Исследование биоценоза – Биоценоз урогенитального тракта (количественное определение ДНК, Фемофлор-16)

Исследование на биоценоз влагалища (диагностика бактериального вагиноза)

Комплексный анализ материала из влагалища совмещает 2 метода диагностики: микроскопический и микробиологический посев на специальных питательных средах, который позволяет определить весь спектр микрофлоры влагалища в количественном выражении. Это дает возможность оценить соотношение микроорганизмов и выявить снижение количества нормальных лактобактерий, увеличение числа условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов и патогенную флору, вызывающую бактериальный вагиноз. Антибиотикочувствительность определяют диско-диффузионным методом в случае выделения патогенных микроорганизмов и условно-патогенных возбудителей в значимой концентрации.

В каких случаях обычно назначают исследование на биоценоз влагалища

Бактериальный вагиноз — это микробный невоспалительный синдром, вызванный комплексным нарушением взаимоотношений нормофлоры и флоры, ассоциированной с баквагинозом, который характеризуется тотальным снижением лактобацилл и увеличением патогенных анаэробных и  условно-патогенных микроорганизмов. Заболевание во время беременности может вызвать ее осложнения: воспаление плодных оболочек, невынашивание, задержку роста плода, родовые травмы, послеродовое воспаление эндометрия. Малые операции и инвазивные диагностические процедуры могут стать причиной дисбактериоза влагалища.

Анализ показан при появлении таких симптомов баквагиноза (дисбактериоза влагалища), как:

• появление белей с неприятным запахом из влагалища;
• боль или дискомфорт во время половой близости;
• зуд или жжение на слизистых промежности или при мочеиспускании.

Что именно определяеют в процессе анализа

В результате анализа будет описана вся флора, выросшая в посеве, в количественном выражении: лактобациллы, стрептококки, стафилококки, коринебактерии, энтеробактерии, энтерококки и другие выявленные микроорганизмы.

Бактериальный вагиноз устанавливают при получении следующих изменений:

• лактобациллы (нормофлора влагалища) отсутствуют или резко снижено их количество;
• смешанная флора превышает количество лактобацилл;
• присутствуют «ключевые» клетки — поверхностные клетки влагалищного эпителия — с адсорбированными на них бактериями.

При выявлении роста патогенных и условно-патогенных видов микрофлоры, а также дрожжеподобных грибов рода кандида, обязательным этапом будет постановка антибиотикочувствительности к антимикробным препаратам.

Что означают результаты теста

По результатам теста врач микробиолог делает заключение о состоянии вагинального биоценоза. Возможны несколько состояний: нормоценоз, промежуточное состояние, бактериальный вагиноз, кандидоз и бактериальный вагинит.

Обычный срок выполнения теста:

до 8 дней.

Подготовка к анализу

Специальная подготовка не требуется. Прием антибиотиков или местных антисептиков менее чем за 2 недели до исследования может привести к ложноотрицательному результату за счет подавления роста бактерий. Подробную информацию можно прочитать в разделе «Подготовка».

kdl.ru

Исследование биоценоза влагалища

F — № 1. Исследование биоценоза влагалища (Vaginal Culture, Вacteria Identification) (микроскопия).

Особенности

1. Стоимость: прайс-лист.
2. Срок исполнения: 1-2 рабочих дня.
3. Где можно сдать: Данный анализ Вы можете сдать в любом медицинском офисе «ДИАМЕД».
4. Подготовка к анализу: Условия подготовки определяются лечащим врачом.

Описание

Функции

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. К концу первых суток после рождения оно заселяется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами.

Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов. Ведущее место занимают лактобактерии. Вместе с другими представителями нормальной микрофлоры влагалища, взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, они создают и поддерживают высокую сопротивляемость влагалищного биоценоза к чужеродной инфекции.

Но при ослаблении иммунитета и под воздействием других патологических факторов они могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Таким образом, нормальный биоценоз влагалища характеризуется преобладанием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, соотношением анаэробов к аэробам от 2:1 до 5:1.

При бактериальном вагинозе, в зависимости от его типа (см. ниже), характер микрофлоры влагалища изменяется: резко, вплоть до полного отсутствия, снижается количество лактобактерий, выявляется грамотрицательная, грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, соотношение анаэробов к аэробов увеличивается на порядки: от 100:1 до 1000:1.

Показания к назначению анализа

Исследование назначается при необходимости оценить состояние микрофлоры влагалища с целью выявления нормоценоза, бактериального вагиноза, вагинального кандидоза, неспецифического вагинита, цитолитического вагиноза, промежуточного варианта нормоценоза, вагинальной атрофии.

Материал для исследования: содержимое влагалища.

Подготовка к исследованию: условия подготовки определяются лечащим врачом. Исследование проводится до начала антибактериальной терапии.

Выделяемые возбудители:

• Представители нормальной флоры лактобациллы;
• Условно-патогенные микроорганизмы — энтеробактерии, стрептококки, энтерококки, стафилококки, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, гемофилы, коринебактерии;
• Грибы рода кандида.

Результат

Дается информация:

• О роде и виде всех представителей, в том числе грибов;
• Описательная картина микроскопии (бактериоскопии) мазка.

Интерпретация результата

Всегда проводится лечащим доктором с учетом клинических проявлений и анамнеза заболевания. С лабораторной точки зрения можно условно выделить различные состояния дисбиотического процесса во влагалище.

Нормоценоз общая обсемененность 106 — 108 кое/тамп, абсолютно преобладают лактобациллы, УПМ в низком титре (менее 104) или отсутствуют. При микроскопии вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев и редко встречаются клетки промежуточного слоя, иногда встречаются «ложноключевые клетки», лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена ед. в поле зрения., микрофлора в умеренном или большом количестве, представлена лактоморфотипами, другие морфотипы бактерий отсутствуют или ед. в редких п/зр.

