Лечениесистолиеского давления: Лечение изолированной систолической гипертонии в Ижевске

Лечение изолированной систолической гипертонии в Ижевске

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) или гипертония – повышение верхнего систолического давления свыше 140 мм рт. ст., причем нижнее остается в пределах нормы (90 мм рт. ст.). Если критический уровень не снижается на протяжении нескольких месяцев, можно говорить о нарушениях в работе сердца и опасности развития сосудистых осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, гипертонического криза. Избежать серьезных последствий изолированной систолического гипертонии помогут опытные врачи клиники Елены Малышевой: лечение будет проведено при помощи гипотензивных препаратов нового поколения.

Причины гипертонии

Основная причина повышенного верхнего давления – атеросклероз сосудов. С возрастом их эластичность снижается, а на внутренней поверхности образуются атеросклеротические бляшки. Это ухудшает кровоток сосудистых стенок артерий на изменения давления крови. Помимо этого, на развитие изолированной систолической гипертонии влияет ряд факторов:

• заболевания почек;
• прием гормональных препаратов;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
• избыточная активность щитовидной железы, надпочечников;
• ожирение;
• снижение чувствительности рецепторов в сосудах и сердце.

Часто высокое систолическое давление связано с вредными привычками: курением, злоупотреблением алкоголя, потреблением жирной и острой пищей. Беременные женщины так же могут страдать ИСАГ, но после родов симптомы заболевания полностью исчезают, не требуя специального лечения. ИСАГ также чаще наблюдается у лиц старшей возрастной группы.

Виды изолированной гипертонии

Различают следующие виды систолической гипертонии:

• Первичная. В этом случае болезнь развивается при наличии двух и более факторов риска.
• Вторичная. Обычно является осложнением различных заболеваний, наследственных и врожденных патологий.

Существуют так называемая ложная форма ИСАГ, когда верхнее давление кратковременно повышается у пациентов с травмой головы или с боязнью людей в «белых халатах».

Лечение изолированной систолической гипертонии

Классическая схема лечения систолической гипертонии разрабатывается с учетом тяжести выявленного заболевания, возраста и индивидуальных особенностей пациента.

На первых этапах назначается минимальная дозировка лекарственного препарата, позволяющая постепенно снижать уровень верхнего артериального давления. В дополнении к терапии врач может дать рекомендации по коррекции рациона питания, режима дня и отдыха. Практика показывает, что введение умеренных физических нагрузок, отказ от вредных привычек, ограниченное потребления соли, острой и жирной пищи позволяет нормализовать состояние больного, улучшить качество и продлить срок его жизни.

Преимущества лечения в медицинском центре Елены Малышевой

В клинике в Ижевске работают высококвалифицированные терапевты, разрабатывающие эффективные модели лечения изолированной систолической гипертонии. Каждому пациенту подбираются эффективные, но и доступные по стоимости лекарственные препараты.

Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону (3412) 52-50-50 или оставьте заявку на сайте. Администратор клиники свяжется с Вами и определит наиболее удобное время посещения клиники.

ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ПОЖИЛЫХ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ | Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г.

Изолированная систолическая гипертония (ИСГ) определяется как систолическое артериальное давление (САД), большее или равное 160 мм рт. ст., при диастолическом АД (ДАД) ниже 90 мм рт.ст. Распространенность ИСГ среди пациентов пожилого возраста (60-85 лет) составляет от 10 до 20%. Различают первичную и вторичную ИСГ. Диагноз ИСГ устанавливается на основании результатов нескольких измерений АД при неоднократных осмотрах, при этом для выявления псевдогипертонии рекомендуется использовать тест Ослера. Установлено, что лечение ИСГ позволяет предотвратить сердечно- сосудистые осложнения, снизить частоту инсульта и инфаркта миокарда соответственно на 36 и 27%. При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний. Для лечения ИСГ рекомендуются препараты первого ряда — тиазидовые диуретики, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Следует добиваться снижения САД до 140-160 мм рт. ст., применяя при необходимости двухэтапную схему снижения АД. Медикаментозная терапия диуретиками, а также р-блокаторами (в случае нарушений проводящей системы сердца) требует контроля частоты сердечных сокращений и ЭКГ. Лечение начинают одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах. При недостаточном эффекте увеличивают дозу или меняют класс препарата, однако более рациональна комбинированная терапия.

Isolated systolic hypertension (ISH) is diagnosed when systolic arterial blood pressure (SBP) is і 160 mm at.al. Hg and diastolic blood pressure (DBP) is < 90 mm et.al. Hg. ISH prevalence in the elderly population (60-85 years old) is between 10% and 20%. Primary and secondary ISH must be distinguished.

Diagnosis of ISH is based on a few arterial pressure measurements obtained from repeated examinations.
Diagnosis of false hypertension is possible during this examinations and Osier test for its evaluation is recommended. ISH treatment has been shown to prevent cardiovascular complications, diminish stroke and myocardial incidence on 36% and 27%, respectively. Patient’s age and accrnpanying disorders must be considered in drug therapy prescribing.
  ,First line’ drugs recommended for the ISH therapy are thiazide diuretics, betablockers, prolonger calcium antagonists and angiotensin converting enzyme antagonists.
Therapy must result in SBP diminishing to 140-160 mm et.al.Hg and can include two-stage scheme if necessary.
   Drug therapy with diuretics as well as beta-blokers (in case of cardiac conductivity disturbances) must be under heart rate and EGG control held.
One drug in minimal doses is recommended as an initial therapy. When the effect is insufficient doses can be increased or drug from another class can be selected but combined therapy is preferable.

* Г.Г. Арабидае, профессор, засл. деят. науки РФ, руководитель отдела артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.

Л. Мясникова Кардиологического научного центра РАМН.
** Гр.Г. Арабидзе, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 лечебного факультета ММСИ им. Н.А. Семашко.
prof. G.G. Arabdze MD, owned scientist of the Russian federation, head of the department of arterial hypertension, Miasnikov, Institate of cardiology,Cardiology reserch center, Russian academy of medical Sciences.
Gr. G. Arabidze, candidate of medical Sciences, assistant of the department of Internal medicine № 2, theraputical faculty, Semashko Moscow Medical Stomatological Instituts.

 

Изолированной систолической гипертонией (ИСГ) страдают от 10 до 20% людей пожилого возраста. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний среди больных гипертонией по сравнению с таковым у пациентов соответствующего возраста с нормальным давлением уменьшается по мере увеличения возраста, при котором проявляется высокое артериальное давление (АД), однако даже у пожилых больных систолическая гипертония, как изолированная, так и сочетающаяся с повышенным диастол ическим АД (ДАД), остается важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых тесно связана только с систолическим АД (САД) [1]. В связи с этим понятие ИСГ, а также вопросы ее распространенности, патофизиологии, диагностики и лечения, которым посвящена данная статья, представляют несомненный интерес для практикующих врачей.

ПОНЯТИЕ ИСГ И ЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

   ИСГ произвольно определена как САД, большее или равное 160 мм рт.  ст. при ДАД менее 90 мм рт.ст. Пожилыми принято считать пациентов    в возрасте 60-85 лет.
   Повышение САД происходит по меньшей мере до 80-летнего возраста, тогда как ДАД — только до 50 лет, и после этого ДАД либо выравнивается, либо незначительно снижается.
   Эти тенденции в изменении САД и ДАД, наблюдавшиеся в ряде исследований, объясняют повышение пульсового давления и рост распространенности ИСГ с возрастом [2, 3].

   Распространенность ИСГ оценивалась в многочисленных исследованиях, однако диагноз устанавливали различными методами. В большинстве случаев АД измеряли в клинике, а в ряде исследований — на дому. Количество замеров АД также варьирует: они производились либо единовременно, за один осмотр, либо вовремя двух или даже трех отдельных приемов. Распространенность ИСГ во многих исследованиях рассчитывалась при пороговом ДАД, равном 90 мм рт.ст., или как 90 мм рт.ст., так и 95 мм рт. ст., и в меньшем числе исследований — при ДАД только 95 мм рт. ст. Эти различия в методологии необходимо учитывать при сравнении или обобщении результатов исследований.
   Распространенность ИСГ, рассчитанная при метаанализе данных многочисленных исследований на основе модели регрессии второго порядка с учетом размера выборок, составила 2,8% для 30-летнего возраста, 0,1% для 40 лет, 0,8% для 50 лет, 5% для 60 лет, 12,6% для 70 лет и 23,6% для 80 лет. Распространенность у женщин была в среднем на 43% выше, чем у мужчин (р<0,01) [1].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

   Пульсовое давление — разница между САД и ДАД — определяется растяжимостью артериального сосудистого русла, ударным объемом сердца и в меньшей степени скоростью выброса из левого желудочка. Среднее АД, являющееся средним между САД и ДАД, зависит от минутного объема сердца и общего периферического сопротивления.
   ИСГ, по определению, характеризуется повышением пульсового давления, но не обязательно повышением среднего АД.
    Следует различать первичную и вторичную ИСГ. Вторичные формы могут быть обусловлены увеличением минутного объема сердца (например, при тиреотоксикозе или анемии) или наложением в систолу прямой и отраженной волн давления (например, при артериосклеротической облитерации нижних конечностей) [1]. Первичная ИСГ возникает, когда САД у ранее нормотензивных пациентов без какой-либо явной причины поднимается выше 160 мм рт.ст. Однако вполне вероятно, что в некоторых случаях ИСГ может возникнуть у больных гипертонией с существующим до этого подъемом САД и ДАД, если САД остается неизменным или даже повышается, тогда как ДАД снижается [1].
   Гемодинамические механизмы первичной ИСГ у людей пожилого возраста требуют дальнейшего выяснения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что основной причиной первичной ИСГ у больных в возрасте старше 50 лет можно считать снижение растяжимости аорты и артерий, приводящее к потере их способности демпфировать пульсацию давления в систолу и в диастолу.
    Повышение жесткости аорты и артерий у пожилых больных ИСГ, вероятно, обусловлено процессом старения: пожилой возраст связан с потерей эластичности волокон стенки артерии и отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. С возрастом, когда уменьшается количество бета-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, вазоконстрикторный тонус в больших артериях может повышаться [4].
    Многие гистологические изменения, происходящие с возрастом в стенках сосудов, схожи с атеросклеротическими.
   Тем не менее, вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСГ у пожилых остается спорным.
   Клиническая практика показывает, что у многоих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы.
   В противоположность этому в некоторых группах населения с низкой распространенностью    атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСГ.

ДИАГНОСТИКА

   Методы, используемые для установления диагноза ИСГ, различаются: описано 5-кратное измерение АД во время каждого из двух осмотров; другие исследователи производили 6 измерений АД с интервалами 25 мин при посещении.
    Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСГ АД следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях. Если САД превышает 160 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз ИСГ. При диагностике ИСГ необходимо иметь в виду возможность выявления псевдогипертонии, которая характеризуется повышением давления в измерительной манжете при косвенном измерении АД, тогда как показатели внутриартериального давления находятся в пределах нормы.
   Псевдогипертония обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии или окружающей ткани, поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое давление в манжете. Поскольку ригидность больших артерий с возрастом повышается, псевдогипертония гораздо чаще встречается у лиц преклонного возраста [5, 6].
   Для выявления псевдогипертонии применяют тест Ослера [6]. Производят накачивание измерительной манжеты, наложенной вокруг плеча, выше систолического давления, и тщательно пальпируют радиальную и плечевую артерии. Если одна из этих артерий явно пальпируется, несмотря на отсутствие пульсации во время накачивания манжеты, больной является Ослер-положительным, имеющим ложноповышенные показатели САД или ДАД с разницей между манжеточным и внутриартериальным давлением в 10-30 мм рт.ст. Распространенность положительного теста Ослера возрастает с 0% для возраста менее 50 лет до 2% в возрастной группе 50-69 лет и до 5 и 26% соответственно для 70- и 80-летних, а среди больных ИСГ (ДАД менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24%.

ЛЕЧЕНИЕ

   Мнения медиков о том, когда и как воздействовать на ИСГ у пожилых, расходятся. Некоторые исследователи полагают, что лечение больных с неосложненным повышением САД следует ограничить только регулярным наблюдением.
   Американская рабочая группа по гипертонии у пожилых считает целесообразным немедикаментозное лечение больных ИСГ [7], главным образом с помощью диеты и изменения образа жизни. Немедикаментозная терапия включает также нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, мышечную релаксацию, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка).
   Однако многие врачи стремятся уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений, прибегают к лекарственной терапии. Последняя определенно показана в тех случаях, когда САД превышает 220 мм рт.ст. или имеются сердечно-сосудистые осложнения.
   Целесообразность лекарственного лечения пожилых больных ИСГ была окончательно доказана в завершившемся исследовании SHEP (США). Итоговые данные получены при обследовании 4736 больных в возрасте старше 60 лет ( в среднем 72 года), страдающих ИСГ — САД 160-219 мм рт.ст., ДАД ниже 90 мм рт. ст., которым в течение    4,5 лет проводили плацебо-контролируемую терапию тиазидным диуретиком в малых дозах (хлорталидон 12,5-25 мг/сут), добавляя при необходимости атенолол. Результатом лечения было снижение частоты инсультов и инфарктов миокарда соответственно на 36 и 27% [8].
   При выборе медикаментозного лечения врач должен учитывать два основных фактора — возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе ИСГ у пожилых людей. Эти факторы необходимо принимать во внимание, поскольку у пожилых больных по сравнению с больными среднего возраста отдельные гипотензивные препараты оказывают большее или меньшее влияние на АД. Такие различия в эффективности препаратов у пожилых, возможно, отражают повышающиеся с возрастом вариабельности АД и вазоконстрикторный тонус, выраженные нарушения барорефлексов и ортостатическую    гипотонию в преклонном возрасте, а также связанные с возрастом изменения фармакокинетики отдельных гипотензивных препаратов [1].
   Вазоактивные препараты, снижающие гладкомышечный тонус крупных артерий, эффективно повышают их растяжимость. Это было показано для антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), нитратов и b-адреноблокаторов с симпатомиметической активностью, таких как панадол (вискен).
   САД у больных с ИСГ снижается также при уменьшении объема выброса из левого желудочка во время каждого сердечного цикла. Диуретики, даже при постоянном приеме, уменьшают как объем плазмы, так и ударный объем сердца, и этим, возможно, объясняется их эффективность в снижении САД у пожилых больных с ИСГ [1]. Наибольший опыт лечения ИСГ в пожилом возрасте накоплен именно в отношении диуретиков.
   Исходя из изложенного выше, для лечения и вторичной профилактики осложнений ИСГ рекомендуются гипотензивные препараты первого ряда, т. е. не нарушающие при длительном приеме липидный, углеводный и пуриновый обмен, не задерживающие в организме жидкость, не провоцирующие «рикошетную» гипертонию, не вызывающие патологическую ортостатическую реакцию, не угнетающие активность центральной  нервной систеы.
   К препаратам первого ряда относятся р-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, тиазидовые диуретики. Основные представители этих классов препаратов, а также рекомендуемые дозы и число приемов в сутки приведены в таблице [9].

