методов лечения и перспектив на будущее.J Reconstr Microsurg. 2009 Июль; 25 (6): 339-44. [PubMed: 19301234]

24.

Raducha JE, Gil JA, DeFroda SF, Wawrzynski J, Weiss AC. Доказательный подход к дифференциации компрессионной невропатии от полисенсорной невропатии верхних конечностей. JBJS Rev.2017 Октябрь; 5 (10): e9. [PubMed: 2

65]

25.

Kaya Y, Sarikcioglu L. Сэр Герберт Седдон (1903-1977) и его схема классификации повреждений периферических нервов. Childs Nerv Syst. 2015 Февраль; 31 (2): 177-80.[PubMed: 25269543]

26.

Torg JS. Стеноз шейного отдела позвоночника с нейропраксией спинного мозга и преходящей квадриплегией. Sports Med. 1995 декабрь; 20 (6): 429-34. [PubMed: 8614762]

27.

Ван Э., Инаба К., Байерли С., Эскамилла Д., Чо Дж., Кэри Дж., Стеванович М., Гиасси А., Деметриадес Д. Оптимальное время для восстановления повреждений периферических нервов. J Trauma Acute Care Surg. 2017 ноя; 83 (5): 875-881. [PubMed: 285]

28.

Schloss J, Colosimo M. B Витаминный комплекс и индуцированная химиотерапией периферическая невропатия.Curr Oncol Rep.2017 Октябрь 05; 19 (12): 76. [PubMed: 28983799]

29.

Болезнь Рамшандрена С. Шарко-Мари-Тута и другие генетические полинейропатии. Континуум (Миннеап Минн). 2017 Октябрь; 23 (5, Заболевания периферических нервов и двигательных нейронов): 1360-1377. [PubMed: 28968366]

30.

Santos DFD, Mendonça MR, Antunes DE, Sabino EFP, Pereira RC, Goulart LR, Goulart IMB. Возвращаясь к первичной нервной лепре: клинические, серологические, молекулярные и нейрофизиологические аспекты. PLoS Negl Trop Dis.2017 Ноябрь; 11 (11): e0006086. [Бесплатная статья PMC: PMC5720806] [PubMed: 29176796]

Нейроанатомия, сенсорные нервы — StatPearls

Введение

Сенсорная система — это часть нервной системы, отвечающая за обработку информации, поступающей из окружающей среды. Начиная с обнаружения посредством передачи стимулов в центральную нервную систему, периферические нервы и связанные с ними рецепторы быстро передают информацию. Периферическая нервная система состоит из соматосенсорной нервной системы и вегетативной нервной системы.Сенсорный путь соматосенсорной системы включает спинномозговые нервы, которые передают информацию о внешней среде в спинной мозг. Вегетативная нервная система имеет висцеральные сенсорные нейроны, которые отвечают за мониторинг внутренней среды и вызывают соответствующие изменения в эффекторных органах для поддержания гомеостаза. В этой статье будут рассмотрены как соматические, так и висцеральные сенсорные нейроны с акцентом на клиническое значение соматической сенсорной нейропатии.

Структура и функции

Анатомия периферических нервов состоит из нервных волокон, поддерживающей соединительной ткани и кровоснабжения.Сенсорные нейроны являются афферентным звеном соматосенсорных нервных путей. Нейрон состоит из тела клетки, аксона и дендритов. Дендриты представляют собой пальцевидные выступы, которые получают сенсорную информацию и передают сигнал через аксон в тело клетки. Униполярные клеточные тела сенсорных нейронов расположены внутри сенсорных ганглиев, которые могут находиться в дорсальном корешке спинного мозга или вдоль черепных нервов. Восприимчивое поле нейронов ограничивает способность сенсорной системы передавать информацию об окружающей среде.Рецептивное поле отдельного нейрона — это пространство, в котором стимул может изменять электрическую активность нейрона. Существуют разные типы рецепторов для разных стимулов: терморецепторы, механорецепторы, ноцицепторы, фоторецепторы и хеморецепторы. Рецепторы в определенном поле реагируют на стимулы, генерируя электрическую активность вдоль связанного нейрона первого порядка в форме потенциала действия.