Бактериальный вагиноз — при использовании аэробных условий рост микроорганизмов отсутствует или присутствует рост УПМ в низком титре, рост лактобацилл отсутствует или титр их резко снижен (менее 104 кое/тампон). При микроскопии вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, встречаются «ключевые клетки», лейкоцитарная реакция отсутствует, микрофлора в массивном количестве, представлена морфотипами строгих анаэробов и гарднерелл, лактоморфотипы отсутствуют или в скудном количестве.

Вагинальный кандидоз в зависимости от количества грибов и выросших УПМ различают следующие состояния:

• кандидозный вагинит в посеве общее количество МО не превышает 108 кое/тамп., грибы в титре > 104 кое/тамп., лактобациллы в титре > 106 кое/тамп., при микроскопии вагинальный эпителий разных слоев, лейкоциты от 10 — 15 до 30 — 50 в п/зр. и более, преобладают лактоморфотипы, присутствуют бластоспоры и фрагменты псевдомицелия дрожжеподобных грибов;
• сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита в посеве рост лактобацилл отсутствует или титр резко снижен, присутствует рост грибов в титре 104 — 107, при микроскопии клетки вагинального эпителия разных слоев, присутствуют «ключевые клетки», лейкоцитов от 10 до 50 и более в поле зрения, общее количество бактерий массивное или большое, доминируют морфотипы анаэробов и гарднерелл, лактоморфотипы отсутствуют или в скудном количестве;
• бессимптомное носительство грибов в посеве определяется рост лактобацилл в достаточном количестве, рост грибов в низком титре, при микроскопии клетки вагинального эпителия поверхностных слоев, лейкоцитарная реакция отсутствует или невыраженная, лактоморфотипы в умеренном или большом количестве, клетки дрожжеподобных грибов или не определяются или ед. в редких п/зр.

Неспецифический вагинит в посеве доминирует рост чаще одного представителя УПМ в диагностически значимом титре, рост лактобацилл отсутствует или количество их резко снижено, при микроскопии встречаются вагинальные клетки разных слоев, лейкоцитарная реакция разная от умеренной до выраженной, микрофлора представлена морфотипами УПМ: грам (+) кокками или колиморфными палочками, лактоморфотипы или отсутствуют или ед. в редких поле зрения.

Цитолитический вагиноз в посеве присутствует рост только лактобацилл в высоком титре (более 108 кое/тамп.), рост других МО отсутствует, при микроскопии много клеток вагинального эпителия в распавшемся виде, обнаженные ядра, детрит, лейкоцитарная реакция отсутствует, лактоморфотипы в массивном количестве.

Промежуточный вариант микроценоза в посеве титр лактобацилл снижен, но незначительно, в аэробных условиях рост другой флоры отсутствует, при микроскопии мазка вагинальный эпителий преимущественно поверхностного слоя, встречаются единичные «ключевые клетки», лейкоцитов не более 10 в п/зр., микрофлора в умеренном или большом количестве (но не массивном), преобладают морфотипы гарднерелл и строгих анаэробов, количество лактоморфотипов снижено.

Вагинальная атрофия в посеве общая обсемененность в сниженном титре (102 — 104), лактобациллы и УПМ также в сниженном титре или отсутствуют. При микроскопии мазка эпителий представлен клетками промежуточного, парабазального и базального слоев, в зависимости от выраженности атрофии. Лейкоцитов до 10 — 15 в поле зрения, микрофлора или отсутствует или встречаются единичные в редких п/зр. лактоморфотипы или морфотипы условно-патогенных микроорганизмов.

www.diamedlab.ru

Исследование биоценоза урогенитального тракта (Фемофлор-16) 

ОписаниеПодготовкаПоказанияИнтерпретация результатов

Анализ фемофлор-16 является комплексным исследованием биоценоза урогенитального тракта женщины. Данный тест позволяет сравнить содержание представителей микрофлоры в биоматериале с общей бактериальной массой с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Нарушение взаимоотношений между микроорганизмами, которые населяют влагалище в норме, приводит к дисбалансу. Это приводит к нарушению метаболизма, иммунными нарушениями, иногда клиническими симптомам. К частным случаям дисбаланса микробиоценоза относятся: бактериальный вагиноз; патология, ассоциированная с микоплазмой; урогенитальный кандидоз.

В анализ фемофлор-16 входит:

• КВМ (контроль взятия мазка)
• ОБМ (общая бактериальная масса)
• Определение представителей нормофлоры (Lactobacillus spp.)
• Определение факультативно — анаэробных микроорганизмов (Enterobacteriaceae; Streptococcus spp.; Staphylococcus spp.)
• Определение облигатно анаэробных микроорганизмов(Eubacterium spp.;Gardnerella vaginalis; Sneathia spp.; Prevotella bivia; Leptotrihia spp.;Porphyromonas spp.;Fusobacterium spp.; Peptostreptococcus spp.; Mobiluncus spp.; Atopobium vaginae.; Clostridium spp.; Dialister spp.; Veilonella spp.; Megasphaera spp.; Corynebacterium spp.; Lachnobacterium spp.)
• Определение микоплазм (hominis и genitalium)
• Определение уреаплазм (urealyticum и parvum)
• Определение Candida spp.

Сдать анализ фемофлор-16 следует для выявления микроорганизма, который является причиной инфекционного процесса. Анализ фемофлор-16 быстрый и точный, а исследование real-time ПЦР позволяет выявить количественно микроорганизмы, которые сложно культивируются или совсем не культивируются.

Количество лактобактерий в исследовании биоценоза урогенитального тракта с общей микробной массой позволяет выяснить, насколько выражен дисбаланс микрофлоры. Соотношение условно — патогенных микроорганизмов дает возможность определить, насколько значим тот или иной микроорганизм в патологическом процессе. Адекватность взятия биоматериала  можно оценить с помощью контроля взятия материала — определяется количество ДНК пациента, которое попадает в соскоб. Результаты real-time ПЦР в анализе фемофлор-16 позволяют определить точно направленную тактику терапии. С помощью данного исследование биоценоза урогенитального тракта можно оценить эффективность терапии.