  Препараты, используемые для лечения ИС 

Препарат	Доза, мг	Число приемов в сутки
ИАПФ:
Каптоприл()капотен	12,5-25-50	1-3
Энаприл(ренитек)	5-20	1-2
Цилазаприл(инхибейс)	2,5-5	1
Рамиприл(тритаце)	2,5-5	1
Антагонисты кальция*
Нифедипин(адалат)	10	3
Исрадипин(ломир)	2,5-5	2
Верапамил(изоптин)	240 (1 таблетка)	1
Амлодипин(норваск)	5-10	1
Амлодипин(норваск)
b-Адреноблокаторы:	10	1-2
Пиндолол(вискен)	50-100	1
Атенолол(тенормин)	10	1
Бисопрол(конкор)	100	1
Метопролол(лопресол)	100	1
Диуретики:
Гипотиазид	12,5-25	Однократно утром ежедневно или через день
*Предпочтительно пролонгированного действия

 

  Результатом лекарственной терапии должно быть снижение САД до 140-160 мм рт. ст. при  поддержании ДАД на уровне 70 мм рт. ст. Однако необходимо помнить, что при высоком исходном САД АД должно снижаться в два этапа сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а затем, если позволяет состояние больного (отсутствуют головокружение, тошнота, стенокардия и другие признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения), до 140-160 мм рт.ст. [10]. Необходимость двухэтапного снижения АД обусловлена тем, что в большинстве случаев пожилые больные с исходно высоким САД страдают атеросклерозом экстракраниальных и коронарных артерий и резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.
   В пожилом возрасте часто наблюдается нарушение проводящей системы сердца. По этой причине у лиц старше 60 лет при применении b-адреноблокаторов следует контролировать частоту сердечных сокращений и ЭКГ. Особый ЭКГ-контроль требуется в том случае, если больной постоянно принимает диуретики.
   Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах. Если эффект от монотерапии недостаточен, можно увеличить дозу или сменить класс препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются следующие комбинации препаратов:
   b-адреноблокатор + диуретик;ИАПФ + диуретик; ИАПФ + антагонист кальция пролонгированногодействия.
   Конечной целью лечения пожилых больных с ИСГ является не собственно снижение АД, а предотвращение осложнений (часто летальных) повышенного САД и, следовательно, продление жизни, а также улучшение ее качества.
   Последнее достигается, главным образом, предупреждением сердечно-сосудистых осложнений систолической гипертонии, поддержанием физического, умственного и психоэмоционального состояния больных. Побочный эффект лекарственной терапии должен быть незначительным.

Литература:

   1 . Staessen J, Amery A, Fogard R. Isolated systolic hypertension in the elderly. J  Hypertension 1990;8:393-405.
   2. Kannel WB, Gordon T. Evaluation of cardiovascular risk in the elderly. Bull NY Acad Med 1978;54:573-91 .
   3. Staessen J, Bulpitt C, Fagard R, et al. Four urinary cations and blood pressure: a population study in two Belgian towns. Am J Epidemiol 1983; 117:676-87.
   4. Shaken DD, Roth GS. Reduced betaadrenergic receptor concentrations in aging man. Nature 1977;267:855-8.
   5. Spence JD, Sibbald WJ, Cape RD. Pseudohypertension in the elderly. Clin. Sci Mol Med 1978;55 (suppl.4):399-402.
   6. Meserii FH, Ventura HO, Amodeo C. Osier’s maneuver and pseudohypertension. N EnglJMed 1985;312:1548-51.
   7. The Working Group on Hypertension in the elderly: Statement on hypertension in the elderly. JAMA 1986;256:70-4.
   8. SHEP Research Group: Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic hypertension. JAMA 1991 ,-265:3255-64.
   9. Арабидзе Г.Г. Тактика лечения больных с мягкой артериальной гипертонией.  Русский медицинский журнал 1996;2:80-3.
   10. Арабидзе Г.Г., Кацнельсон А.А., Быков А.В., Балишанская Т.И. Особенности лечения больных тяжелой и злокачественной артериальной гипертонией. Кардиология 1995; 10:28-33.
   

Лечение артериальной гипертензии

Главная цель лечения пациентов с артериальной гипертензией — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Нечесова Татьяна Александровна, ведущий научный сотрудник лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук

Человек должен знать, как помочь
себе самому в болезни, имея в виду,
что здоровье  есть высочайшее
его  богатство.
Гиппократ 

В наши дни все публикации, в которых освещаются вопросы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), начинаются,  как правило, с таких утверждений, как «Артериальная гипертензия — главный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности», «Гипертензия вследствие своей высокой распространяемости является общемировой проблемой здравоохранения». В документах Всемирной Организации здравоохранения указано,  что «высокое артериальное давление является одной из наиболее важных управляемых причин преждевременной смерти во всем мире».
Насколько справедливы эти утверждения?
Современная наука вооружила нас знаниями, которые дают возможность серьезно разобраться во многих сложных проблемах медицины. Во-первых, артериальная гипертензия (АГ) — это состояние широко распространенное в мире. В настоящее время на нашей планете более 1 млрд. человек   имеют повышенное артериальное давление, а учитывая демографические тенденции к увеличению числа лиц старше 65 лет, численность «гипертоников» будет увеличиваться.  Доказано в процессе многолетних наблюдений, что у лиц с высоким артериальным давлением (АД)  в 3-4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще   — острое нарушение мозгового кровообращения.  В Седьмом докладе Объединенного Национального Комитета США по профилактике, выявлению,  оценке и лечению АГ указывается, что начиная с  уровня АД  115/75 мм рт. ст. повышение АД на каждые 20/10 мм рт.ст.  увеличивает риск развития ССЗ в 2 раза. Таким образом цифры убедительно говорят о том, что иметь высокое АД, значит подвергать себя риску развития инфаркта, инсульта, проще говоря — сокращать свою жизнь.

Что же надо знать, уметь и главное делать, чтобы чувствовать себя хорошо?

1. Знать что такое АГ и как ее контролировать.
В современной медицине под артериальной гипертензией принято понимать стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и выше в отсутствие приема препаратов, снижающих давление. Важно помнить, что повышение АД должно быть зарегистрировано как минимум дважды с интервалом в две недели. Выделяют три степени повышения АД.

Категории	Систолическое  АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Нормальное	< 130	< 85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Гипертензия I  степень II степень III степень	140-159 160-179 180 и выше	90-99 100-109 110 и выше
Изолированная систолическая гипертензия	> 160	< 90

Однако кроме степени артериальной гипертензии врач в диагнозе указывает степень риска развития сердечно — сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта и др.). Выделяют четыре степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений: низкий, средний, высокий и очень высокий. Низкий риск означает, что в ближайшие 10 лет вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 15%, а при очень высоком более 30%. Иными словами из 100 больных  АГ с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений не более 15 человек в течение 10 лет попадут в больницу с указанными осложнениями, а среди людей с очень высоким риском — более трети пациентов перенесут сердечно-сосудистые катастрофы. Для того, чтобы правильно определить риск  течения артериальной гипертензии, надо пройти обследование, которое помогает уточнить нарушения углеводного и жирового обмена, степень поражения органов-мишеней (сосуды, сердце, почки, головной мозг).
Важно знать, что осведомленность каждого  пациента о своих собственных факторах риска необходима  не только для определения прогноза и печали по поводу своей участи. Помните,  что, зная о вреде для организма определенных факторов риска, на них можно повлиять. Вы можете сами изменить прогноз своей болезни а, следовательно, и жизни в лучшую сторону.  Многие знают печальный эпитет, который получила артериальная гипертензия -«молчаливый убийца». Но лучше запомнить другой тезис — артериальная гипертензия — управляемый  фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это значит, что любой пациент с артериальной гипертензией совместно с врачом в состоянии справиться со своей болезнью.
 

Немедикаментозные методы лечения (или точнее говоря, модификация образа жизни) показаны всем пациентам с артериальной гипертензией независимо от ее степени и принимаемых лекарств.
Здоровый образ жизни позволяет снизить уровень артериального давления и сократить количество медикаментов. Но очень часто соблюдение оздоровительных рекомендаций требует от пациента пересмотреть и преодолеть привычный распорядок дня, проявить силу воли.
Во-первых, необходимо заставить себя отказаться от вредных привычек и малоподвижного образа жизни. Прежде всего, откажитесь от курения. Почему курение опасно? Потому что даже одна сигарета повышает давление на  15 минут, при постоянном курении повышается тонус сосудов, снижается эффективность лекарственных препаратов. Если человек выкуривает 5 сигарет в день —  это 40% повышения риска смерти, если одну пачку в день — 400%, то есть шансов умереть в 10 раз больше!
Рациональное питание — это сбалансированное, регулярное (не реже 4 раз в день) питание с ограничением потребления соли. Соль вредна не только гипертоникам, но и пациентам, имеющим другие сердечно-сосудистые заболевания. Исследования ученых показали, что если ограничить употребление соли, риск инфаркта миокарда и других сердечных катастроф может снизиться на 25 %.  Не более 5 грамм поваренной соли (чайная ложка без верха) — вот суточная доза гипертоника.  При этом надо помнить, что в колбасе соли в 10 раз больше, чем в натуральном мясе. Очень полезно увеличить употребление продуктов, содержащих калий и магний (морская капуста, изюм, свекла,  абрикосы, кабачки, тыква, гречка).  Важно контролировать свой вес.. Для оценки своего веса используйте простую формулу определения индекса массы тела (вес (кг) /рост (м ² ) = индекс массы тела). Если индекс массы тела больше 28 у женщин и 30 у мужчин можно говорить об ожирении.  Именно с эпидемией ожирения, которая поразила многие страны,  ученые связывают и рост числа людей с повышенным артериальным давлением.
Регулярные физические тренировки очень важны как для борьбы с ожирением, так и для снижения артериального давления. Даже умеренные, но постоянные физические тренировки помогают снизить артериальное давление на 10-15 мм рт.ст. Быстрая ходьба на свежем воздухе, езда на велосипеде, плавание в течение 30-40 минут 6-7 раз в неделю самые физиологичные типы нагрузок для пациентов с артериальной гипертензией. Не рекомендуется изометрические нагрузки, например упражнения со штангой.
Прежде чем заняться, физическими тренировками надо проконсультироваться у врача, а еще лучше начинать заниматься с методистом по лечебной физкультуре.
Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии врачи сегодня называют модификацией образа жизни, потому, что только изменение образа жизни, а не кратковременные диетические мероприятия и эпизодические физические нагрузки реально помогут снизить артериальное давление. И еще один момент, о котором мы забываем. Дорогие родители и учителя, мероприятиям по здоровому образу жизни необходимо обучать уже в детском  и подростковом возрасте, когда закладываются  основы поведения и образа жизни человека.         Ведь не секрет, что наследственный фактор имеет большое значение в развитии АГ, а у детей повышение АД может начаться на 10-12 лет раньше, чем у их родителей, если не принять мер по здоровому образу жизни.

До какого уровня надо снижать артериальное давление?

После больших клинических исследований, в которых наблюдались и получали препараты несколько десятков тысяч пациентов, учеными были определены целевые уровни артериального давления, к которым следует стремиться при лечении артериальной гипертензии. Целевой уровень артериального давления — это такие цифры АД, при которых риск развития осложнений, в том числе смертельных, будет минимальным. Целевой уровень АД во многом зависит от сопутствующих заболеваний. Для больных артериальной гипертензией целевой уровень АД должен быть ниже 140/90 мм рт.ст. Если АГ сочетается с сахарным диабетом, целевой уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт.ст. Конечно, для большинства больных АГ для достижения таких уровней АД необходимо постоянно принимать гипотензивные препараты.
Итак, мы подошли  к медикаментозному лечению пациентов с артериальной гипертензий. В настоящее время на фармацевтическом рынке  нашей республики представлены препараты всех пяти групп лекарственных средств, которые Европейское общество по кардиологии и Европейская Лига по  артериальной гипертензии рекомендуют для лечения пациентов с артериальной гипертензией. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, антагонисты кальциевых каналов, блокаторы бета-рецепторов,  антагонисты к рецепторам ангиотензина II. Следует отметить, что эффективный контроль уровня АД  редко возможен только с помощью одного лекарственного препарата. Большинство пациентов для адекватного контроля АД должны получать 2-3 лекарственных средства. Для удобства лечения сейчас предлагается много фиксированных комбинаций препаратов, в которых содержится два лекарства  с разными механизмами действия. Оптимальными препаратами или комбинациями препаратов  являются такие, которые действуют плавно в течение суток, обладают  защитным действием в отношении органов-мишеней, не ухудшают углеводный и липидный профиль, а также не снижают работоспособность и качество жизни пациентов. Где же взять такую таблетку? Они есть в наших аптеках, и причем в широком экономическом диапазоне. Белорусская фармацевтическая промышленность активно включилась в производство отечественных антигипертензивных препаратов, что позволило снизить их стоимость. Только необходимо помнить, что  у каждого больного с АГ — своя таблетка и правильно назначить ее может только врач. Поэтому так важно диспансерное наблюдение за пациентом. В период подбора дозы гипотензивного препарата рекомендуется как минимум ежемесячные визиты к врачу. Очень хорошо, если пациент ведет дневник  самоконтроля АД, измеряя его дважды утром и дважды вечером. Средние результаты этих измерений необходимо записать в дневник,  а на визите показать врачу. Когда же целевой уровень АД достигнут, врача можно посещать не чаще одного раза в квартал/полугодие. Обязательно один раз в год следует провести контрольное обследование органов-мишеней, потому что современные лекарственные средства позволяют не только снизить АД, но и уменьшить толщину стенок левого желудочка сердца, повысить эластичность сосудов, предотвратить развитие почечной и сердечной недостаточности.