Сенсорные нервы имеют разные типы нервных волокон в зависимости от связанных с ними рецепторов.Классификация сенсорных нервов включает числовую систему или систему Эрлангера и Гассера [1]. Проприорецепторы (датчики положения) получают иннервацию через сенсорные волокна типа Ia (A-альфа: мышечное веретено), Ib (A-альфа: орган сухожилия Гольджи) и II (A-бета: прикосновение и давление). Эти волокна большие и миелинизированы с высокой скоростью проводимости. Иннервация механорецепторов осуществляется сенсорными волокнами типа II и III (A-дельта: свободные нервные окончания, холод). Ноцицепторы (датчики боли) и терморецепторная иннервация волокнами типа III и IV (C: медленная боль, тепло).Волокна A-дельта тонко миелинизированы и передают информацию, в первую очередь связанную с острой болью, чтобы облегчить рефлекс отмены при синапсе в заднем роге спинного мозга. Волокна C — это более мелкие немиелинизированные волокна, которые требуют более высокого порога раздражения, чем волокна A-дельта. Они несут ответственность за более медленное начало более глубокой боли после первоначального повреждения, передаваемого более быстрыми волокнами A-дельта. [2]

Подводя итог, в порядке уменьшения диаметра и скорости:

• Проприорецепторы: A-альфа, A-бета

• Механорецепторы: A-beta, A-delta

• Ноцицепторы и терморецепторы: A-дельта , C-fiber

Поддерживающие структуры нервных волокон включают мезоневрий, эпиневрий, периневрий, эндоневрий и миелиновую оболочку.[3] Мезоневрий — это соединительнотканная оболочка, которая удерживает нервный ствол в мягких тканях и является продолжением нижележащего эпиневрия. Эпиневральная оболочка содержит внешние кровеносные сосуды, а другие внутренние сплетения лежат в эпиневрии, периневрии и эндоневрии. Межпучковой эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из продольных коллагеновых волокон, которые защищают нервный ствол от механического воздействия. Периневрий — это слой соединительной ткани, покрывающий отдельные пучки или пучки аксонов.Эндоневрий — это фиброзная ткань, непосредственно покрывающая отдельные аксоны. Отдельные аксоны изолированы миелином (за исключением волокон С), который продуцируется шванновскими клетками периферической нервной системы.

Висцеральные сенсорные нервы передают боль, растяжение, температуру и химические изменения во внутренних органах, которые интерпретируются как такие ощущения, как тошнота, голод, газы, спазмы и т. Д. [4] Общие висцеральные афферентные волокна считаются частью вегетативной нервной системы, но, в отличие от эфферентной руки, волокна GVA не подразделяются на симпатические или парасимпатические.[5] GVA проходит через общие соматические афферентные (GSA) волокна в сером веществе спинного рога и может вызывать отраженную боль. Отмеченная боль возникает в дерматоме соответствующего сегмента позвоночника внутреннего органа, вырабатывающего сигналы. Например, ишемия миокарда может относиться к левому плечу; это происходит из-за неправильной интерпретации висцерального сигнала как соматического болевого сигнала корой головного мозга, поскольку волокна проходят вместе по центру. Черепные нервы с волокнами GVA включают языкоглоточный нерв и блуждающий нерв, что объясняет «замораживание мозга», поскольку терморецепторы неба ощущают что-то очень холодное, вызывая рефлекторное сужение сосудов, опосредованное черепными нервами IX и X, что приводит к переполнению капилляров синуса, вызывающему головную боль.

Эмбриология

Клетки нервного гребня являются источником периферической сенсорной нервной системы. Клетки нервного гребня — это отдельные клетки нервной пластинки, которые отделяются от покрывающей ее эктодермы. Эти клетки дают начало периферическим нейронам с клеточными телами и шванновскими клетками. Пара ганглиев задних корешков развивается в краниокаудальной последовательности, образуя семь шейных, двенадцать грудных, пять поясничных, пять крестцовых и одну пару копчиковых ганглиев задних корешков. Исследования показали, что выживание и дифференцировка ганглиозных клеток дорсального корешка зависят от факторов роста, секретируемых нервной трубкой, включая фактор роста нервов, нейротрофин-3 и нейротрофический фактор головного мозга (BDNF).[6] [7] Все периферические нервы изначально биполярны, но затем два полярных отростка объединяются, образуя единый униполярный отросток с периферическим расширением, заканчивающимся афферентным концом с дендритами и центральным расширением, которое заканчивается в спинном мозге до синапса. с нейроном второго порядка.