Сдать анализ фемофлор-16 следует в первой половине менструального цикла после 5 дня. Во второй половине менструального цикла взятие биоматериала также возможно, но не позднее, чем за пять дней до менструации. При выраженных клинических проявлениях сдать анализ фемофлор-16 следует в день обращения. За день до сдачи биоматериал не следует выполнять спринцевания влагалища. Анализ фемофлор-16 не следует выполнять на фоне антибактериальной терапии, применения эу-  и пробиотиков. Взятие биоматериала должно производиться не ранее 1-2 суток после последнего полового акта, интравагинального ультразвукового исследования, кольпоскопии. Взятие соскоба проводят через два-три часа после последнего мочеиспускания.

КВМ в анализе фемофлор-16:

Для данного показателя есть необходимое главное условие — правильное взятие материала для исследования. Оптимальное значение —  более 10⁵

ОБМ в анализе фемофлор-16:

Обычно величина составляет 10^{6 —}10⁸  бактерий. Большая величина свидетельствует о высоком обсеменении биоматериала микробами, а меньшая величина указывает на применение антибактериальных препаратов или атрофические процессы.

Оценка нормобиоты анализе фемофлор-16:

Абсолютное значение Lactobacillus spp. составляет 10^{6 —}10⁸  бактерий. Относительное количество Lactobacillus spp. – разница между Lg10 ОБМ и Lg10 лактобацилл. Норма — разность логарифмов не более 0,5. Умеренно сниженный уровень Lactobacillus spp. – разница от 0,5 до 1. Значительно сниженный уровень Lactobacillus spp. – разница больше чем 1.

Оценка условно-патогенной микрофлоры в анализе фемофлор -16:

Абсолютные количества микроорганизмов соответствуют таковым при бактериологических тестах. Относительные — вычисляются к количеству Lactobacillus spp. по разнице между Lg10 лактобацилл и Lg10 конкретной  бактерии, аналогично вычислению Lactobacillus spp. к ОБМ.

Микоплазмы, уреаплазмы и грибы рода Candida в анализе фемофлор -16:

Уровень значимый для клиники данных микроорганизмов составляет: Candida spp. — 10³, микоплазмы и уреаплазмы — 10⁴.

Состояние нормоценоза:

Общая биомасса и нормофлора при данном состоянии имеют нормальный уровень. Микоплазмы и уреаплазмы отсутствуют или присутствуют в количествах, которые не важны для клиники. Условно-патогенных микроорганизмов нет или они имеют нормальный или слабо увеличенный уровень. Candida spp. нет или обнаруживаются в количестве не имеющем диагностической значимости.

Состояние умеренного дисбиоза:

ОБМ имеет нормальный показатель. Нормофлора также имеет нормальный показатель или умеренно снижена. Возможно присутствие микоплазм и уреаплазм в диагостически значимых количествах. Условно-патогенная микрофлора имеет слабо повышенный или умеренно повышенный уровень. Возможно присутствие Candida spp. в диагностически значимых количествах.

Состояние выраженного дисбиоза:

ОБМ имеет нормальный, повышенный или сниженный уровень. Нормофлора имеет нормальный показатель, умеренно снижена, значительно снижена или отсутствовать. Возможно присутствие микоплазм и уреаплазм в диагностически значимых количествах. Большая часть видов условно-патогенной микрофлоры имеют умеренно повышенный или значительно повышенный уровень. Возможно присутствие Candida spp. в диагностически значимых количествах.

www.tonuslab.ru

Анализ биоценоза

На суше в структуре биоценоза господствуют растения, в море, наоборот, животные. Это обстоятельство до известной степени предопределяет пути анализа наземных и морских биоценозов.

Для характеристики биоценоза необходимо в первую очередь установить его видовой состав, т. е. перечень слагающих его растений и животных. Число видов в биоценозе, если не считать микроскопических форм, обычно не очень большое. Богатство биоценозов видами, впрочем, сильно колеблется: в полярных странах, пустынях, высокогорных районах их немного, в степи и лесу больше, в тропическом лесу ещё больше. Всё это зависит от степени благоприятствования биоценозу физических условий: чем они лучше, тем богаче растительность и, следовательно, тем ·богаче видами и животный мир.

Если численность видов растительных форм регулируется климатическими и почвенными условиями и длительностью их благоприятного или неблагоприятного сочетания, то число видов животных определяется главным образом взаимоотношениями между членами биоценоза, основанными на питании. В основе связей по линии пищи всегда находится растительность: ею питаются одни животные, которые становятся затем объектом охоты для плотоядных. Серия видов, начинающаяся растительноядными видами и заканчивающаяся обычно крупным хищником, составляет «цепь питания». Таких цепей в биоценозе несколько, и они очень сложно одна с другой переплетаются.

Число звеньев в «цепи питания» редко бывает больше шести, причём представители начальных звеньев цепи занимают небольшие ареалы, конечных звеньев — более широкие ареалы, так как им нужно больше пищи. В начальных звеньях общая масса организмов наибольшая, а размеры самих организмов наименьшие. В конечных звеньях, наоборот, масса организмов наименьшая, а размеры их наибольшие. Так, например, вес планктона превышает вес коловраток и ракообразных, для которых планктон служит пищей, а масса коловраток и ракообразных больше массы рыб, которые ими питаются.

Для характеристики растительной и отчасти животной части биоценоза существенно подразделение его на ярусы, т. е. обособленные в вертикальном направлении части. Ярусов может быть много или мало, и ярусность проявляется не только над землёй, но может быть и подземная, так как там на разных глубинах располагаются корни, луковицы, корневища, а представители животного мира тоже обитают в почве на разных глубинах. Ярусы — это своего рода самостоятельные экологические объединения, так как, например, в растительных группировках один и тот же ярус может встречаться в разных ассоциациях. Так, ярус сосны имеется во всех сосновых лесах, но другие ярусы могут быть иными: в одних случаях они представлены кислицей и зелёными мхами, в других брусникой и зелёными мхами, в третьих черникой и зелёными мхами и т. д. В этом примере, как видим, повторяется не только ярус сосны, но и ярус зелёных мхов.