И помните, при подборе лекарства вы с врачом союзники, а не противники. Эффективность лечения во многом зависит от самого пациента, его приверженности к назначенному лечению, так как оно должно быть длительным, часто в течение всей жизни.

Практические рекомендации по лечению гипертонии. Часть 1.

Дифференциальные критерии и показания к медикаментозному лечению гипертонии

Дифференциальное лечение гипертензии ориентируется не только на чисто анамнестические и диагностические критерии. Оно должно учитывать готовность пациента следовать врачебным рекомендациям (Compliance).

Легкой и средней тяжести гипертония, как правило, не влияет на субъективное самочувствие пациента. Как раз при этой форме заболевания,которая почти не причиняет неудобств пациенту, центральное значение получает такой критерий,как переносимость.

Больной гипертонией чаще готов следовать врачебным рекомендациям, если лечебные мероприятия не нарушают его нормального самочувствия больше, чем сама болезнь.

Лечение гипертонии тем успешнее,

• чем в большей степени врач выступает при необходимой перестройке образа жизни как «тренер», который вместе с пациентом разрабатывает терапевтически необходимые приемы,
• чем больше пациент понимает, что изменения в образе жизни и привычках питания идут ему на пользу,
• чем меньше пациент воспринимает медикаментозную терапию как дополнительную нагрузку и чем меньше она сопровождается нежелательными побочными эффектами.

Недовольство пациентов как недооцененный аспект в лечении гипертонии

У многих пациентов приходится перестраивать первоначально назначенную антигипертензивную терапию по причинам ее недостаточной переносимости. Это показал опрос, проведенный в Великобритании, который проводили 178 практических врачей в рамках исследования REACH.

Врачи осматривали в своей частной практике в среднем 35 больных гипертонией в месяц, в том числе 2-3 новых пациента. За время лечения пациентов им приходилось в среднем 2 раза в месяц менять антигипертензивное средство, а также 2 раза в месяц дополнять избранную монотерапию каким-либо комбинированным препаратом.

Замена препаратов проводилась в 42% случаев. Комбинация — в 13% случаев из-за нежелательного побочного действия. До подбора удовлетворительной ангигипертензивной терапии проходит часто достаточно много времени, в среднем необходимо три изменения. У 18% пациентов врачи предположили недостаточное выполнение назначенного врачом режима (Noncompliance). В 22% случаев причиной смены препаратов были нежелательные побочные эффекты.

Другое крупное ретроспективное исследование [16], в котором приняло участие более 37 000 пациентов, страдавших гипертонией, также проведенное в Британии, опять-таки выявило явную неудовлетворенность пациентов предлагаемыми им антигипертензивными средствами.

6 месяцев спустя после начала лечения только 40-50% пациентов продолжали принимать первоначально назначенный препарат. Доля смены препаратов и отмены лечения составила 50-60% независимо от применяемого класса субстанций (диуретики, бета-блокаторы, АПФ-ингибиторы, антагонисты кальция). Причем авторы предполагают, что причиной смены одного класса препаратов на другую явились в основном побочные эффекты.

Комплайнс-критерий «переносимость»

С появлением AII-антагонистов (например, лозартан, валзартан) врачи получили новый класс субстанций в лечении гипертонии, позволяющих высоко специфически тормозить действие ангиотензина II. Важным положительным моментом для практического применения является прекрасная переносимость этих препаратов, поскольку пациент, не замечавший ранее своего повышенного давления, должен при терапии чувствовать себя не хуже, чем до нее.

Комплайнс-критерий «разовая доза»

Антигипертензивные средства с периодом полураспада 6-9 часов и гарантированным антигипертензивным эффектом в течение 24 часов после введения разовой дозы подходит для применения один раз в сутки. Работающие пациенты, а также мультиморбидные, получают при разовой дозировке такие преимущества, как отсутствие необходимости помнить о приеме лекарств на рабочем месте и в течение дня, замена одной таблеткой нескольких и т.п.

В фиксированных комбинациях антигипертензивных средств, например, ингибитор АПФ и диуретик, фармакологическая целесообразность разовой дозы должна обеспечиваться тем, что обе составные части должны соответствовать по периоду полувыведения.

Схема терапии при мягкой, средней, тяжелой и злокачественной гипертонии [1, 8, 10, 21] представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема диагностики и терапии при гипертонии разной степени тяжести (Модифицирована по Stimpel, M.: Arterielle Hypertonie — Differentialdiagnose und Therapie, de Gruyter, Berlin, New York, 1990, [21]).

Умеренная (мягкая) гипертония

Умеренная гипертония диагностируется при показателях диастолического давления крови между 90 и 104 мм рт.ст. Если в течение 3-6 месяцев не удается снизить диастолическое давление крови несмотря на проведение общих мероприятий, нужно прибегнуть к медикаментозному лечению при наличии следующих факторов:

• систолическое давление выше 160 мм рт.ст.
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность или ИБС
• цереброваскулярные заболевания, инфаркт мозга,транзиторные ишемические атаки
• почечные заболевания с повышенным креатинином сыворотки больше 1,4 мг/дл, протеинурия или гематурия
• сахарный диабет
• холестерин липопротеидов низкой плотности > 200 мм/дл
• пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности: у мужчин < 35 мм/дл, у женщин < 45 мм/дл
• частая встречаемость инсульта, инфаркта миокарда или неожиданной смерти от остановки сердца в семье.

Гипертония средней тяжести

Показатели диастолического давления крови — между 105 и 114 мм рт.ст. Если эти показатели подтверждаются при контрольных измерениях давления в течение нескольких дней, то наряду с общими мероприятиями показана медикаментозная терапия.

Тяжелая и злокачественная гипертония

При тяжелой гипертонии с диастолическим давлением крови выше 115 мм рт.ст. также необходимо немедленно начать медикаментозное лечение, как и при злокачественной гипертонии.

Серьезными клиническими картинами при злокачественной гипертонии являются:

• диастолическое давление крови более 120 мм рт.ст.
• гипертензивная ретинопатия с кровотечениями, экссудатами и/или отеками сосочков
• прогрессирующая недостаточность почечной функции.

Изолированная систолическая гипертония

Изолированная систолическая гипертония, которая особенно часто встречается у пожилых пациентов, характеризуется систолическим давлением крови выше 160 мм рт.ст. и диастолическим давлением крови ниже 90 мм рт.ст.

Наряду с общими мероприятиями следует проводить медикаментозное лечение, если

• систолическое давление крови больше 160 мм рт.ст.
• при систолическом давлении крови больше 140 мм рт.ст. имеются огранические осложнения или другие факторы риска.

Примечание: Лечение больных гипертонией пожилого и старческого возраста следует проводить осторожно и вводить препараты постепенно и медленно, причем систолическое давление крови, как правило, не должно снижаться ниже 140 мм рт.ст. У лиц старше 80 лет показания к медикаментозному лечению особенно строги.

Гипертония и гипертонические кризы у детей и подростков

Гипертония

До настоящего времени еще мало исследований, посвященных специально лечению гипертонии у детей и подростков. В основном терапевтические мероприятия соответствуют терапии у взрослых.

Как раз в детском возрасте следует приложить все силы, чтобы полностью исчерпать все возможности общих терапевтических мероприятий и избежать длительной медикаментозной терапии. Для назначения препаратов служат следующие пограничные показатели:

Возраст	Верхняя граница
2-5 лет	130/80 мм рт.ст.
6-11 лет	135/85 мм рт.ст.
>12 лет	140/90 мм рт.ст.

Показания к фармакотерапии имеются лишь при очень явном и длительном повышении показателей давления крови. Прежде всего при инсулинозависимом сахарном диабете (тип I) и почечной гипертонии следует стремиться к нормализации давления крови (хотя бы до 95 мм рт.ст.), чтобы избежать обусловленного гипертензией ухудшения почечной функции.

Не все антигипертензивные средства достаточно опробированы в педиатрии, однако имеется следующие дифференциальнотерапевтические положения:

• Наибольший опыт имеется с применением у детей и подростков бета-блокаторов. При этом в некоторых случаях нарушаются возможности работоспособности и занятий спортом, поэтому многим детям приходится отказываться от занятий различными видами спорта.
• Если имеется задержка натрия хлорида и жидкости в организме, сначала следует применять диуретики.
• Артериальную гипертонию у юных пациентов с диабетом типа I следует начинать лечить ингибитрами АПФ.

Примечание: Из-за прогрессирующего физического развития в детском возрасте необходимо соотносить дозировку лекарств с весом, с массой тела и с поверхностью тела (табл.1).

Таблица 1. Дозировка антигипертензивных средств при лечении хронической гипертонии* в детском возрасте.

Препарат	Дозировка (мг/кг в сутки)	Интервал между дозами (в часах)
1.Диуретики
Гидрохлортиазид	0,5-1	24
Хлорталидон	0,5-2	24-48
Фуросемид**	1-5	8-12
2. Бета-блокаторы
Пропранолол	1-5	8-12
Атенолол***	1-2	24
Метопролол	1-5	8-12
3. Антисимпатикомиметические средства
Клонидин	0,005-0,03	8-12
4. Постсинаптические блокаторы альфа-рецепторов
Празозин	0,02-0,5	6-8
5. Сосудорасширяющие
Дигидралазин	1-5	8-12
Миноксидил	0,01-0,5	12
6. Антагонисты кальция
Нифедипин (ретардная форма)	0,5-2	8-12
Нитрендипин	0,5-1	12-24
Верапамил	3-7	8-12
7. Ингибиторы конверсионных ферментов
Каптоприл***	0,5-3,0	8-12
Для новорожденных и младенцев	0,1-0,5 (1,0)	8-12

* Выбор антигипертензивных средств представлен по результатам научных исследований. Для подростков показаны те же дозы, что и для взрослых.

** Только при почечной недостаточности

*** Снижение дозы при прогрессирующей почечной недостаточности

Контроль измерения давления предусмотрен вплоть до достижения нормальных показателей крови с периодичностью в 1-2 недели, позже каждые 4-12 недель [7, 12, 13].

Гипертонический криз

Если наряду с повышенным давлением крови налицо признаки гипертонической энцефалопатии и отека легких, то диагностируют гипертонический криз. В этом случае необходимо быстрое применение фармакотерапии со стороны семейного врача или педиатра и немедленная госпитализация. При гипертензивных кризах в детском возрасте хорошо оправдало себя пероральное введение нефидипина ( см.табл.2). При сильной тахикардии показано медленное внутривенное введение клонидина [7, 13].

Гипертония в пожилом и старческом возрасте

Еще больше, чем для детского возраста, при лечении пожилых людей, страдающих повышенным давлением, общие терапевтические мероприятия являются основой антигипертензивной терапии. Однако с возрастом все тяжелее становится менять привычки, которых пациенты придерживались в течение всей жизни, в частности, отказаться от определенных любимых блюд.

Именно по этой причине медикаментозная терапия оправдана в пожилом возрасте. Увеличение давления крови свыше 160 мм рт.ст. (систолическое) или 95 мм рт.ст. (диастолическое) считается показанием к медикаментозному лечению также и у пациентов старше 65 лет. Сегодня следует исходить из того, что антигипертензивная терапия увеличивает продолжительность жизни у пациентов старше 60 (рис.2).

На сегодня у нас нет данных об улучшении прогноза в отношении продолжительности жизни у паицентов старше 80 лет с помощью антигипертензивной терапии. Но в этой возрастной группе также может быть показана осторожная фармакотерапия для того, чтобы эффективно лечить такие сопутствующие заболевания, как сердечная недостаточность или стенокардическая симптоматика при ИБС.

В принципе, все антигипертензивные средства применяются также, как и у больных гипертонией в более молодом возрасте. Неизвестен ни один антигипертензивный препарат, который исключительно по причине возраста пациента нельзя было бы применять в старшей возрастной группе.