Кровоснабжение и лимфатика

Эндоневральное кровоснабжение периферических нервов — это нервный сосуд. Сосуды vasa nervorum являются ветвями соседних сосудов и особенно многочисленны вблизи суставов.[8] Извилистый характер vasa nervorum способствует необходимому поступательному движению периферических нервов вокруг суставов. Кроме того, эти питательные артерии образуют анастомозы на всем протяжении нерва и создают обширную микрососудистую сеть, которая поддерживает питание нерва даже с неизбежными «водоразделами», которые образуются из-за переменных интервалов между питающими сосудами. [9] [10] Это артериальное снабжение контрастирует с кровоснабжением нейронов второго порядка в спинном мозге, поскольку концевые артерии снабжают спинной мозг.

Нервы

Рецептивное поле периферического сенсорного нерва (периферическое нервное поле) пересекает различные дерматомы. Дерматом — это участок кожи, питаемый одним спинномозговым нервом. Следовательно, карта периферических нервных полей по телу отличается от дерматомного распределения, поскольку отдельные периферические нервы состоят из нескольких нервных корешков. Врачи используют эти известные поля для картирования сенсорных нарушений и локализации поражений.

Физиологические варианты

Признание физиологических вариаций сенсорной анатомии имеет клиническое значение, поскольку точные исследования ЭМГ или NCV зависят от правильного картирования нервов.[11] Знание анатомических вариаций сенсорных нервов особенно полезно для хирургов, собирающих кожные лоскуты, которым нужен доступный донорский сенсорный нерв. [12] Примеры вариаций, описанных в литературе, включают латеральный передневидный кожный нерв, иннервирующий радиальную границу тыльной стороны кисти вместо поверхностного лучевого нерва [13]. Самая обширная литература о вариациях сенсорных нервов относится к руке с срединными, локтевыми и лучевыми нервами. [14] [15] [16]

Хирургические аспекты

Хирургия периферических нервов включает восстановление острых нервных повреждений, защемление нейропатий и резекцию опухоли оболочки нервов.Острое повреждение нерва может возникнуть в результате растяжения, сжатия или разрыва. Примером растяжения нерва является травма плечевого сплетения во время родов через естественные родовые пути ребенка с дистоцией плеча, приведшей к параличу Эрба [17]. Растяжение нервов обычно лечится консервативно с хирургическим вмешательством, предназначенным для тяжелых случаев, когда спонтанное восстановление с помощью физиотерапии не происходит через несколько месяцев, или если есть подозрение на разрыв нервов. [18] Невропатия защемления возникает, когда нерв сдавливается извне, вызывая нарушение кровоснабжения и локальную ишемию.Симптомы включают парестезию или мышечную слабость. Примеры нейропатии ущемления / сжатия, требующей хирургического вмешательства, включают синдром запястного или тарзального канала, грыжу диска, сдавливающую нервные корешки, или синдром грудной апертуры [19].

Опухоли оболочки периферических нервов (PNST) могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли включают нейрофибромы или шванномы, а злокачественные опухоли PNST обычно являются саркомами. Хирургическое рассмотрение нервного пучка, вызвавшего PNST, включает интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, чтобы установить, имеет ли связанный пучок двигательную функцию, поскольку это определяет, следует ли выполнять полную или частичную резекцию.Злокачественная ПНСТ включает обширное местное иссечение, иногда включающее проксимальную ампутацию. Исследования показали, что предоперационная биопсия PNST приводит к повышенному риску послеоперационного неврологического дефицита, предполагая, что рекомендуется направление на операцию без биопсии. [20] [21] Наконец, есть лечение разрыва нерва, обычно связанного с травмой. Острый разрез, такой как при колотой ране, имеет лучший прогноз, чем травма от раздавливания. Ремонт заключается в хирургической аппроксимации поврежденного эпиневрия без натяжения.Для дефектов размером более 5 см золотым стандартом является пересадка аутологичного нерва [22].