Определяется также обилие, т. е. встречаемость видов в разных количествах. Обилие учитывается либо на глаз (по различным балльным системам), либо путём точного подсчёта числа индивидуумов. Глазомерные оценки применяются, естественно, легче всего в отношении неподвижных организмов, т. е. растений.

Для растительной части биоценоза устанавливают также покрытие, общественность, жизненность, физиономичность. Под покрытием понимают величину, выраженную в процентах и характеризующую долю площади данного биотопа, покрытую наземными частями данного вида, взятого в совокупности всех его экземпляров. Общественность определяется тем, как распределяются виды друг относительно друга: растут ли они отдельными экземплярами, либо образуют группы различных размеров. Жизненность вида представляет собой как бы его «экологическое самочувствие»: если условия существования данного растения нормальны, оно проходит весь цикл своего развития — растёт, цветёт и плодоносит; другие растения, если обстановка для них не вполне подходящая, вегетируют, но не цветут и не плодоносят; наконец, при очень неблагоприятных условиях растения могут даже вегетировать слабо.

Под физиономичностью понимают ту роль, какую играет тот или иной вид во внешнем облике биоценоза. Есть растения, которые вследствие своего обилия, степени покрытия, стадии вегетации и т. п. определяют аспек

www.activestudy.info

Сайт преподавателя МКЛИ Байбулатовой Светланы Андреевны

Определение биоценоза влагалища.

В акушерской и гинекологической практике большое значение имеет определения биоценоза влагалища (степени чистоты), который изучается на мазках, приготовленных из влагалищного отделяемого.

Техника взятия и приготовления препаратов.

Взятие материала производится врачом. Исследуемый материал берут из задне-бокового свода влагалища (так как в заднем своде влагалища скапливаются ранее отторгнутые эпителиальные клетки), шейки матки и уретры. Забор материал производят стерильным инструментарием (бактериальной петлёй, ложечкой Фолькмана, стеклянной пипеткой с резиновым баллоном). Врач, берущий исследуемый материал, оценивает внешний вид выделений.

Приготовление препаратов: материал непосредственно после взятия помещают на обезжиренное предметное стекло и распределяют сравнительно тонким слоем в виде равномерного сплошного мазка в центре препарата. Стёкла обозначают буквами U (urethra) — уретра, V (vagina) — влагалище, C (cervix) — шейка матки. Обычно на одном предметном стекле делают два мазка на расстоянии друг от друга.

Мазки высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

В лаборатории производится фиксация, окраска и микроскопия препаратов.

Лаборант производит микроскопию окрашенных и нативных препаратов, оценивает обнаруженные элементы, и при необходимости производит посев на элективные среды.

Окраска препаратов.

Метод окраски препаратов метиленовым синим.

Реактивы:

1. 1% раствор метиленового синего.

Ход определения:

1. На приготовленный препарат наливают краску так, чтобы она покрывала всё стекло.

2. Через 1-2 минуты краску смывают проточной водой.

3. Препарат высушивают на воздухе.

4. Микроскопируют под малым и большим увеличением.

Окраска метиленовым синим — это ориентировочное ознакомление с клеточным и бактериальным составом влагалищного отделяемого.

Метод окраски препаратов по Граму.

Реактивы:

1. Генцианвиолетовый (фильтровальнная бумажка по Синёву).

2. Реактив Люголя.

3. Фуксин Пфейффера (водный фуксин).

4. 96⁰ этиловый спирт.

Ход определения:

1. На фиксированный препарат накладывают полоску фильтровальной бумаги по Синёву, и смочить несколькими каплями воды.

2. Через 1-2 мин бумажку сбрасывают и на препарат наливают 1-2 капли реактива Люголя.

3. Через 1-2 мин препарат обесцвечивают 96⁰ этиловым спиртом (до отхождения фиолетовых струек).

4. После препарат промывают водой, и докрашивают фуксином Пфейффера 1-2 мин.

5. Промывают водой и высушивают.

6. Микроскопируют с иммерсионной системой.

Грамположительные бактерии окрашивают в фиолетовый цвет (синий), а грамотрицательные – в красный цвет.

В препаратах, окрашенных по Граму, обнаруживают различные кокки, (стрептококки, стафилококки, гонококки), грибы и другие микроорганизмы.

Основная цель исследования влагалищного отделяемого – определение нормальной микрофлоры влагалища, а также выявлениепатологических элементов, вызывающих то или иное заболевание половых путей.

Биоценоз влагалища служить тестом его функционального состояния, зависит от кислотности влагалищного секрета, которая может изменяться при различных нарушениях соотношения половых гормонов и воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Критерием биоценоза влагалища является влагалищная палочка – палочка Дедерлейна. Эта крупная, толстая, грамположительная палочка, оптимум рН среды для которой 4,0-4,7.

Основным условием для существования лактобацилл является высокая степень кислотности влагалищного секрета – рН 4,0 – 5,0.

В зависимости от количества лактобацилл, патогенных микроорганизмов, лейкоцитов и эпителиальных клеток выделяют 4 степени биоценоза влагалища.

Таблица №1

Оценка степени биоценоза влагалища (по Heurlein)

«+++» – значительное количество (много)

«++» – умеренное количество

«+» – незначительное количество (мало)

«+-» – единичные или отсутствуют в препарате

«-» – полное отсутствие

mkli-bioximia.com

Расшифровка анализа Исследование биоценоза урогенитального тракта

Консультация

Добрый день! Просьба расшифровать результаты анализов. Спасибо! Таблицу вставить не получается, прошу прощения.

№ Название исследования

Количественный Относительный

Lg(Х/СВМО)

Результаты

% от СВМО

Контроль взятия материала 10 5.1 0.1 1 10 100

1 Общая бактериальная масса 10 7.9

2 Lactobacillus spp.

НОРМОФЛОРА

— 0.4 (36-48%) 10 7.6

3 сем.Enterobacteriaceae

ФАКУЛЬТАТИВНО- АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

— 4.8 (<0.1%) 10 3.2

4 Streptococcus spp. — 2.8 (0.1- 0.2%) 10 5.2

5 Staphylococcus spp. — 3.2 (<0.1%) 10 4.8

6 Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp.