Для медикаментозной терапии повышенного давления крови у пожилых людей по сравнению с более молодыми имеются специфические рекомендации:

• Снижать давление следует осторожно и медленно в течение недель или месяцев, поскольку у пожилых и старых людей довольно часто встречается повышенная склонность к ортостатическим нарушениям, нарушенная ауторегуляция мозгового кровотока, сниженный почечный кровоток и склонность к депрессивному состоянию. Поэтому рекомендуется начинать лечение низкими дозами активных веществ и при недостаточном действии лишь постепенно увеличивать дозы монопрепарата либо переход на низкодозированные комбинации.
• Для того, чтобы не перегружать старых людей и гарантировать выполнение предписанного режима с их стороны, нужно назначать как можно более простую схему терапии. Предпочтительны лекарственные препараты в разовой суточной дозировке.
• Следует учитывать, что пожилые люди, страдающие повышенным давлением, часто страдают многими сочетанными заболеваниями. Поэтому специально нужно следить за взаимодействием с другими лекарственными средствами.
• Регулярное контрольное измерение давления крови нужно проводить также в положении стоя. Если при этом выясняется, что давление крови в положении стоя явно ниже, чем в положении сидя, то дозировку антигипертензивного средства следует рассчитывать в зависимости от показателей давления в положении стоя. Ни в коем случае ортостатический спад давления крови не должен превышать 30 мм рт.ст. Антигипертензивные средства, которые приводят к ортостатическому снижению давления, не предназначены для лечения пожилых пациентов.
• Очень часто больные в пожилом и старческом возрасте не сообщают о явлениях непереносимости препарата, поэтому врач должен целенаправленно распрашивать о нежелательных побочных эффектах терапии пациента и его родственников.
• В зависимости от применяемого антигипертензивного средства показан контроль лабораторных параметров, в первую очередь калия, креатинина и глюкозы в сыворотке крови.
• Если при фармакотерапии развиваются побочные действия или нарушения общего состояния пациента, то медикаментозную терапию следует изменить или отменить.

Гипертония при беременности и в период кормления грудью

Наибольшая опасность при беременности состоит в развитии эклампсии. Смертность при этом осложнении составляет 5%, смертность нерожденных детей — 20%. Гипертония матери таит в себе опасность для плода, которая состоит в замедлении роста, а также в перинатальной или внутриматочной смерти.

Лечение гипертонии при беременности заключается в следующем:

1. Общие мероприятия, прежде всего щадящий режим физических нагрузок, избегание любого напряжения и постельный режим (при необходимости в стационаре).
2. Пероральная гипертензивная терапия.
3. При угрожающей и подтвержденной эклампсии парентеральная терапия, седирование, противосудорожное лечение, заместительная терапия альбумином.
4. При необходимости прерывание беременности/стимулирование родов.

Контролированные исследования указывают на то, что улучшение прогноза для плода достижимо лишь в том случае, если антигипертензивная терапия проводится на ранней стадии беременности. Существенными целями при этом являются профилактика или ослабление гестоза, а также предотвращение интеркуррентных кризоподобных повышений давления крови.

Уже при показателях давления крови 140/90 мм рт.ст. следует подумать о назначении медикаментозной терапии. Безусловным показанием к фармакотерапии является систолическое давление крови свыше 160/170 мм рт.ст. и диастолическое — выше 100-110 мм рт.ст. Всегда нужно стараться снизить эти показатели как можно меньшими дозами препаратов.

При лечении гипертонии у беременных пациенток антигипертензивными препаратами выбора являются высокоселективные блокаторы бета-I-рецепторов, поскольку они не вызывают повышения тонуса матки и не влияют на возможно необходимое токолитическое лечение бета-II-стимуляторами.

Примечание: поскольку новорожденные от матерей, которых вплоть до родов лечили бета-блокаторами, могут обнаруживать преходящее легкое снижение частоты ударов сердца или гипотонию, то за этими детьми необходим пристальный контроль в первые дни после родов.

Имеется большой опыт применению метилдопы при лечении беременных. Было показано, что при раннем начале длительной терапии этими препаратами удается избежать эклампсии у матери и улучшить прогноз для плода.

Примечание: Когда терапию метилдопой начинали на 14-20 неделе беременности, то у новорожденных устанавливали уменьшенный объем головы. Однако длительные наблюдения до 7 лет не показали никаких нарушений нейрологических функций или интеллектуального развития.

Как бета-I-блокаторы, так и метилдопа, переходят у женщин, которых лечат этими веществами, в материнское молоко, однако передаваемое младенцу при кормлении грудью количество веществ настолько малы, то можно не ждать фармакологических эффектов и можно не бояться продолжения этой антигипертензивной терапии в послеродовом периоде.

Другие антигиперетнзивные средства либо противопоказаны в период беременности и кормления грудью, или по их применению в этой ситуации не накоплено еще достаточно опыта. Наблюдения амбулаторно леченных пациенток требует контроля давления каждые 1-2 недели. Кроме того, пациентка должна ежедневно контролировать свой вес и несколько раз в день измерять и протоколировать давление крови [24].

Лечение гестоза

При угрожающей или проявившейся эклампсии требуется немедленно снизить давление крови. При этом лучше внутривенно вводить антигипертензивные средства с хорошо управляемым эффектом, в первую очередь подходят дигидралазин и урапидил. Практическую значимость при лечении угрожающей или проявившейся эклампсии имеют следующие аспекты:

• Всегда в этих случаях требуется интенсивный медицинский контроль в клинике.
• Если уже наступили судороги, то перед тем, как перевозить пациентку в больницу, следует провести следующую неотложную терапию: дигидралазин (6,26 мг в/в) или урапидил (12,5 мг в/в) и для седирования диазепам (5-10 мг в/в). Альтернативой диазепаму может служить сульфат магнезии при проявившихся судорогах при дозировке 1-3 г в/в или для профилактики судорог и схваток в дозировке 2-4 г внутримышечно.
• Всегда нужно быстро решать, можно ли сохранить беременность или после стабилизации состояния матери необходимо вызвать роды.
• Единственно возможная причинная терапия гестоза заключается в преждевременном стимулировании родоразрешения [6, 12, 23].

Гипертония у пациентов с сопутствующими заболеваниями

При выборе подходящего антигипертензивного средства никогда нельзя в данном случае мыслить схематически, всегда нужно подбирать его индивидуально. Наряду со степенью тяжести гипертонии и возрастом пациента следует учитывать, какие именно сопутствующие заболевания он имеет [3, 5, 9, 11, 15, 18, 22].

Самые важные дифференциально терапевтические аспекты при различных сопутствующих заболеваниях суммированы в таблице 3. К ним можно дать следующие пояснения.

Сахарный диабет

Не существует абсолютного преимущества какого-либо определенного антигипертензивного средства для всех форм сахарного диабета. Однако при выборе лекарственного средства следует учитывать возможное влияние на обменный статус, инсулинотерапию, диабетические поздние осложнения и другие сопутствующие заболевания.

Диабет типа I

Медикаментозную терапию следует начинать у этих в большинстве своем достаточно молодых пациентов назначением ингибитора АПФ или антагониста кальция. Бета-блокаторы следует назначать крайне сдержанно, поскольку они маскируют недостаток сахара (симптом: бредовые представления).

Диуретики у больных диабетом типа I можно применять только при явной почечной недостаточности (креатинин > 2,0 мг/дл) или при необходимой комбинированной терапии. При недостаточном снижении давления при монотерапии можно применять комбинации двух и даже трех препаратов.

Диабет типа II

У молодых пациентов с относительно нормальным весом рекомендации те же, что и у больных диабетом типа I.

У пациентов старше 65 лет с диабетом типа II до сих пор нет данных, которые однозначно говорили бы в пользу какого-либо класса антигипертензивных препаратов. Выбор из возможных классов диуретиков, бета-I-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и постсинаптических альфа-I-блокаторов делается в соответствии с сопутствующими заболеваниями (см.табл.4). В таблице 5 суммированы возможные сопутствующие явления при терапии этими классами препаратов и необходимые контрольные мероприятия.

При персистирующем повышении давления крови при монотерапии также можно применять комбинированную терапию.

Почечная недостаточность

Для лечения гипертонии у больных с почечной недостаточностью в принципе можно применять все классы антигипертензивных препаратов. Однако нужно принимать во внимание, что доза всех этих преимущественно через почки выводимых антигипертензивных средств должна соответствовать почечной фильтрационной и секреторной функциям пациентов. Это можно установить с помощью определения концентрации креатинина в сыворотке крови и клиренса креатинина.

Диуретики являются стандартной терапией для больных гипертонией с почечной недостаточностью. При креатинине в сыворотке выше 2,0 мг/дл тиазиды в монотерапии недостаточно эффективны и их следует заменять диуретиками, действующими также и в петле Генля (петлевыми диуретиками). Калийсберегающие диуретики при ограничении почечной функции с креатинином сыворотки выше 2,0 мг/дл из-за возможного развития гиперкалиемии, как правило, противопоказаны.

Пациентов с почечной недостаточностью и с тяжелой гипертонией рекомендуется направлять на лечение в специализированный стационар.

Сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка)

Во многих исследованиях ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция и центральные симпатомиметики показали себя эффективными средствами для снижения массы левого желудочка, причем ингибиторы АПФ позволили добиться качественно лучших результатов. В отличие от этого, диуретики приводят к уменьшению размера сердца без редукции толщины стенок. Вазодилататоры в отношении регрессии левожелудочковой гипертрофии неэффективны.

При ИБС или инфаркте миокарда рекомендуется применять бета-блокаторы, преимущественно бета-I-селективные без симпатикомиметической активности, благоприятное воздействие которых на сердечно-сосудистые осложнения доказано. Также и ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда показали свою эффективность в отношении снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Антагонисты кальция особенно эффективны при лечении гипертонии у пациентов со стабильной стенокардией.

Заболевания дыхательных путей

Больных гипертонией с сочетанным обструктивным заболеванием дыхательных путей, как правило, безопасно можно лечить всеми антигипертензивными средствами, за исключением блокаторов бета-рецепторов. При лечении бета-блокаторами вследствие блокады адренергических бета-II-рецепторов дыхательных путей у пациентов с обструктивными легочными заболеваниями может развиться массивная бронхиальная обструкция.

Благодаря потенциально благоприятному воздействию на обструктивные легочные процессы средствами выбора для лечения гипертонии у таких пациентов считаются антагонисты кальция и альфа-I-блокаторы наряду с ингибиторами АПФ.

Лечение гипертензивных неотложных случаев

Гипертонический криз налицо, когда давление крови в течение периода от нескольких минут до нескольких часов непрерывно поднимается до 250/140 мм рт.ст. и выше. Неожиданное повышение давления сопровождается сосудистыми осложнениями, такими как гипертоническая энцефалопатия, отек легких, стенокардия или расслаивающиеся аневризмы аорты.

Примечание: При апоплектическом ударе часто наблюдается реактивное повышение давления крови с последующей спонтанной нормализацией в течение нескольких часов. Поэтому общее понижение давления при только что произошедшем инсульте не показано.

Если вышеназванные последствия не проявляются, то достаточно перорального введения антигипертензивного средства в обычной дозировке.

Однако если появляются первые осложнения, то пациент находится в угрожающем жизни состоянии и требует немедленного терапевтического вмешательства и госпитализации. При этом быстрое и эффективное снижение давления имеет абсолютное преимущество перед дальнейшими диагностическими мероприятиями. При снижении давления нужно помнить о следующем:

• давление крови следует снижать не ниже исходных величин, если они известны; нижняя граница — 160/90 мм рт.ст.
• обычно достаточно снижения давления до 180/95 мм рт.ст.
• быстрое и резкое снижение давления может привести к транзиторным ишемическим атакам, тромботической закупорке сосудов, к острой коронарной недостаточности или даже к слепоте!

Средства, имеющиеся в распоряжении семейного врача: пероральное введение 5 мг нифедипина или нитрендипина в быстро всасывающейся форме — возможно повторение — возможные побочные эффекты: головная боль или пероральное введение 1-2 мг нитроглицерина — повторение возможно — возможные побочные эффекты: головная боль.

Если этого недостаточно, то альтернативно (так же, как первая помощь) применяют: 0,075 мг клонидина медленно в/в — повторение возможно — возможны побочные эффекты: седативный эффект, брадикардия или 25 мг урапидила в/в — повторение возможно — возможные побочные действия: головная боль, головокружение, сердцебиение.

Дальнейшие неотложные мероприятия должны проводиться в стационаре [5, 11, 22, 23].

Таблица 2. Дозирование и способ применения лекарственных средств при остром снижении давления в детском возрасте.

На практике:	Дозировка (мг/кг)	Введение
Нифедипин	0,3-0,5	под язык, перорально
Клонидин	0,003-0,006	медленно в/в
Урапидил	1-4	первые часы медленно в/в, поддерживающая доза 0,5-2 мг/кг в час
Дигидралазин	0,2-0,8	в/в
Нитропруссид натрия	0,5-10,0 мкг/кг в минуту	инфузия, применяется только в отделениях интенсивной терапии

Таблица 3. Дифференциальнотерапевтические критерии у больных гипертонией с сопутствующими заболеваниями или дополнительными критериями.

Пациенты пожилого и старческого возраста (>65 лет)	Диуретики и антагонисты кальция предпочтительнее
Левожелудочковая гипертрофия	Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция и центральные симпатомиметики предпочтительнее
ИБС	бета-блокаторы и антагонисты кальция предпочтительнее
Предшествующий инфаркт миокарда	Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы предпочтительнее
Сердечная недостаточность	Ингибиторы АПФ и диуретики предпочтительнее
Почечная недостаточность	При креатинине сыворотке выше 2,0 мг/дл, как правило, введение петлевого диуретика. Калийсберегающие диуретики, особенно в комбинации с ингибиторами АПФ, могут привести к гиперкалиемии. Помнить о возможности замедленной элиминация некоторых гипертензивных средств(необходим подбор дозы).
Обструктивные нарушения дыхательных путей	Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и альфа-I-блокаторы предпочтительнее. Бета-блокаторы противопоказаны.
Сахарный диабет	У молодых пациентов с диабетом типа I и II предпочтительны ингибиторы АПФ, низкая дозировка, относительно бета-I-селективные блокаторы и антагонисты кальция. У пожилых пациентов с диабетом типа II ориентировать терапию по сопутствующим заболеваниям. При диабете осторожно назначать неселективные бета-блокаторы.
Подагра/гиперурикемия	Воздерживаться от назначения диуретиков
Дислипопротеинемия	До сих пор нет клинических исследований, которые обосновывали бы какие-либо специальные терапевтические рекомендации. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция почти не оказывают влияния. Диуретики и бета-блокаторы обладают в зависимости от дозы скорее неблагоприятным действием, альфа-I-блокаторы скорее благоприятным влиянием. Клиническая значимость этих изменений неясна.
Беременность	При необходимости применять бета-I-селективные блокаторы или альфа-метилдопу, безопасность которых для развития плода доказана.
Доброкачественная гипертрофия предстательной железы	Альфа-I-блокаторы

Таблица 4. Терапевтические рекомендации для пациентов с диабетом типа II в соответствии с возрастом и сопутствующими заболеваниями

Пожилые пациенты ( > 65 лет): диуретики и антагонисты кальция предпочтительны.