Клиническая значимость

Заболеваемость повреждением периферических нервов наиболее высока у пациентов с травмами, особенно у верхней конечности с лучевым нервом, наиболее часто травмируемой. Согласно недавнему международному опросу хирургов, примерно 34% выписанных пациентов с травмой верхних конечностей нуждаются в услугах поддержки, а 16% нуждаются в реабилитации. [23] Большой разброс в клинических исходах после повреждения периферического нерва затрудняет сравнение данных, особенно с учетом высокой частоты сопутствующих заболеваний у этих пациентов с травмой.Сенсорный экзамен является субъективным, поэтому экзаменующий должен быть внимательным при его проведении.

Лучшие клинические инструменты для объективного измерения степени повреждения периферических нервов включают ЭМГ и скорость нервной проводимости (NCV). Характерные признаки компрессионной невропатии на ЭМГ включают положительные острые волны, представляющие фибрилляции от денервации мышечных волокон. NCV при фокальном сжатии покажет увеличенную латентность, уменьшенную скорость проводимости, уменьшенную амплитуду потенциала двигательного действия и потенциала действия сенсорного нерва.[24]

Систему классификации повреждения нерва Седдона можно использовать для прогнозирования сложности регенерации нерва. [25] Эта система включает невропраксию, аксонотмезис и нейротмезис. Нейрапраксия — это ушиб нерва из-за фокальной компрессии нерва, приводящей к обратимой локальной ишемии без валлеровской дегенерации, при которой деградирует сегмент аксона, расположенный дистальнее травмы. Примером может быть парестетическая мералгия, которая представляет собой сдавление латерального кожного нерва бедренной кости тесной одеждой у тучного человека, которое часто можно легко облегчить, надев более свободную одежду или сбросив вес.Аксонотмезис более серьезен, что приводит к дегенерации Валлера, но эндоневрий остается нетронутым, и повреждение все еще обратимо. Эта дегенерация начинается через 24–36 часов после травмы. «Укус» — это неврапраксия проксимального отдела верхнего туловища плечевого сплетения вследствие растяжения. Спонтанное выздоровление происходит со скоростью 1 мм в день и обычно является полным, пока волокна регенерируют вдоль своих исходных эндоневральных трубок. Безоперационное ведение с помощью серийной электромиографии (ЭМГ) показано при неврапраксии и аксонотмезисе.[26] Наконец, нейротмезис — это полное разделение нерва, которое необратимо без хирургического вмешательства. Как обсуждалось ранее, первичная репарация эпиневрия имеет решающее значение для обеспечения надлежащей регенерации исходного рисунка волокон с наилучшим прогнозом восстановления функции. Около 2,5% всех повреждений периферических нервов сегодня не поддаются хирургическому лечению [27].

Дифференциал нетравматической периферической нейропатии включает:

• Иммуноопосредованный

• Метаболический

• Наследственный

• Токсичный

• Инфекционный

Инфекционный

Инфекционный может представлять неврологические проявления системного заболевания.[27] Восходящая симметричная потеря чувствительности в контексте недавней инфекции с альбуминоцитологической диссоциацией при анализе ЦСЖ представляет собой острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (AIDP / GBS). Мультиплексная мононевропатия, которая представляет собой мультифокальную нейропатию отдельных периферических нервов, может наблюдаться при Churg-Strauss, узелковом полиартериите и гранулематозе Вегенера. Наиболее частая метаболическая нейропатия наблюдается при сахарном диабете, проявляющемся как дистальная симметричная полинейропатия. Волокна A-дельта и C участвуют в первую очередь, так как они самые маленькие, поэтому коварное начало симметричной потери температуры и легкого прикосновения при распределении «чулок и перчатки» является обычным начальным проявлением.Такое распределение нейропатии также характерно для дефицита витамина B12. [28] Другие дефициты витаминов, характеризующиеся периферическими невропатиями, включают B1, B6, витамин E и ниацин. Наследственные невропатии включают нейрокристопатии, такие как нейрофиброматоз и Шарко-Мари-Тута. [29] Нейрофиброматоз I типа (NF1) связан с кожными нейрофибромами, а NF2 включает двусторонние акустические шванномы. Шарко-Мари-Зуб — хроническое демиелинизирующее заболевание периферических нервов, связанное с такими деформациями стопы, как полая стопа, опущение стопы из-за слабости нижних конечностей и сенсорный дефицит, особенно вдоль распространения малоберцового нерва.Другие наследственные заболевания с периферической невропатией включают сфинголипидозы, такие как болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Фабри. Невропатии, связанные с инфекциями, включают дистальную сенсорную полинейропатию ВИЧ из-за нейротоксических побочных эффектов антиретровирусной терапии и мононевропатию, связанную с другими инфекциями, такими как ЦМВ. Болезнь Лайма может вызывать одностороннюю или двустороннюю лицевую нейропатию. Проказа — самая распространенная инфекционная причина невропатии в мире, проявляющаяся болезненными мононевропатиями в прохладных областях, таких как нос, уши и дистальные части конечностей.[30] Наконец, могут возникать ущемляющие и компрессионные нейропатии, такие как синдром запястного канала (медианная нейропатия) или малоберцовая невропатия (парестетическая мералгия), и их можно лечить хирургическим путем, если они достаточно серьезны.