ОБЛИГАТНО- АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

— 1.1 ( 7-10%) 10 7.0

7 Eubacterium spp. — 0.7 (16-22%) 10 7.3

8 Sneathia spp.+Leptotrichia spp.+Fusobacterium spp. — 2.0 (0.8- 1.1%) 10 6.0

9 Megasphaera spp.+Veillonella spp.+Dialister spp. — 1.1 ( 7- 9%) 10 6.9

10 Lachnobacterium spp.+Clostridium spp. — 5.0 (<0.1%) 10 3.0

11 Mobiluncus spp.+Corynebacterium spp. — 2.9 (0.1- 0.2%) 10 5.1

12 Peptostreptococcus spp. — 2.6 (0.2- 0.3%) 10 5.4

13 Atopobium vaginae — 0.7 (17-23%) 10 7.3

14 Candida spp. *

ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ

не выявлено

15 Mycoplasma hominis *

МИКОПЛАЗМЫ

10 3.0

16 Ureaplasma (urealyticum + parvum) * 10 5.7

17 Mycoplasma genitalium **

ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

не выявлено

По данному вопросу консультацию проводят практикующие врачи. Медицинское образование проверено администрацией сайта. Сервис несёт полную моральную и юридическую ответственность за качество консультаций.

puzkarapuz.ru

Биоценоз влагалища и противомикробная терапия.

Что происходит

В1996 г. комиссия Минздрава РФ констатировала факт эпидемического распространения инфекций, передаваемых половым путём. И с тех пор заболеваемость лишь продолжает расти. Во многом такую ситуацию можно объяснить ранним началом половой жизни, отсутствием элементарных знаний о безопасном сексе и интимной гигиене, определённой свободой сексуальных отношений и многочисленными случайными и спонтанными половыми контактами.

Число женщин с инфекциями, передаваемыми половым путём (гонорея, трихомониаз, хламидийная, сифилис, герпетическая, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С), по сравнению с поколением их матерей на сегодняшний день возросло в 4 раза. И на этом фоне инфекционные заболевания половой сферы всё чаще возникают в результате активизации условно-патогенных инфектов.

Мероприятия, столь эффективные при классических инфекциях, для лечения заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой, оказались малопригодными. И сегодня условно-патогенные бактерии (клебсиелла, протей, кишечная палочка, энтерококки, полирезистентные штаммы условно-патогенных бактерий — облигатных анаэробов, микробные ассоциации) составляют очевидную конкуренцию возбудителям сексуально-трансмиссивных заболеваний. В спектре инфекций стали преобладать заболевания половых органов, развивающиеся на фоне дисбиоза.

В чём причина

Подобные сдвиги кажутся неожиданными лишь на первый взгляд. Предсказуемость этой ситуации — в отсутствии оздоровления подростков (у 63% из них ранний сексуальный дебют сопровождается дефлорационным циститом), в высокой частоте хронических общесоматических заболеваний (нарушающих иммунорезистентность), большинство которых к наступлению беременности так и остаются нераспознанными.

Свой вклад вносит аборт — единственный бесплатный в системе ОМС метод регулирования рождаемости, противоестественный по своей сути, ломающий все противоинфекционные барьеры, данные женщине природой. Кульминацией уничтожения естественной микрофлоры в отсутствие периабортной санации становится асептический или гнойный (почти 15%!) эндомиометрит.

 Каковы последствия

Последствия предгравидарного дефицита лактобактерий после гинекологических воспалительных заболеваний и оперативных вмешательств ожидаемы и печальны. Желанная беременность в последующем может и не наступить. А если и происходит такое чудо, то крайне велик риск осложнений — неразвивающейся беременности, её самопроизвольного прерывания, длительной угрозы и рождения маловесного инфицированного внутриутробно ребёнка. У такого ребёнка после рождения нарушается соматический статус, снижается качество жизни.

Если представить эти потери в государственном масштабе, то немудрено, что мы на пороге демографической катастрофы — малочисленную рождаемость дополняет высокий индекс заболеваемости и болезненности.

А начинается всё с того, что молодые женщины не хотят, а врачи не настаивают на банальной предгравидарной подготовке и не корригируют биоценоз во время беременности.

Общий план коррекции биоценоза

Коррекция вагинальной микрофлоры в предгравидарный период немыслима без соблюдения основных постулатов — устранения дефицита гликогена (питательной среды для лактобактерий), т.е. восстановления двухфазного менструального цикла, а также восстановления полноценной промежности.

В целом комплекс средств для восстановления нормобиоценоза включает следующие пункты.

• Элиминация патогенных бактерий.
• Восстановление анатомо-функциональной полноценности промежности.
• Ликвидация запоров (что обеспечивает прирост лактобактерий во влагалище в 3 раза).
• Диета: квашеная капуста, йогурт, биокефиры.
• Эубиотики, восстановление кислотности влагалищной среды с помощью аскорбиновой кислоты.
• Гормональная регуляция менструального цикла с помощью КОК, гестагенов.
• Фитоэстрогены

Наиболее важным условием для коррекции любых форм дисбиоза следует считать восстановление нормальной архитектоники промежности, влагалища, шейки матки: устранение «зияющей» половой щели после родов.

К сожалению, отношение пациенток, равно как и врачей к этому вопросу крайне легкомысленно, вопреки установкам современной репродуктологии: истечение вагинального секрета делает поддержание нормобиоценоза невозможным.

Коррекция эстроген-дефицитных состояний необходима для сохранения определённого эстроген-прогестеронового градиента, так как именно благодаря достаточному количеству эстрогенов достигается необходимый уровень гликогена влагалища, при расщеплении которого лактобациллами до молочной кислоты и перекиси водорода обеспечивается гибель до 90% инфектов.