ИБС: бета-I-блокаторы и антагонисты кальция предпочтительны.

Сердечная недостаточность: ингибиторы АПФ и диуретики предпочтительны.

Подагра: воздерживаться от назначения диуретиков.

Обструктивные нарушения дыхательных путей: антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и постсинаптические альфа-блокаторы предпочтительны; все бета-блокаторы противопоказаны.

Почечная недостаточность: при креатинине сыворотки свыше 2,0 мг/дл назначают петлевые диуретики; калийсберегающие диуретики могут привести к гиперкалиемии и противопоказаны. Следует помнить о том, что некоторые антигипертензивные средства выделяются замедленно (например, атенолол, надолол, соталол, почти все ингибиторы АПФ).

Беременность: применяют бета-I-селективные блокаторы и альфа-метилдопу, безопасность которых для развития плода доказана. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция дигидропиридин-(нифедипинового) ряда противопоказаны.

Гиперлипидемия: до сих пор нет клинических исследований, которые предлагали бы специальные терапевтические рекомендации. Однако следует учитывать, что уровень липидов при применении диуретиков в зависимости от дозы могут повышаться. При бета-I-селективных блокаторах наблюдается легкий подъем, при антагонистах кальция и ингибиторах АПФ не наблюдается почти никаких изменений, при постсинаптических альфа-I-блокаторах ожидается даже легкое снижение показателей; клиническое значение этих изменений до сих пор неясно.

Окклюзия/обтурация артерий: также нет достаточно крупных клинических исследований, которые давали бы специальные терапевтические рекомендации. При применении бета-I-селективных бета-блокаторов следует внимательнее следить за индивидуальным клиническим течением заболевания, неселективные бета-блокаторы применять не рекомендуется.

Таблица 5. Возможные побочные эффекты различных классов субстанций при лечении гипертонии у больных диабетом

Ингибиторы АПФ: терапию начинать осторожно; они могут снижать микроальбуминурию; следует учитывать риск гипотонии и гиперкалиемии; при стенозе почечных артерий могут приводить к ограничению функций почек.

Антагонисты кальция: необходимо контролировать почечную функцию.

Кардиоселективные бета-блокаторы в низких дозировках: в более высоких дозах имеется опасность незамеченной гипогликемии; снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности: импотенция.

Альфа-блокаторы: риск ортостатической гипотонии, импотенции и депрессий.

Диуретики в низких дозировках: при более высоких дозировках следует учитывать возможность развития гипокалиемии, подъема показателей сахара и липидов крови, а также импотенции.

Реферат по: «Актуальные рекомендации по качественному лечению гипертонии. — Немецкая лига врачей по борьбе с гипертонией, союз кассовых врачей земли Гессен, немецкое общество по борьбе с гипертонией.— Второе издание.— Франкфурт на Майне, 1999.

SYSTOLIC BLOOD PRESSURE REDUCTION: DO ALL THE DRUGS HAVE THE SAME EFFICIENCY? | Nedogoda

1. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001; 103(9):1245-9.

2. Rutan GH, Kuller LH, Neaton JD, et al. Mortality associated with diastolic hypertension and isolated systolic hypertension among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation. 1988;77(3):504-14.

3. Domanski M, Mitchell G, Pfeffer M, et al. Pulse pressure and cardiovascular disease-related mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 2002;287(20):2677-83.

4. He J, Whelton PK. Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and renal disease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and randomized controlled trials. Am Heart J. 1999;138(3 Pt 2):211-9.

5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903-13.

6. Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21(11):1983-92.

7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.

8. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пере- смотр). Кардиоваск тер профилакт 2004; приложение: 1-20.

9. Whyte JL, Lapuerta P, L’Italien GJ, Franklin SS. The challenge of controlling systolic blood pressure: data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-1994. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001;3(4): 211-6.

10. Kaplan NM. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril in 11,100 patients. The Clinical Altace Real-World Efficacy (CARE) Investigators. Clin Ther. 1996; 18(4):658-70.

11. Vetter W. Treatment of senile hypertension: the Fosinopril in Old Patients Study (FOPS). Am J Hypertens. 1997;10(10 Pt 2):255S-261S.

12. Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA. 2002;288(12):1491-8.

13. Malacco E, Mancia G, Rappelli A, et al. Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood Press. 2003;12(3):160-7.

14. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-64.

15. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised doubleblind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757-64.

16. Emeriau JP, Knauf H, Pujadas JO, A comparison of indapamide SR 1.5 mg with both amlodipine 5 mg and hydrochlorothiazide 25 mg in elderly hypertensive patients: a randomized double-blind controlled study. J Hypertens. 2001;19(2):343-50.

17. Leonetti G, Emeriau JP, Knauf H, et al. Evaluation of long-term efficacy and acceptability of indapamide SR in elderly hypertensive patients. Curr Med Res Opin. 2005;21(1):37-46.

18. London G, Calvo C, Schmieder R. Antihypertensive efficacy of indapamide SR vs candesartan and amlodipine in hypertensive patients: the X-CELLENT main study. J Hypertens. 2004;22(suppl 2):S384.

19. London G, Calvo C, Schmieder R, Asmar R. Indapamide SR antihypertensive efficacy vs candesartan and amlodipine in isolated systolic hypertensive patients: the X-CELLENT ISH subset. J Hypertens. 2004;22(suppl 2):S113-S114.

20. London G, Calvo C, Schmieder R. Applanation tonometry: systolic blood pressure and pulse pressure (PP) under treatment with indapamide SR versus candesartan and amlodipine: the X-CELLENT tonometry study. J Hypertens. 2004;22(suppl 2):S275.

Занятие 1

Артериальная гипертония: как ее распознать?

Артериальная гипертония — широко распространенное в мире заболевание. В России артериальной гипертонией страдают свыше 40% мужчин и женщин. Растет смертность от осложнений артериальной гипертонии. Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения артериальной гипертонии, как мозговой инсульт, остаются одними из самых высоких в мире. Вместе с тем осведомленность наших пациентов о симптомах и осложнениях этого заболевания недостаточна для его раннего выявления.

Недостаточная информированность об артериальной гипертонии приводит к недооценке тяжести этого заболевания, к низкой обращаемости за помощью к врачам на ранней стадии болезни, когда еще можно избежать серьезных осложнений. Все это вместе, к сожалению, приводит к недостаточно эффективному лечению: нормализовать уровень артериального давления удается только у 17% женщин, страдающих этим заболеванием, а у мужчин этот показатель еще ниже — менее 6%!

Поэтому, чтобы победить болезнь, необходимо иметь знания о причинах ее возникновения, проявлениях и способах борьбы с нею.

Повышение уровня артериального давления — основное проявление артериальной гипертонии. Однократное повышение артериального давления после эмоционального перенапряжения, тяжелой физической работы и некоторых других воздействий еще не означает, что развилась артериальная гипертония. Только при устойчивом и продолжительном повышении артериального давления врачи говорят о заболевании артериальной гипертонией. Артериальная гипертония — хроническое заболевание.

Артериальное давление характеризуется двумя показателями: верхнее — систолическое давление определяется усилием, с которым при сокращении сердца кровь давит на стенки крупных артерий. Нижнее — диастолическое артериальное давление соответствует расслаблению сердца, когда напор крови внутри артерий уменьшается.

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень артериального давления более 140\90 мм рт.ст.

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень артериального давления более 140\90 мм рт.ст. Эти пределы применимы ко взрослым людям обоих полов.

У большинства больных (90-95%) артериальная гипертония является первичным заболеванием, которое получило в нашей стране название «гипертоническая болезнь», а за рубежом именуется «эссенциальной гипертонией». При гипертонической болезни повышение артериального давления не связано с первичным повреждением каких-либо органов. Важная роль в развитии гипертонической болезни отводится перенапряжению основных нервных процессов. Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание. Длительное повышение артериального давления в результате сложных изменений в организме приводит к нарушению регуляции работы сердца и повышению толщины гладкой мускулатуры сосудов, их спазму, что в свою очередь, ведет к нарушению питания таких важных органов как мозг, сердце и почки.

По уровню артериального давления (АД) выделяют 3 степени гипертонической болезни:

• 1 степень (мягкая гипертония) — АД 140-159 / 90-99 мм.рт. ст.
• 2 степень (умеренная) — АД 160-179 / 100-109 мм. рт. ст.
• 3 степень (тяжелая) — АД равное или превышающее 180/110 мм. рт. ст.

Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания

1 степень гипертонической болезни, именуемая также «мягкой» формой, отнюдь не является безобидной. Эта форма болезни является наиболее распространенной: ею страдает около 70% пациентов и именно у таких больных риск развития мозговых инсультов увеличивается в 2-4 раза по сравнению с риском у лиц с нормальным артериальным давлением.

Поэтому, к 1 и 2 степени гипертонической болезни отношение должно быть бдительным и не менее серьезным, чем к 3 степени.

Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания, не знают, на какие субъективные ощущения следует обратить внимание. Болезнь постепенно прогрессирует. Сначала наблюдается лишь наклонность к повышению артериального давления, повышение его может быть нестойким, но со временем, если болезнь не лечить, артериальное давление становится весьма устойчивым и вызывает тяжелые нарушения состояния внутренних органов.

Как уже упоминалось, наиболее частой причиной артериальной гипертонии является гипертоническая болезнь. Однако, у некоторых больных артериальная гипертония является следствием заболевания ряда органов, т.е. повышение артериального давления — вторичное проявление на фоне изначального поражения почек (например, при их воспалении), артерий, кровоснабжающих почки (при их сужении), а также при расстройстве функций некоторых эндокринных органов (надпочечников, щитовидной железы).

Такая форма артериальной гипертонии носит название симптоматической или вторичной. Выявление истинной причины заболевания и правильное лечение может в таких случаях привести к полному выздоровлению и нормализации артериального давления.

Для своевременного выявления артериальной гипертонии необходимо знать, каковы ее проявления, или, как говорят врачи, симптомы.

Наиболее характерны для повышенного артериального давления проявления со стороны центральной нервной системы и сердца.

Следует также помнить, что при повышении артериального давления могут возникать носовые кровотечения

Частые невротические симптомы — это головная боль, быстрая утомляемость, нервозность, возбудимость, плохой сон.

При длительном течении заболевания возникают изменения со стороны сердца, которые проявляются приступами боли в области сердца, учащенным сердцебиением, нарушением ритма работы сердца, одышкой. Развивается сердечная недостаточность.

Следует также помнить, что при повышении артериального давления могут возникать носовые кровотечения, поэтому, если они повторяются, обязательно надо измерить артериальное давление и обратиться к врачу.

Головная боль, обычно в затылочной области, часто сопутствует повышенному артериальному давлению. В некоторых случаях выраженность головной боли нарастает по мере повышения артериального давления. Однако, бывает и так, что больные даже с высоким артериальным давлением не ощущают головной боли и чувствуют себя хорошо, что затрудняет выявление заболевания. Это зависит от особенностей психологического склада человека и от постепенной адаптации к болезни.

Поэтому, следует быть внимательным к своим ощущениям, но полагаться только на них нельзя: регулярное обращение к врачу и контроль артериального давления позволит вовремя выявить артериальную гипертонию

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия – ( АГ) это повышение систолического артериального давления выше 139 мм.рт.ст., диастолического – выше 89 мм.рт.ст.. Давление крови всегда выражается двумя строчками. Систолическое артериальное давление – это давление, с которым Ваше сердце сокращается и перекачивает кровь в сосуды.

Диастолическое давление – это давление, при котором сердце отдыхает между сокращениями. Важно контролировать и добиваться снижения как систолического, так и диастолического давления.

АГ широко распространена среди населения земного шара. Но количество людей, которые знают о том . что у них повышенное давление, гораздо меньше, чем количество людей с недиагносцированным заболеванием. АГ иногда называют «безмолвным» или «тихим» убийцей, поскольку многие годы она может протекать бессимптомно. Она встречается в различных климатических зонах, в странах с высоким и низким уровнем экономического развития. Из всех страдающих АГ терапию получают около 50%, а адекватную терапию только 10 – 15% больных.

Следует помнить, что повышенное артериальное давление оказывает неблагоприятное влияние на внутренние органы и системы, так  называемые «органы – мишени». Это сердце, сосуды, почки, головной мозг. Поэтому, основной целью лечения артериальной гипертензии является  не только снижение артериального давления до нормальных значений, но и защита «органов – мишеней».

Основной принцип лечения АГ – постоянство, лечится необходимо всю жизнь сочетая немедикаментозные методы лечения и фармакотерапию.

Несколько простых, но важных правил помогут Вам поддержать уровень артериального давления в норме.

Избавьтесь от лишнего веса! Доказано, что прибавка каждого лишнего кг веса сопровождается повешением АД на 1-2 мм.рт.ст.. Контролировать  свой вес, объем  талии – для мужчин он должен быть меньше 102 см, для женщин – 88 см..