Рис.

Диаграмма, показывающая дерматомы человека, то есть участки кожи относительно направления их афферентных нервов через спинной мозг. Предоставлено Wikimedia Commons (общественное достояние)

Ссылки

1.

Watson JC, Dyck PJ.Периферическая невропатия: практический подход к диагностике и лечению симптомов. Mayo Clin Proc. 2015 июл; 90 (7): 940-51. [PubMed: 26141332]

2.

Беран Р. Парестезия и периферическая невропатия. Врач Ост Фам. 2015 Март; 44 (3): 92-5. [PubMed: 25770571]

3.

Шраут Н.Б., Уолтон С., Боу Монсеф Дж., Шотт С., Серичи А., Сули Л., Амируш Ф., Гонсалес М. Х., Кернс Дж. М.. Что защищает определенные нервы от растяжек? Анат Рек (Хобокен). 2016 Янв; 299 (1): 111-7. [PubMed: 26529568]

4.

Гебхарт Г.Ф., Билефельдт К. Физиология висцеральной боли. Compr Physiol. 2016 15 сентября; 6 (4): 1609-1633. [PubMed: 27783853]

5.

Спенсер Н.Дж., Загороднюк В., Брукс С.Дж., Хибберд Т. Спинальные афферентные нервные окончания во внутренних органах: последние достижения. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016, 01 декабря; 311 (6): G1056-G1063. [PubMed: 27856418]

6.

Yuan Q, Sun L, Yu H, An C. Эндотелиальные клетки микрососудов человека способствуют развитию нейронов ганглиев дорсального корешка через путь BDNF в системе совместного культивирования.Biosci Biotechnol Biochem. 2017 июль; 81 (7): 1335-1342. [PubMed: 28394221]

7.

Chao YC, Xie F, Li X, Guo R, Yang N, Zhang C, Shi R, Guan Y, Yue Y, Wang Y. Регуляция деметилирования экспрессии гена BDNF в спинном корешке нейроны ганглиев участвуют в индуцированной опиоидами гиперчувствительности к боли у крыс. Neurochem Int. 2016 июль; 97: 91-8. [PubMed: 26970395]

8.

Куреши А.И., Салим М.А., Ахрар А., Раджа Ф. Визуализация нервной системы сосудов с использованием контрастного ультразвука.J Neuroimaging. 2017 ноя; 27 (6): 583-588. [PubMed: 28195441]

9.

Cellek S, Cameron NE, Cotter MA, Muneer A. Патофизиология диабетической эректильной дисфункции: потенциальный вклад vasa nervorum и конечных продуктов гликирования. Int J Impot Res. 2013 Янв; 25 (1): 1-6. [PubMed: 22914567]

10.

Ishibe K, Tamatsu Y, Miura M, Shimada K. Морфологическое исследование vasa nervorum в периферической ветви лицевого нерва человека. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011 ноя; 88 (3): 111-9.[PubMed: 22519070]

11.

Jeon SK, Paik DJ, Hwang YI. Вариации в структуре образования икроножных нервов и их распределении на тыльной стороне стопы. Clin Anat. 2017 Май; 30 (4): 525-532. [PubMed: 28281304]

12.