С этих позиций обосновано использование не только натуральных эстроген-гестагенных препаратов — Фемостона, современных КОК, но и фитоэстрогенов (сои, цимицифуги и красного клевера).

Остроумным способом является «подкисление» влагалищной среды обычной аскорбиновой кислотой в форме вагинальных таблеток (Вагинорм-С). Это приводит к препятствию размножения анаэробных бактерий и приросту лактобацилл до фактического нормобиоценоза.

«Лечение анализов»

Субъективными причинами увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий следует с сожалением признать две:

1. нерациональное, зачастую необоснованное противомикробное лечение несуществующих заболеваний — из-за неправильной трактовки результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР, а также
2. самолечение различными безрецептурными и даже рецептурными препаратами с антимикробным действием.

К сожалению, зачастую мы лечим то, что лечить не следует, и наоборот. Происходит это по вполне заурядным причинам: мы привыкли доверять анализам, коих, если не следовать здравому смыслу, назначается беременной женщине огромное количество. Явно переоценивается информативность качественной ПЦР — наиболее популярного в женских консультациях исследования. Результатом этого недешёвого метода является определение инфекта в любом титре, в том числе в меньшем, чем он имеет право быть в норме.

Диагностика урогенитальных инфекций методом качественной ПЦР в России выполняется в 6 раз чаще, чем в США. Именно поэтому многочисленны так называемые «-озы» (микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднереллёз) — исключительно отечественный «продукт» (в МКБ-10 отсутствуют как таковые!). В США, дабы пресечь стремление «лечить анализы», а также по причине «дороговизны и сверхинформативности» с 1 января2007 г. сочли нецелесообразным назначение даже бактериоскопического (!) исследования выделений беременных без жалоб на патологические бели.

Поразительно, что при всём стремлении «лечить во благо» повторный скрининг на инфекции после так называемой «санации» проводят лишь у 4% пациенток! Из «пролеченных» женщин 96% не подвергаются контрольному обследованию и, следовательно, никакого восстановления нормоценоза влагалища не проводится.

Нерациональная антибиотикотерапия

Антибиотикотерапию, ставшую столь привычной при выявлении любых симбионтов лишь недавно и далеко не везде, наконец-то начали анализировать с точки зрения последствий этих столь необдуманных «агрессивных» врачебных воздействий.

Глобальность последствий порочной тактики «больше анализов → больше лечения → извращение естественного биоценоза» подтверждает заключение, сделанное в рамках саммита глав «большой восьмёрки», на сателлитном симпозиуме министров здравоохранения в Санкт-Петербурге в 2007 г.

По обоюдному согласию министров было выделено $2 млрд на создание вакцины против пневмонии. Тем самым все остальные пути и попытки создания новых антибиотиков против пневмококков признаны бесперспективными — слишком много назначалось их по показаниям и без, а в результате — абсолютная антибиотикорезистентность пневмококков. По сути это начало конца эры антибиотиков.

Акушеры-гинекологи по частоте и бессмысленности назначения дезинфектантов и антибактериальных средств — в абсолютных лидерах.

А что должно быть в норме?

Одна из причин агрессивной химической атаки, следующей после абсолютно ненужного забора многочисленных анализов и нацеленной на стерильность (!) влагалища, — устаревшие воззрения на биоценоз, количественный и качественный состав вагинальной микрофлоры.

Доминанту лактобацилл, некогда бывших единственными представителями влагалищного биотопа, сменило провозглашённое всеми европейскими сообществами акушерства и гинекологии бактериальное разнообразие: у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы, каждой четвёртой — кишечную палочку, каждой пятой — микоплазмы. Присутствие неэубиотичных вагинальной микрофлоре бифидобактерий возможно и без формирования вагинитов и вагинозов.

В отсутствие клинических проявлений и бактериоскопически обозначенного гноетечения допустимо присутствие Candida, что и имеет место у 25% небеременных и 50% беременных. Существование клостридий, коринебактерий, энтерококков, мобилункус, пептострептококков, превотеллы, кишечной палочки также возможно, если КОЕ указанных возбудителей не превышает 10⁵, а КОЕ лактобактерий составляет более 10⁷, и при этом отсутствуют клинические признаки воспаления. Женщина в этом случае — здорова и ни в каком лечении не нуждается.

Частота выделения микроорганизмов из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста (%).

Количественные исследования микрофлоры влагалища показали: общее число бактерий во влагалище в нормальной вагинальной экосистеме не превышает 10⁵–10⁶ КОЕ/мл выделений, тогда как при бактериальном вагинозе возрастает до 10⁹–10¹¹ КОЕ/мл, при кольпитах — до 10¹²–10¹⁴ КОЕ/мл выделений.

Лечить или не лечить?

Причинами радикального отличия современного влагалищного микробиоценоза от излагаемого в учебниках 15–20-летней давности является изменение образа жизни женщин. Джинсовая мода, «джинсовые» тазы, колготки вместо чулок, средства менструальной гигиены (тампоны, прокладки, особенно ежедневные) привели к нарушению аэрации и увеличению анаэробного компонента в микробных ассоциациях.

Однако относиться к этим изменениям следует с позиций приятия данного микробного сообщества как должного, пресекая неразумные попытки добиться полной стерильности влагалища. Это невозможно в принципе!

Именно поэтому актуальной в проблеме инфекций урогенитального тракта остаётся достоверная дифференциальная диагностика носительства, бактериального вагиноза и действительно воспалительных заболеваний — вагинитов, цервицитов как реализованных инфекционно-воспалительных заболеваний. Остроту вопроса «Лечить или не лечить?» как нельзя лучше подчёркивает возросшее количество клинических разборов и даже судебных исков по поводу неадкватной антибиотикотерапии.

 Если лечить бездумно

Практика показывает, что усиленная санация влагалища проводится на фоне даже I–II степени чистоты влагалища, к тому же по результатам неинформативных анализов — качественной ПЦР и бактериологического исследования («посев») без определения количественных характеристик.