Ограничьте употребление поваренной соли. Поваренная соль задерживает жидкость в организме, повышает давление, поэтому не следует  злоупотреблять ею. Готовьте пищу без соли (2-3 грамма содержится в пищевых продуктах), а готовое блюдо можно немного присолить.

Питайтесь правильно! Старайтесь не увлекатьсясладостями. Употребляйте продукты с низким содержанием жирови холестерина, отдавайте предпочтение нежирным сортам мяса (говядина, телятина), рыбе, птице. Готовьте пищу на растительном масле. Ешьте достаточное количество овощей 500 — 600г в сутки и  фруктов 300г в сутки, за исключением бананов -\\), а также  обезжиренный творог.  Стремитесь больше использовать продукты, содержащие в достаточном количестве калий и магний: петрушка, инжира, -\, свеклу, геркулес, орехи, фасоль, отруби, изюм и другие сухофрукты.  Последний прием пищи не позже чем за 3 часа до сна.

Стремитесь повысить физическую активность. Выполняйте физические нагрузки  невысокой интенсивности: ходьба в среднем темпе, катание на лыжах или велосипеде в среднем темпе, плавание в течение 40 – 60 минут 3-4 раза в неделю.. Следите, чтобы не было отдышки, болей в области сердца, аритмии. Пульс не должен превышать 60 качков от максимальной частоты сердечных сокращений, которое равно 220 минус возраст.

Откажитесь от курения. Курение с полным основанием называют «хорошо организованным самоубийством». При отказе от курения риск смерти от сердечно – сосудистых заболеваний снижается в 2 раза. Даже при выкуривании одной сигареты АД повышается , а у больных с измененными сосудами сердца возникает их спазм. Поспешное курение достоверно увеличивает риск инфаркта миокарда и или инсульта.  Если одномоментный отказ от курения для Вас невозможен, то делайте это постепенно, уменьшая число выкуриваемых за день сигарет.

Ограничьте прием алкоголя. Уменьшение приема алкоголя до количества, эквивалентного 30 г. этанола в день – 50 — 60 мл водки, или 200 мл сухого вина, или 500 мл пива  — сопровождается снижением АД.

Избегайте стрессовых ситуаций. Стресс и волнения на работе и дома способствуют стремительному скачку кровеносного давления. Избежать многих конфликтных ситуаций практически невозможно, поэтому научитесь правильно к ним относиться и нейтрализовать. Избегайте состояния переутомления, особенно хронического, чередуйте занятия умственной и физической работой.  Не забывайте об отдыхе в свободное время и в период отпуска.

Немедикаментозное лечение рекомендуют всем пациентам с АГ, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. Помните, что полностью вылечится от гипертонии нельзя. Но придерживаясь здорового образа жизни, можно осуществлять надежный контроль АД. Буте здоровы!

 

Учреждение здравоохранения «Солигорская центральная районная больница» Рай.поликлиника Зав. Тер.отд.№3  С.Г.Лапусто

Медикаментозное лечение изолированной систолической гипертензии | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

До 80-х годов прошлого века диастолическое артериальное давление (ДАД) считалось наиболее важным гемодинамическим параметром в качестве предиктора прогноза у пациентов с гипертонией. Соответственно, большинство клинических исследований касалось ДАД, и значения ДАД были выдвинуты в качестве целей лечения [1]. С тех пор радикальное изменение мышления, основанное на эпидемиологических исследованиях, привело к признанию повышенного систолического артериального давления (САД) фактором риска, по крайней мере таким же важным, как и высокое ДАД [1–5].Некоторые исследования даже указывают на то, что САД является более значимым предиктором прогноза, чем ДАД, в частности, в отношении риска инсульта [1]. По этой и другим причинам термин « изолированная систолическая гипертензия » (ISH) был введен для субъектов с повышенным САД и нормальным (или даже более низким) ДАД. Это состояние особенно часто встречается у пожилых гипертоников, поскольку известно, что САД повышается с возрастом, тогда как ДАД обычно стабилизируется, а затем имеет тенденцию к снижению у пожилых людей.Следовательно, у таких пациентов будет повышаться пульсовое давление (САД минус ДАД). Похоже, что повышенное пульсовое давление является даже лучшим предиктором церебро- и сердечно-сосудистых событий у пожилых гипертоников, чем высокое САД как таковое [1,2]. Действительно, ISH является наиболее распространенным типом гипертонии у пожилых людей и наиболее распространенным типом нелеченой гипертензии среди людей старше 60 лет.

Согласно современным определениям, изложенным в Рекомендациях JNC-VI- [16] и ВОЗ / ISH-Guidelines [7] 1999 г., ISH теперь определяется как АД> 140 / <90 мм рт.Эти критерии более «строгие», чем старое определение ISH при> 160 / <90 мм рт. Развитие ИСГ с возрастом объясняется ухудшением податливости артерий, особенно крупных кондуитных артерий. Такое увеличение артериальной жесткости вызвано структурными и функциональными изменениями сосудистой стенки, влияющими на коллаген, внеклеточный белковый матрикс и эластин. Разрастание соединительной ткани приводит к утолщению интимы и фиброзу. Повышенная жесткость сосудов вызывает снижение эластичности артерий и снижение «функции Виндкесселя» крупных артерий.Соответственно, пульсовое давление и скорость пульсовой волны увеличиваются, что связано с более ранним и усиленным отражением волн давления от периферии [1,2], что вызывает непропорциональное увеличение САД. Однако ДАД не увеличивается и может даже снижаться в результате повышения жесткости артерий.

Изолированная систолическая гипертензия как фактор риска

Расширенное пульсовое давление, которое обычно наблюдается у пожилых людей, отражает как повышение систолического, так и снижение диастолического давления.Несколько исследований, в том числе исследование Framingham, документально подтвердили риск высокого САД, в частности, в отношении инсульта и, что менее очевидно, ишемической болезни сердца [8]. Аналогичным образом, в исследовании MRFIT было обнаружено, что САД является более сильным предиктором исхода, чем ДАД [9]. Однако следует понимать, что слишком низкое ДАД также опасно [10–12]. Эти наблюдения еще раз подчеркивают важную роль расширенного пульсового давления как фактора риска. Напротив, несколько интервенционных исследований у пациентов с ISH, которые будут обсуждаться в следующем параграфе, продемонстрировали положительный эффект лечения ISH и, в более общем плане, лечения гипертонии у пожилых людей.По крайней мере, теоретически представляется желательным снизить САД у таких пациентов без одновременного снижения ДАД, чтобы избежать дальнейшего увеличения пульсового давления.

Пособие лечения ИШ

В целом, положительный эффект лечения ISH идет параллельно с лечением гипертонии у пожилых людей. В целом, этот вопрос решается с 1990-х годов посредством интервенционных исследований. Несколько исследований, таких как STOP-1, STOP-2 и MRC Elderly, четко показали, что лечение гипертонии у пожилых людей защищает от осложнений гипертонии, особенно инсульта (см. Обзор [13]).В большинстве этих исследований не проводилось четкого различия между ISH и «обычной» артериальной гипертензией. Однако нет сомнений в том, что основной процент пожилых пациентов с артериальной гипертензией, включенных в эти исследования, демонстрировал гемодинамические характеристики ISH. Несколько клинических испытаний преднамеренно касались популяции пациентов с ISH как таковой.

Программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP)] 14 [

Пациенты с четко выраженным ISH получали хлорталидон в низких дозах (с возможностью добавления атенолола или резерпина), и это сравнивалось с приемом плацебо.Лечение хлорталидоном привело к следующему снижению: нефатальный инсульт: -37%; ИМ без смертельного исхода: -33%; Отказ LV: −54%. Наблюдались очевидные тенденции к снижению ТИА (-25%), а также общей (-13%), сердечно-сосудистой (-20%), цереброваскулярной (-29%) и коронарной (-15%) смертности.

Систолическая гипертензия в Европе (SYST ‐ EUR) [15]

У большого числа пациентов с ISH антагонист кальция нитрендипин (с дополнительным добавлением эналаприла и / или гидрохлоротиазида) сравнивали в двойном слепом рандомизированном дизайне с плацебо.Активное лечение нитрендипином привело к значительному и поразительному снижению частоты инсультов на 42%, а также наблюдалась четкая тенденция к уменьшению инфаркта миокарда. Однако это снижение не достигло статистической значимости, вероятно, из-за преждевременного прекращения испытания по этическим причинам. Активное лечение не повлияло на общую смертность (от всех причин). Интересно, что частота сосудистой деменции снизилась (на -50%) в исследуемой области при лечении нитрендипином [16].

SYST ‐ China испытание [17]

китайских пациента с ISH получали нитрендипин или плацебо. Дизайн исследования был очень похож на дизайн SYST-EUR. Активное лечение нитрендипином значительно снизило следующие конечные точки: общий инсульт: -38%; смертность от инсульта: -58%; смертность от всех причин: −39%; сердечно-сосудистая смертность: -39%; фатальные и нефатальные CV события: −37%.

Исследование INSIGHT [18]

Исследование INSIGHT рассматривало группу пациентов с гипертонической болезнью и дополнительным фактором риска, таким как сахарный диабет, гиперхолестеринемия и т. Д.Лечение включало нифедипин (в форме GITS: Adalat ‐ OROS ^® ) против гидрохлоротиазида. INSIGHT не было выборочным ISH-испытанием, но включало подгруппу пациентов с ISH. Эта подгруппа анализировалась отдельно [19]. Эти пациенты оказались более восприимчивыми к лечению нифедипином-GITS, чем пациенты с «обычной» гипертензией. Интересно, что в этом исследовании пациенты с ISH, у которых ДАД значительно снизилось в процессе лечения, были курильщиками с признаками атеросклероза.

Ряд исследований исходов у пациентов с ИСГ недавно был подвергнут метаанализу [20]. Активное лечение снизило общую смертность на 13%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 18%, всех сердечно-сосудистых осложнений на 26%, инсульта на 30% и коронарных событий на 23%. Оказалось, что лекарственная терапия обеспечивает лучшую защиту от инсульта, чем от острых коронарных синдромов. Абсолютное преимущество было наилучшим у пациентов старше 70 лет, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями или высоким пульсовым давлением в анамнезе (т.е. широкая амплитуда артериального давления).

В серии небольших исследований было показано, что у пациентов с ИСГ тиазидные диуретики обладают более сильным защитным действием, чем β -блокаторы [21–23]. Новые препараты, такие как ингибиторы АПФ [24] и блокаторы АТ ₁ [25], также подходят для контроля артериального давления при ИСГ, хотя данные по эпидемиологическому масштабу еще не доступны. Омапатрилат, комбинированный ингибитор нейтральной эндопептидазы и АПФ, показал более сильное влияние на САД, чем на ДАД [26].

Новые подходы в лечении ISH

По крайней мере, теоретически было бы желательно найти гипотензивные препараты, которые снижают САД более заметно, чем ДАД:

• (i) Спиронолактон, антагонист альдостерона, не только (довольно слабый) натрийуретический агент. Он также подавляет синтез коллагена и фиброз миокарда и сосудов, спровоцированный альдостероном [27]. По этой причине спиронолактон может противодействовать жесткости артерий, которая лежит в основе патогенеза ISH.Исследования [2] действительно документально подтвердили благоприятные эффекты спиронолактона у пациентов с ИСГ. Поэтому для дальнейшего рассмотрения этого вопроса четко указаны более подробные и масштабные исследования,

• (ii) эплеренон — новый антагонист альдостерона с гораздо более слабой эндокринной активностью, чем спиронолактон, поэтому можно ожидать меньшего количества эндокринных побочных эффектов, таких как гинекомастия;

• (iii) Нитраты, как генераторы NO, также могут рассматриваться как потенциально новый подход к лечению ISH.Было показано, что изосорбид динитрат избирательно снижает систолическое артериальное давление без изменения диастолического давления у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией [2,28]. Потребовалось 8 недель лечения, прежде чем проявился эффект на систолическое артериальное давление. Предполагается, что избирательное действие на систолическое артериальное давление объясняется влиянием препарата на отражение волны давления в крупных проводящих артериях.

Подобные результаты относительно систолического давления были получены при трансдермальном введении нитроглицерина и молсидомина [2,28].Поэтому считается, что эти положительные эффекты объясняются повышенным высвобождением NO как лежащего в основе принципа. Пока нет данных о защитных эффектах длительного лечения нитратами от последствий гипертонии.

Выводы и рекомендации

Изолированная систолическая гипертензия характеризуется повышенным пульсовым давлением. Он был признан важным объектом, требующим последовательного лечения. Помимо хорошо известных советов по изменению образа жизни, большинству пациентов с ИСГ требуется медикаментозное лечение.

Имеющиеся на данный момент данные показывают, что препараты первого выбора являются низкими дозами тиазидных диуретиков и антагонистами кальция длительного / медленного действия. Медленное снижение систолического давления у пациентов преимущественно пожилого возраста обязательно. Целевой уровень САД около 140 мм рт.ст. представляется желательным. Новые препараты, такие как ингибиторы АПФ, блокаторы AT ₁ и омапатрилат, эффективны в снижении САД у пациентов с ИСГ, но крупномасштабные данные об их защитных эффектах недоступны. Наконец, антагонисты альдостерона и нитраты (как генераторы NO) заслуживают дальнейшего изучения как препараты, которые могут снижать артериальную жесткость, патогенетический механизм, лежащий в основе ISH.

Список литературы

1

Сафар М.Э., Рудничи А., Асмар Р. Медикаментозное лечение гипертонии: снижение пульсового давления не обязательно соответствует снижению систолического и диастолического артериального давления.

J Hypertens

2000

;

18

:

1159

–11632

Safar ME, Blacher J, Mourad JJ, London GM. Жесткость материала стенки сонной артерии и артериальное давление у человека.