Eid EM, Hegazy AM. Анатомические вариации икроножного нерва человека и его роль в клинических и хирургических процедурах. Clin Anat. 2011 Март; 24 (2): 237-45. [PubMed: 20949489]

13.

Давидович ER, Nascimento OJ. Анатомические вариации поверхностного лучевого нерва латерального антебрахиального кожного нерва.Brain Behav. 2014 Янв; 4 (1): 70-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3937708] [PubMed: 24653956]

14.

Гуру А., Кумар Н., Равиндра Шантакумар С., Патил Дж., Наяк Бадагабетту С., Айтал Падур А., Неллури В.М. Анатомическое исследование вариаций локтевого нерва на высоком уровне плечевой кости и их возможное клиническое и диагностическое значение. Anat Res Int. 2015; 2015: 378063. [Бесплатная статья PMC: PMC4515264] [PubMed: 26246909]

15.

Falconer D, Spinner M. Анатомические вариации моторики и сенсорного питания большого пальца.Clin Orthop Relat Res. 1985 Май; (195): 83-96. [PubMed: 3978968]

16.

Bas H, Kleinert JM. Анатомические вариации сенсорной иннервации кисти и пальцев. J Hand Surg Am. 1999 ноя; 24 (6): 1171-84. [PubMed: 10584938]

17.

Радуча Дж. Э., Коэн Б., Кровь Т., Катаринчич Дж. Обзор родового паралича плечевого сплетения: травмы и реабилитация. R I Med J (2013). 01 ноября 2017; 100 (11): 17-21. [PubMed: 2

69]

18.

Кубяк, Калифорния, Кунг Т.А., Браун Д.Л., Седерна П.С., Кемп SWP.Современные методы лечения травм периферических нервов. Plast Reconstr Surg. Март 2018; 141 (3): 702-710. [PubMed: 29140901]

19.

Миддлтон, SD, Анакве, RE. Кистевой туннельный синдром. BMJ. 2014 6 ноября; 349: g6437. [PubMed: 25378457]

20.

Леви А.Д., Росс А.Л., Куартас Е., Кадир Р., Темпл ХТ. Хирургическое лечение симптоматических опухолей оболочек периферических нервов. Нейрохирургия. 2010 Апрель; 66 (4): 833-40. [PubMed: 201

]

21.

Страттон Дж. А., Ассинк П., Синха С., Кумар Р., Моулсон А., Патрик Н., Рахарджо Е., Чан Дж. А., Мидха Р., Тецлафф В., Бирнаски Дж.Факторы, влияющие на действие эндоневрального микросреда для подавления онкогенеза MPNST. Front Cell Neurosci. 2018; 12: 356. [Бесплатная статья PMC: PMC6193112] [PubMed: 30364248]

22.

Мьюир Д. Потенцирование оболочек периферических нервов при регенерации и восстановлении. Exp Neurol. 2010 Май; 223 (1): 102-11. [PubMed: 19505459]

23.

Шольц Т., Кричевский А., Сумарто А., Яффурс Д., Вирт Г.А., Пайдар К., Эванс Г.Р. Повреждения периферических нервов: международный обзор современных методов лечения и перспектив на будущее.J Reconstr Microsurg. 2009 Июль; 25 (6): 339-44. [PubMed: 19301234]

24.

Raducha JE, Gil JA, DeFroda SF, Wawrzynski J, Weiss AC. Доказательный подход к дифференциации компрессионной невропатии от полисенсорной невропатии верхних конечностей. JBJS Rev.2017 Октябрь; 5 (10): e9. [PubMed: 2

65]

25.

Kaya Y, Sarikcioglu L. Сэр Герберт Седдон (1903-1977) и его схема классификации повреждений периферических нервов. Childs Nerv Syst. 2015 Февраль; 31 (2): 177-80.[PubMed: 25269543]

26.

Torg JS. Стеноз шейного отдела позвоночника с нейропраксией спинного мозга и преходящей квадриплегией. Sports Med. 1995 декабрь; 20 (6): 429-34. [PubMed: 8614762]

27.

Ван Э., Инаба К., Байерли С., Эскамилла Д., Чо Дж., Кэри Дж., Стеванович М., Гиасси А., Деметриадес Д. Оптимальное время для восстановления повреждений периферических нервов.