Необоснованное лечение дезинфектантами, мощными антибиотиками, к тому же без определения чувствительности микрофлоры, осуществляется у 90% женщин, обследованных на урогенитальную инфекцию методом качественной ПЦР.

В бессмысленности и небезопасности такого «лечения» убеждают сведения по одной женской консультации, в которой из 440 беременных у 29% в I триместре была выявлена та или иная урогенитальная инфекция. Парадоксально, но титр лактобактерий у 24% женщин, отказавшихся от проведения антибактериальной терапии по разным причинам (тяжёлое материальное положение, идеологические убеждения), оказался выше в сравнении с когортой пролеченных по стандартным схемам.

Извращение биоценоза. Врачебная активность в отсутствие клинических проявлений у пациентки неминуемо ведёт к уничтожению всей микрофлоры и созданию непредусмотренного природой «пустого места», заселяемого вскоре теми же или аналогичными микробами, но с уже повышенной антибактериальной резистентностью, т.е. фактически — к извращению естественного биоценоза.

Реализация негативных последствий использования хлоргексидина происходит по истечении уже 2–3 ч: в 95% обнаруживается не «стерильный» результат, а условно-патогенная микрофлора, в 50% — патогеннее изначальной. Агрессивность традиционной санации демонстрировала частота вагинального кандидоза — у «пролеченных» таковой встречался в 2 раза чаще.

Родовой травматизм. В диссонанс устойчивым представлениям взаимосвязи разрывов промежности и шейки матки с крупной головкой и высокой промежностью, предрешает исход именно состояние тканей — выраженность травм тазового дна коррелирует с ухудшением вагинальной флоры (Марилова Н., 2007).

Более 100% аномальных биоценозов выявлялись у наиболее травмированных женщин: III и IV степени чистоты влагалища перед первыми родами были представлены в 47,1 и 39,5%, соответственно, а в 15,9% клинически был диагностирован кандидоз. Меньшая частота разрывов соответствовала ограниченному количеству случаев вагинитов (13,2%).

Вывод прост — нарушение биоценоза влагалища перед родами, реализовавшееся в бактериальный вагиноз и вагинит, повышает риск травмы промежности — рвётся только там, где есть III–IV степень чистоты.

К сожалению, стремление к малым разрезам при выполнении эпизио-, перинеотомии, приводит к дальнейшему продолжению раны, но уже в виде рваной — в 63% случаев. Но и эта страшная цифра увеличивается на 20% в условиях извращённого, как правило ятрогенно, биоценоза.

В продолжение порочного круга — отсутствие хирургической коррекции пролапсов предопределяет невозможность восстановления нормобиоценоза, что, как правило, и имеет место в большинстве случаев.

Послеродовые инфекционные осложнения. Страшная суть порочного круга, порождаемого назначением антибиотиков при носительстве и бактериальном вагинозе без последующего восстановления микрофлоры — в возрастании не только послеродового травматизма, но и послеродовых инфекционных заболеваний.

Реализация послеродового эндометрита и субинволюции матки как завуалированной формы эндометрита в 2 и в 1,5 раза чаще регистрируется на фоне агрессивной антибиотикотерапии. У нелеченных частота развития послеродовых гнойно-септических заболеваний не превышала таковую в популяции.

Резюмируя сведения о попытках добиться стерильности не только во влагалище, но и в роддоме, следует заметить критично: в соответствии с приказом Госсанэпиднадзора от2000 г. мы имеем право на существование госпитальной инфекции. При этом главное условие эффективности борьбы с ней — знание и мониторирование инфектов, инфекционный контроль.

Материнская смертность. Следствием необоснованной «химической» атаки на вагинальную микрофлору является не только формирование очень трудно излечимого состояния, но и крайне серьёзный момент, связанный с анализом показателей материнской смертности (2007).

Так, 2/3 умерших от аборта (13,2%) + 13,4% от послеродового сепсиса (в сумме 26,6%) составляют абсолютное первое место в структуре материнской смертности. Антибиотикотерапия становится нерезультативной, иммуноглобулины улучшают исходы, но не решают проблему.

Ятрогенные дисбиозы следует рассматривать как одну из управляемых причин материнской смертности от сепсиса.

Рациональная диагностика

Логически верным на пути к решению этой проблемы будет диагностирование вагинальной микрофлоры: в настоящее время следует ориентироваться на бактериоскопические данные, на количество лактобацилл и, если с этим всё в порядке, если у здоровой женщины нет III–IV степени чистоты влагалища, то никаким ПЦР-исследованиям её подвергать не надо.

Качественная ПЦР информативна только для обнаружения микроорганизмов, которых никогда не должно быть во влагалище (бледной трепонемы, гонококков, хламидий, трихомонад).

Следует сделать акцент на том, что качественная ПЦР не заменяет бактериологического исследования.

Тут нужно обратить внимание на ряд нюансов: до 70% трихомонад традиционными методами не диагностируется, и редко когда врач-лаборант возьмёт на себя смелость поставить диагноз по сухому мазку спустя несколько часов, когда отпали жгутики. Эффективен лишь метод «висячей капли». В противном случае способность трихомонад «консервировать» гонококки и хламидии (Д.В. Рюмин, 2002) оборачивается развитием «рецидивирующих» урогенитальных инфекций и необходимостью всё большего числа и дозы антибиотиков и, соответственно, стойким микотическим поражением.

При «воспалительном» мазке поиск инфекта проводится методом количественной ПЦР (соотношение колоний инфекта и лактобактерий) при использовании диагностического мультипраймерного набора для определения нуклеотидных последовательностей Lactobacillus spp. (558 н.п.) и Gardnerella vaginalis (820 н.п.) и бактериологически (посев из цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам).

При сомнениях «лечить или не лечить» рекомендуем придерживаться следующей врачебной тактики: если КОЕ этих возбудителей (Е. coli, St. epidermidis, St. aureus, Streptococcus группы B, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae,Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) не превышает 10⁵, а КОЕ лактобактерий составляет более 10⁷ в отсутствие клинических проявлений воспаления, женщина считается здоровой. Логичнее будет попытка восстановить биоценоз.