Ход

2000

;

31

:

782

–7903

Nielsen WB, Vestbo J, Jensen GB.Изолированная систолическая гипертензия как основной фактор риска инсульта и инфаркта миокарда и неиспользуемый источник профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: проспективное популяционное исследование.

J Hum Hypertens

1995

;

9

:

175

-1804

Эмери А., Фагард Р., Го С., Стэссен Дж., Тийс Л. Изолированная систолическая гипертензия у пожилых людей: эпидемиологический обзор.

Am J Med

1991

;

90

:

64S

–70S5

Sleight P.Изолированная систолическая гипертензия: исследование WISHE.

Eur Heart J

1999

;

1 (Дополнение P)

:

P17

–P206

Шестой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления.

Arch Intern Med

1997

;

157

:

2413

–24467

Подкомитет по руководящим принципам. Всемирная организация здравоохранения — Руководство Международного общества гипертонии по лечению гипертонии.

J Hypertens

1999

;

17

:

151

–1838

Каннел В.Б., Вольф П.А., Макги Д.Л., Даубер Т.Р., Макнамара П. Систолическое артериальное давление, артериальная ригидность и риск инсульта: Фрамингемское исследование.

J Am Med Assoc

1981

;

245

:

1225

–12299

Исследовательская группа по изучению интервенций множественных факторов риска. Исследование вмешательства множественных факторов риска: изменения факторов риска и результаты смертности.

J Am Med Assoc

1982

;

248

:

146

–14710

Каплан Н.М.Новые вопросы лечения изолированной систолической гипертонии.

Обращение

2000

;

102

:

1079

–108111

Уилкинсон И.Б., Уэбб Д.И., Кокрофт-младший. Изолированная систолическая гипертензия: радикальное переосмысление.

Ланцет

2000

;

320

:

1685

12

Safar ME, Лондон GM. Терапевтические исследования и артериальная жесткость при гипертонии: рекомендации Европейского общества гипертонии.

J Hypertens

2000

;

18

:

1527

–153513

Hedner Th.Проблема гипертонии у пожилых людей.

Blood Press

2000

;

9 [Доп. 2]

:

4

–614

Группа совместных исследований SHEP. Профилактика инсульта путем лечения антигипертензивными препаратами у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией.

JAMA

1991

;

265

:

3255

–326415

Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al . Рандомизированное двойное слепое сравнение плацебо и активного лечения пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Ланцет

1997

;

350

:

757

–76416

Forette F, Seux ML, Staessen JA. Профилактика деменции в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании систолической гипертензии в Европе (SYST-EUR).

Ланцет

1998

;

352

:

1347

–135117

Лю Дж, Ван Г.Дж., Гонг Л. и др. . Сравнение активного лечения и плацебо у пожилых китайских пациентов с изолированной систолической гипертензией.

J Hypertens

1998

;

16

:

1823

–182918

Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al .Заболеваемость и смертность среди пациентов, рандомизированных для двойного слепого лечения блокаторами кальциевых каналов длительного действия или диуретиком в Международном исследовании нифедипина-GITS: вмешательство как цель лечения гипертонии.

Ланцет

2000

;

356

:

366

–37219

Brown MJ, Castaigne A, de Leeuw PW et al . Влияние диабета и типа гипертонии на реакцию на гипотензивную терапию.

Гипертония

2000

;

35

:

1038

–104220

Staessen JA, Gasowski J, Wang JL et al .Риски изолированной систолической гипертензии у пожилых людей без лечения и лечения: метаанализ результатов исследований.

Ланцет

2000

;

355

:

865

–87221

Костис Дж. Б., Пресел С. Л., Катлер Дж. А. и др. . Профилактика сердечной недостаточности путем лечения антигипертензивными препаратами у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией.

JAMA

1997

;

278

:

212

–21622

Avanzini F, Alli B, Betteli G et al .Антигипертензивная эффективность и переносимость различных режимов лечения изолированной систолической гипертонии у пожилых людей.

Eur Heart J

1994

;

14

:

206

–21223

Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Эффективны ли β -блокаторы в качестве терапии первой линии при гипертонии у пожилых людей? Систематический обзор.

JAMA

1998

;

279

:

1903

–1

Тонкин А., Винг Л. Ведение изолированной систолической гипертензии.

Наркотики

1996

;

51

:

738

–74925

Farsang C, Garcia ‐ Puig J, Niegowska J et al . для группы исследователей Лосартана. Эффективность и переносимость лозартана по сравнению с атенололом у пациентов с изолированной систолической гипертензией.

J Hypertens

2000

;

18

:

795

–80226

Ларошель П., Смит Д.Х.Г., Уэллет Дж. и др. . Эффективность и безопасность омапатрилата у пациентов с изолированной систолической гипертензией.Ежегодное собрание Международного общества гипертонии, 2000 г., Чикаго.

Ингибирование вазопептидазы

2000

;

2

:

110

–11127

Lim PO, Jung RT, MacDonald TM. Повышенное соотношение альдостерона к ренину позволяет прогнозировать антигипертензивную эффективность спиронолактона: проспективное когортное катамнестическое исследование.

Br J Clin Pharmacol

1999

;

48

:

756

–76028

Safar ME. Антигипертензивные эффекты нитратов при хронической гипертонии человека.

J Appl Cardiol

1990

;

5

:

69

–81

Европейская почечная ассоциация — Европейская ассоциация диализа и трансплантологии

Американский медицинский журнал,

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Американский медицинский журнал,

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Американский медицинский журнал,

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Изолированная систолическая гипертензия: проблема для здоровья?

Причиной для беспокойства является высокое верхнее (систолическое) артериальное давление, но нормальное нижнее (диастолическое)?

Ответ от Шелдона Г.Шепс, доктор медицины

Да. Если ваше систолическое артериальное давление повышается, но диастолическое артериальное давление остается нормальным, у вас есть состояние, называемое изолированной систолической гипертензией.

Изолированная систолическая гипертензия возникает, когда ваше диастолическое артериальное давление составляет менее 80 миллиметров ртутного столба (мм рт. Ст.), А ваше систолическое артериальное давление составляет 130 мм рт. Изолированная систолическая гипертензия — наиболее распространенная форма высокого кровяного давления у людей старше 65 лет. У молодых людей может быть и этот тип высокого кровяного давления.

Изолированная систолическая гипертензия может быть вызвана основными заболеваниями, такими как:

• Жесткость артерии
• Сверхактивная щитовидная железа (гипертиреоз)
• Диабет
• Проблемы с сердечным клапаном
• Ожирение

Высокое систолическое артериальное давление в течение длительного периода времени может увеличить риск инсульта, сердечных заболеваний и хронических заболеваний почек.

Рекомендуемое целевое значение систолического давления для взрослых моложе 65 лет с 10 & percnt; или более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний менее 130 мм рт.Для здоровых взрослых в возрасте 65 лет и старше рекомендуемая цель лечения систолического давления также составляет менее 130 мм рт.

Вам понадобятся лекарства для контроля изолированной систолической гипертензии, чтобы предотвратить проблемы со здоровьем. Но важно, чтобы лечение систолического артериального давления не приводило к слишком низкому падению диастолического артериального давления. Если это произойдет, у вас могут развиться другие осложнения.

Помимо приема лекарств, изменение образа жизни также может помочь улучшить показания систолического артериального давления.Важные изменения включают:

• Правильное питание
• Уменьшение количества соли в рационе
• Похудание при избыточном весе или ожирении
• Увеличение физической активности как минимум до 150 минут умеренной физической активности в неделю
• Ограничение употребления алкоголя: не более одной порции в день для женщин всех возрастов и мужчин старше 65 лет и до двух порций в день для мужчин в возрасте 65 лет и младше

Ваш врач попросит вас прийти на повторный прием, чтобы убедиться, что ваше лечение и изменения в образе жизни улучшают ваше кровяное давление.

29 апреля 2020 г. Показать ссылки

1. Basile J, et al. Обзор гипертонии у взрослых. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 15 марта 2020 г.
2. Bavishi C, et al. Изолированная систолическая гипертензия: обновление после SPRINT. Американский журнал медицины. 2016; DOI: 10.1016 / j.amjmed.2016.08.032.
3. Bakris GL, et al. Изолированная систолическая гипертензия. В: Гипертония: спутник болезни сердца Браунвальда. 3-е изд. Эльзевьер Сондерс; 2018.https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 18 марта 2020 г.
4. Иган БМ. Лечение гипертонии у пожилых людей, особенно изолированной систолической гипертензии. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 15 марта 2020 г.
5. McEniery CM, et al. Изолированная систолическая гипертензия у молодых людей не является ложной и требует лечения. Гипертония. 2016; DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.116.06547.
6. Whelton PK, et al. Руководство ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2017 г .: отчет Американского колледжа кардиологии / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям.Гипертония. 2018; DOI: 10.1161 / HYP.0000000000000065 / — / DC1.

Посмотреть больше ответов экспертов

.

Причины высокого систолического артериального давления

Когда ваш врач измеряет артериальное давление, он назовет вам два числа:

• Первое — это ваше систолическое артериальное давление — сила, действующая на ваши артерии, когда ваше сердце перекачивает кровь.
• Второе — это диастолическое артериальное давление — сила, действующая на них, когда ваше сердце отдыхает.

Они говорят, что систолическое давление превышает диастолическое. Например, нормальное значение ниже 120 на 80 меньше.

Если ваше систолическое артериальное давление выше 130, но диастолическое артериальное давление ниже 80, это называется изолированной систолической гипертензией. Это самый распространенный вид высокого кровяного давления у пожилых людей.

Вы, вероятно, не узнаете, что у вас это заболевание, если только ваш врач не скажет вам: обычно нет никаких заметных признаков, пока он не вызовет серьезные проблемы со здоровьем.Вот почему высокое кровяное давление иногда называют «тихим убийцей».

Какие проблемы это может вызвать?

Все виды высокого кровяного давления, включая изолированную систолическую гипертензию, могут медленно повреждать внутренние части ваших артерий и вызывать крошечные разрывы на их стенках. Химическое вещество, называемое холестерином ЛПНП, может накапливаться в поврежденных кровеносных сосудах и образовывать слой, называемый бляшкой. Это сужает ваши артерии и повышает кровяное давление еще выше.

Продолжение

Когда это происходит, артерии, доставляющие кислород к вашему сердцу, могут заблокироваться, что может привести к сердечному приступу или инсульту (когда кровоток ограничен или отключен от части вашего мозга).Это также может привести к разрыву кровеносных сосудов в мозгу, а также к инсульту.

В других частях вашего тела это может привести к растяжению кровеносных сосудов в глазах и потере зрения или повреждению артерий вокруг почек, чтобы они не фильтровали вашу кровь должным образом.

Кто заболевает изолированной систолической гипертензией?

У пожилых людей больше шансов заболеть, потому что систолическое артериальное давление обычно повышается с возрастом.

• Этим заболеванием страдают более 30% женщин старше 65 лет и более 20% мужчин.
• Если у ваших родителей было высокое кровяное давление, вероятно, оно у вас.
• Афроамериканцы чаще других имеют высокое кровяное давление.

Как с этим обращаются?

Если у вас слишком высокое систолическое артериальное давление, ваш врач может прописать лекарство, которое поможет его снизить. К лекарствам, используемым для контроля артериального давления, относятся:

• Диуретики (водные пилюли), помогающие почкам вымывать воду и натрий из организма
• Бета-блокаторы, замедляющие и уменьшающие сердцебиение
• Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) ингибиторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или блокаторы кальциевых каналов для расслабления кровеносных сосудов
• Ингибиторы ренина, чтобы ваши почки не вырабатывали химическое вещество, которое может привести к повышению артериального давления

Ваш врач также может порекомендовать вам несколько прочее:

• Если куришь, брось.Для этого есть много веских причин, но никотин в сигаретном дыме может повысить кровяное давление.
• Уменьшите количество соли в своем рационе.
• Сократите употребление алкоголя, если пьете.
• Поддерживайте нормальный вес или сохраняйте его.
• Регулярно занимайтесь спортом.

Лечение систолической гипертензии: в центре внимания недавние исследования с антагонистами ангиотензина II

Поскольку считается, что AII участвует в процессе ремоделирования сосудов и развитии эндотелиальной дисфункции, часто наблюдаемой у пациентов с гипертонией, AIIA может быть особенно полезен при лечении систолическая гипертензия.Активация ренин-ангиотензиновой системы и симпатической нервной системы играет ключевую роль в опосредовании гемодинамических изменений, которые вызывают систолическую гипертензию (т.е. повышенное периферическое сопротивление, снижение артериальной податливости, усиление отраженных волн и задержка натрия). ¹⁹ AIIA, таким образом, могут влиять на ключевые механизмы, участвующие в патогенезе ISH. Они также хорошо переносятся, тем самым потенциально влияя на способность пациентов с гипертонической болезнью продолжать терапию и достигать целевого САД.

Обзор исследований лечения антагонистами AII при систолической гипертензии

Лозартан

В нескольких исследованиях плацебо и активных препаратов сравнения сообщалось о влиянии лозартана на САД у пациентов с ИСГ. ^{50, 51, 52} В первом проспективном плацебо-контролируемом исследовании AIIA при ISH Cushman et al ⁵⁰ сравнили антигипертензивную эффективность и переносимость схемы на основе лозартана и плацебо у 308 пациентов с ISH. Через 12 недель среднее изменение САД сидя с поправкой на плацебо по сравнению с исходным уровнем составило -11.6 мм рт.ст., значение сопоставимо с скорректированным с учетом плацебо снижением, наблюдаемым в исследованиях SHEP и Syst-Eur. ^{15, 16}

В двойном слепом рандомизированном исследовании с участием многих стран, проведенном Фарсангом и др. ⁵¹ , сравнивали эффективность и переносимость лозартана и атенолола после 16 недель лечения у 273 пациентов с САД 160 в положении сидя. –205 мм рт. Ст. И ДАД сидя <90 мм рт. Пациентам, у которых САД не контролировалось, проводилось дополнительное лечение HCTZ. В то время как аналогичное значительное снижение САД сидя произошло в группах лозартана и атенолола, пациенты, получавшие лозартан, имели более низкую частоту отмены из-за клинических побочных эффектов (1.5 против 7,2%, P = 0,035) и значительно меньшее количество клинических нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами (10,4 против 20,3, P = 0,029).