Трихомониаз

Согласно современным рекомендациям Американского центра по контролю предупреждения заболеваний (CDC), метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который следует назначать внутрь либо по2 годнократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 сут. Эти режимы лечения обеспечивают выздоровление в 90–95% случаев. Однако в I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение процистоцидными препаратами невозможно. Во II триместре допустимо применение метронидазола и его производных в формах для местного использования, например в форме вагинальных свечей. Применение таблетированных форм метронидазола и его производных возможно лишь в III триместре.

Хламидийная инфекция

Несмотря на довольно низкую ожидаемую вероятность инфицирования плода при хламидийной инфекции (6–8%) при частоте передачи её в 50–70%, необходима своевременная и высокоэффективная антибактериальная терапия.

Среди антибиотиков, разрешённых для лечения хламидийной инфекции при беременности (эритромицин, джозамицин, ровамицин), наиболее привлекателен вильпрафен (джозамицин), широкий спектр антимикробной активности и низкая резистентность возбудителей к которому позволяют излечивать смешанные урогенитальные инфекции (хламидии +микоплазмы) уже в I триместре. Многолетний опыт применения показал его высокую эффективность и безвредность для плода в дозе 500 мг 3–4 раза в день в течение 10 дней.

Мико- и уреаплазменная инфекции

На вопрос, лечить или нет мико- и уреа-плазменную инфекцию, ответим цитатой проф. М.А. Башмаковой (2004): «Полжизни я посвятила мико- и уреаплазмам, а остаток отдаю тому, чтобы женщин не лечили без показаний».

С учётом того, что урогенитальные микоплазмы являются бактериальной вагиноз-ассоциированной микрофлорой, при колонизации нижних половых путей беременных М. hominis и/или U. Urealyticum рекомендуется рутинный комплекс диагностических и при необходимости лечебных мероприятий по восстановлению нормального микроценоза влагалища.

При наличии показаний, по мнению ряда исследователей, в качестве препаратов первого ряда при микоплазменной инфекции должны использоваться макролиды. В группе макролидов самые низкие минимальные подавляющие концентрации для микоплазм имеет джозамицин.

Благодаря высокой активности и хорошей переносимости он является одним из самых широко применяемых антибиотиков для лечения урогенитальных инфекций.

Джозамицин обладает широким спектром антибактериального действия, включающим как все клинически значимые микоплазмы (M. hominis, M. genitalium, U.

urealyticum), так и хламидии.

Бактериальный вагиноз в I триместре

Несмотря на многочисленные исследования по коррекции микробиоценоза влагалища, терапия бактериального вагиноза во время беременности остаётся сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия дезинфектантов на плод.

В I триместре использование дезинфектантов не рекомендуется, более того — опасно, так как они относятся к категориям С и D риска для плода. Хотя доказана эффективность лечения бактериального вагиноза назначением клиндамицина фосфата и метронидазола, однако назначение таковых безопасно лишь во II–III триместре беременности (Азарова О.Ю. и соавт., 2002).

Весомую конкуренцию пероральным препаратам с антианаэробной активностью может составить повидон-йод, отличающийся от всех остальных средств эффектом сохранения кислой среды влагалищного содержимого. Препятствуя вегетированию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препарат создаёт благоприятные условия для размножения лактобактерий. Согласно современным тенденциям, возможно использование крема или свечей далацина.

Совсем недавно появился новый эффективный метод лечения бактериального вагиноза — особая интравагинальная форма аскорбиновой кислоты («Вагинорм-С®»). Особенностью препарата является то, что за счёт снижения рН влагалища до нормальных значений подавляется рост анаэробной микрофлоры и одновременно стимулируется рост собственных лактобактерий рода Lactobacillus.

Восстановление биоценоза – обязательный этап

Необходимо отметить: после антибактериальной терапии, которая ликвидирует условно-патогенные микроорганизмы, условия для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища сами по себе не создаются.

Беременность, протекающая в условиях аномального биоценоза, безоговорочно сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Именно поэтому будет логично завершать использование любой обоснованной «санации» влагалища восстановлением пула лактобактерий.

Принципиальным отличием современных эубиотиков является основа — не сухое молоко, как раньше, а фруктоолигосахариды (яблочный пектин, морковный порошок). Созданные на сухом молоке эубиотики при наличии нитей мицелия «створаживались» и выпадали из влагалища в виде творожистых выделений: для здоровья неопасно, эстетически — неприемлемо.

Теперь ситуация в корне изменилась: восстановление эубиоза дотацией лактобактерий можно начинать в момент завершения использования дезинфектантов, антимикотиков etc. Поэтому при беременности вполне достаточно провести местное лечение с обязательным восстановлением эубиоза лактобактериями на безмолочной, фруктоолигосахаридной основе («Флоралдофилус» — симбионт последнего, IV поколения).

В силу низких адгезивных свойств лактобактерий достижение выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов возможно лишь при соблюдении следующих условий: достаточного количества бифидо- и лактобактерий в кишечнике и отсутствия запоров.

В 65–80% следствием хронических запоров являлось резкое снижение численности лакто- и бифидофлоры или её конкурентное замещение штаммами E. coli со сниженными ферментативными или патогенными свойствами, активация условно-патогенной микрофлоры (кишечная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококк и др.) [Гвасалия А.Г., 2004]. На фоне устранения констипации происходит прирост содержания лактобактерий в 3 раза.

В заключение нужно отметить: профилактика осложнений беременности и родов требует совершенно определённой тактики — грамотного инфекционного скрининга и своевременного, адекватного выявленному возбудителю лечения. Главное — достичь нормального биоценоза с содержанием лактобактерий не менее 10⁷ КОЕ/мл на протяжении беременности и в конце родов, потому что ребёнок должен контаминировать не кишечную палочку и энтерококк, а здоровую лактофлору здоровой матери.

Текст: проф. В.Е. Радзинский, к.м.н. М.Л. Полина

gynekology.ru