Аналогичные результаты были также сообщены в исследовании Volpe et al , ⁵² , которые сравнивали режимы на основе лозартана и амлодипина для снижения САД сидя в многоцентровом, проспективном, рандомизированном, двойном слепом, параллельном исследовании. групповое исследование. Лозартан и амлодипин вызывали сопоставимое клинически значимое снижение SiSBP; хотя лозартан вызвал меньше клинических побочных эффектов (67.8 против 79,8%, P ≤0,001) и прекращения приема (6,0 против 14,6%, P ≤0,001) по сравнению с амлодипином.

Эпросартан

Было показано, что этот AIIA эффективно снижает артериальное давление у пациентов с гипертонией в рекомендованном диапазоне доз 600-800 мг один раз в день. ⁵³ У пациентов с тяжелой гипертензией эпросартан может быть более эффективным в снижении САД, чем эналаприл. ⁵⁴ Эффект снижения артериального давления эпросартана оказался аналогичным эффекту эналаприла в отношении ДАД (среднее изменение от исходного уровня -20.1 против −16,2 мм рт. Ст. Соответственно), но превосходит эналаприл в отношении САД (среднее изменение от исходного уровня -29,1 против −21,2 мм рт. Однако у пожилых пациентов с преимущественно систолической гипертензией эпросартан и эналаприл были одинаково эффективны для снижения САД и ДАД в положении сидя. ⁵⁵

Валсартан

Влияние валсартана на САД также оценивалось в нескольких исследованиях с плацебо-контролем и активным контролем.В исследовании Neutel et al. , ⁵⁶ 146 пожилых пациентов с систолической гипертензией, с диастолической гипертензией или без нее, получали валсартан 80 мг или плацебо один раз в день в течение 4 недель, а затем их принудительно титровали до валсартана 160 мг или соответствующего плацебо. один раз в день в течение дополнительных 4 недель. Снижение САД при приеме валсартана было лучше, чем в группе плацебо (19,2 против 8,8 мм рт. Ст. Соответственно, P <0,001). Валсартан также приводил к более значительному снижению среднего ДАД в сидячем положении по сравнению с плацебо (5.2 против 1,2 мм рт. Ст. Соответственно, P <0,001). Переносимость была сопоставима с таковой для плацебо.

Malacco et al. ⁵⁷ сообщили об эффекте снижения артериального давления валсартана и амлодипина у пожилых пациентов с ISH в Италии. В этом 24-недельном рандомизированном двойном слепом активно-контролируемом исследовании валсартан, принимаемый отдельно или в комбинации с HCTZ, показал аналогичную эффективность, но лучшую переносимость, чем лечение на основе амлодипина. Нежелательные явления произошли в 31.9% пациентов, получавших амлодипин против , 20,2% пациентов, получавших валсартан ( P <0,003).

Кандесартан

В ряде исследований изучалось влияние кандесартана на САД. Эффективность и безопасность кандесартана и ГХТЗ (по отдельности и в комбинации) изучалась в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пожилых пациентов с систолической гипертензией. ⁵⁸ Кандесартан и низкие дозы гидрохлоротиазида HCTZ были эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными средствами при ISH и вызывали аддитивный эффект при совместном применении.Оба препарата хорошо переносились либо в виде монотерапии, либо в комбинации.

Исследование Neutel et al. ⁵⁹ у пациентов с ИСГ показало, что кандесартан вызывает дозозависимое снижение САД с меньшим снижением ДАД, что приводит к значительному снижению пульсового давления. Реакция на дозу кандесартана и артериальное давление была одинаковой для разных возрастов, полов и рас. Побочные эффекты были нечастыми и привели к отмене только у 8% пациентов.

Согласно крупномасштабному исследованию, кандесартан как отдельно, так и в качестве дополнительной терапии был эффективен для контроля систолической или диастолической гипертензии в широком диапазоне демографических групп. ⁶⁰ В этом исследовании приняли участие 6465 пациентов с гипертонической болезнью, из которых 1014 пациентам был поставлен диагноз ISH. Пациенты имели либо нелеченную, либо неконтролируемую гипертензию, несмотря на лечение различными гипотензивными средствами. В когорте пациентов с ИСГ монотерапия кандесартаном снижала САД / ДАД на 17,0 / 4,4 мм рт. В качестве дополнительной терапии кандесартан дополнительно снижал САД / ДАД на 17,4 / 5,1 мм рт. Ст. У пациентов, получающих диуретики, и на 15,6 / 3,6 мм рт. Ст. У пациентов, получавших антагонисты кальция, на 14.0 / 4,8 мм рт. Ст. У тех, кто принимает бета-блокаторы, и на 13,4 / 4,3 мм рт. Ст. У тех, кто принимает ингибиторы АПФ. Кандесартан хорошо переносился, и только 6,8% от общей когорты из 6465 пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов.

Телмисартан

У пациентов с легкой и умеренной артериальной гипертензией телмисартан в дозах 40–160 мг в день значительно снижал САД и ДАД по сравнению с плацебо и был по крайней мере так же эффективен, как атенолол, амлодипин или лизиноприл. ^{61, 62} В исследовании антагониста рецепторов AII телмисартана в исследовании изолированной систолической гипертензии (ARAMIS) телмисартан (20–80 мг в день) приводил к значительному снижению САД (16.9 мм рт. Ст. При дозе 80 мг) по сравнению с плацебо (11,4 мм рт. Ст.) И дало снижение, сравнимое с HCTZ на 12,5 мг (15,7 мм рт. Ст.). ⁶³ Как и в случае других AIIA, переносимость телмисартана была аналогична переносимости плацебо.

Ирбесартан

Ирбесартан обеспечивает 24-часовой контроль артериального давления у пациентов с легкой и умеренной гипертензией и, по-видимому, так же эффективен, как эналаприл, атенолол и амлодипин, и более эффективен, чем валсартан с точки зрения абсолютного снижения АД и ответа тарифы. ⁶⁴ В исследовании пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше с легкой и умеренной артериальной гипертензией ирбесартан снизил среднее САД сидя на 10,1 мм рт. Ст., Значение, подобное тому, которое наблюдалось при приеме эналаприла (11,6 мм рт. Ст.). ⁶⁵ До сих пор ни одно исследование не изучало эффекты ирбесартана у пациентов с ISH. Ирбесартан хорошо переносится, общая частота нежелательных явлений аналогична таковой при приеме плацебо. ⁶⁴

Олмесартан

Олмесартан медоксомил (20-40 мг один раз в сутки), последнее дополнение к классу БРА, значительно снижает систолическое и диастолическое артериальное давление у пациентов с гипертонией в степени, сопоставимой с величиной, наблюдаемой при применении амлодипина или другого рецептора ангиотензина блокаторы, в том числе лозартан, валсартан, ирбесартан. ^{66, 67, 68, 69} Однако до сих пор не сообщалось об исследованиях у пациентов с ISH. Олмесартан, по-видимому, хорошо переносится; только головокружение возникало с большей частотой при приеме олмесартана медоксомила (3% пациентов), чем при приеме плацебо. ⁶⁷

Комбинированная терапия

У значительной части пациентов с артериальной гипертензией комбинированная терапия необходима для достижения контроля АД, особенно в отношении САД. Этот момент иллюстрируется результатами исследования HOT, ⁷⁰ , которое показало, что нормализация САД обычно достигается только при введении двух или более агентов.Действительно, несколько действующих руководств по артериальной гипертензии (например, Рабочая группа по гипертонии у афроамериканцев (HAAWG) JNC7) и последние европейские рекомендации признают, что многие пациенты с гипертонией должны получать комбинацию двух агентов в качестве начальной терапии. ^{9, 11, 71}

Комбинированная терапия с использованием AIIA и низких доз тиазидных диуретиков, таких как HCTZ, предлагает ряд потенциальных преимуществ в антигипертензивной терапии, включая более эффективный контроль артериального давления и вероятность лучшего профиля переносимости, который может помочь пациенты остаются на терапии. ⁷² Эффективность лозартана в сочетании с HCTZ в снижении САД недавно сравнивалась с эффективностью монотерапии HCTZ у пациентов с амбулаторной систолической гипертензией. ⁷³ Комбинации лозартана 50 мг и 12,5 мг HCTZ и 100 мг лозартана и 25 мг HCTZ обеспечивали большее снижение клинического и амбулаторного АД, чем монотерапия HCTZ. Повышенная антигипертензивная эффективность комбинаций лозартана и HCTZ в отношении САД может позволить более быстрое достижение целевого АД у большей части пациентов, тем самым обходя сложные и утомительные графики дозирования.

Недавний метаанализ также ясно показал, что комбинация AIIA и HCTZ вызывает снижение САД, которое заметно больше, чем при монотерапии AIIA. ⁷⁴ Этот анализ определил антигипертензивную эффективность лозартана, валсартана, ирбесартана и кандесартана в 43 опубликованных рандомизированных контролируемых исследованиях с участием 11 281 пациента. Комбинации AIIA и HCTZ привели к значительному снижению систолического (16,1–20,6 мм рт. Ст.) И диастолического (9.Снижение артериального давления на 9–13,6 мм рт. Ст. По сравнению с одним AIIA, а частота ответа на комбинацию AIIA / HCTZ варьировала от 56 до 70%.

Исследования результатов при систолической гипертензии

LIFE В исследовании LIFE сравнивали лозартан с бета-блокатором атенололом, традиционным гипотензивным препаратом с документально подтвержденными преимуществами сердечно-сосудистых заболеваний, на сердечную заболеваемость и смертность у пациентов с гипертонией (в возрасте 55–80 лет) с признаками гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). ^{75, 76} Предварительно определенная подгруппа LIFE включала 1326 пациентов с ГЛЖ в возрасте 55–80 лет, которые также имели ISH (САД от 160 до 200 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст.). ⁷⁶

Субисследование ISH LIFE продемонстрировало, что лозартан снижает риск комбинированной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, особенно инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в большей степени, чем атенолол, для сопоставимого снижения артериального давления (снижение на 28/9 мм рт. оружие). Что касается первичной конечной точки, у пациентов, получавших лозартан, было меньше событий, чем у атенолола (25,1 случая против 35,4 случая на 1000 пациенто-лет, соответственно, ОР = 0,75 после поправки на риск и степень ГЛЖ, P = 0.059, таблица 1). По сравнению с атенололом лозартан также снижал риск инсульта (относительный риск (ОР) = 0,60, P = 0,02, рис.3), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР = 0,54, P = 0,01) и впервые возникшего диабета ( RR = 0,62, P = 0,04). Однако лозартан не оказал значительного влияния на риск ИМ (скорректированный RR = 1,12, P = 0,41). Важно отметить, что по сравнению с лечением атенололом лозартан был связан со значительно более низкой частотой прекращения приема в результате всех серьезных нежелательных явлений ( P <0.002) и побочные эффекты, связанные с лекарственными препаратами ( P <0,001).

Таблица 1 Влияние лозартана и атенолола на конечные точки в когорте ISH исследования LIFE Рисунок 3

Снижение летального и нефатального инсульта у пациентов с ISH, получавших лозартан или атенолол, в предварительно определенном подисследовании LIFE (данные Kjeldsen и др. ⁷⁶ ).

Результаты этого субисследования LIFE впервые демонстрируют на пациентах с ИСГ, что один метод антигипертензивного лечения дает преимущества по защите сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другой доказанной антигипертензивной терапией без клинически значимых различий в снижении артериального давления.Более сильное воздействие лозартана на сердечно-сосудистые заболевания по сравнению с атенололом, скорее всего, является результатом повышенной защиты от вредных эффектов AII, но также может быть связано с уникальными молекулярно-специфическими эффектами лозартана (например, снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке ⁷⁷ или других неопределенных механизмы). Уменьшение частоты новых случаев диабета при применении лозартана ⁷⁸ может быть связано с взаимодействием с рецептором, активируемым пролифераторами пероксисом — γ (PPAR γ ).Было показано, что ирбесартан, телмисартан и, в меньшей степени, лозартан индуцируют активность PPAR γ , центрального регулятора метаболизма инсулина и глюкозы. ⁷⁹ VALUE Результаты недавнего исследования VALUE Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) показали, что контрольные значения АД лучше, чем те, о которых сообщалось в большинстве опубликованных крупномасштабных исследований. ^{80, 81} VALUE был разработан для сравнения сердечно-сосудистых исходов у 15 245 подходящих пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, получающих лечение валсартаном или амлодипином.Исследование показало, что с 6 месяцев до конца исследования в обеих группах наблюдалось снижение АД (валсартан 3,3 / 2,6 мм рт. Ст. И амлодипин 3,0 / 2,5 мм рт. Ст.). Целевое САД (<140 мм рт. Ст.) Было достигнуто у 58% пациентов в группе валсартана и у 64% пациентов в группе амлодипина. Не наблюдалось значительных различий между исследуемыми группами по первичной комбинированной конечной точке сердечной заболеваемости и смертности, а также по смертности от всех причин. Однако неравный контроль АД в группах валсартана и амлодипина затрудняет выводы о наблюдаемых различиях в некоторых исходах, связанных с конкретными причинами.